Conselleiro de Economía e Industria de la Xunta de Galicia (Edificio Advo. SanCaetano, s/n - bloque 5-4ª planta; Santiago de Compostela)

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1 ANEXO III (hoja 1 de 5) PROCEDIMIENTO CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO DOCUMENTO SUBVENCIONES A EMPRESAS GALLEGAS PARA LA ADQUISICIÓN DE EQUIPAMIENTO INDUSTRIAL.. IN530B SOLICITUD DATOS DEL SOLICITANTE RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA (APELLIDOS Y NOMBRE PARA EMPRESARIOS INDIVIDUALES) ACRÓNIMO DOMICILIO SOCIAL NIF DE LA ENTIDAD SOLICITANTE CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO FORMA JURÍDICA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE EMPRESARIO INDIVIDUAL ENTIDAD SIN PERSONALIDAD JURÍDICA ENTIDAD CON PERSONALIDAD JURÍDICA TELÉFONO 1 MÓVIL FAX CORREO ELECTRÓNICO WEB DE LA EMPRESA GRUPO O EPIGRAFE PRINCIPAL DEL I.A.E. Y SU DENOMINACIÓN ACTIVIDAD PRINCIPAL FECHA DE CONSTITUCIÓN PERSONAL INDEFINIDO PERSONAL EVENTUAL SECTOR REPRESENTACIÓN LEGAL APELLIDO 1 APELLIDO 2 NOMBRE DNI/NIE Para el caso de representación mancomunada, datos del 2º representante APELLIDO 1 APELLIDO 2 NOMBRE DNI/NIE DATOS DEL ÚLTIMO EJERCICIO ECONÓMICO (AÑO 2008) (EUROS) CAPITAL SOCIAL FONDOS PROPIOS ACTIVO TOTAL CASH-FLOW VOLUMEN DE NEGOCIO TÍTULO DEL PROYECTO DATOS DE LA INVERSIÓN Y CUANTÍA SOLICITADA PORCENTAJE SOLICITADO DE SUBVENCIÓN INVERSIÓN TOTAL QUE SE VA A REALIZAR (EUROS) SUBVENCIÓN TOTAL SOLICITADA (EUROS) Microempresas (máximo 45%) Pequeñas empresas (máximo 40%) Medianas empresas (máximo 35%) Empresa no pyme (máximo 30%) DIRECCIÓN DEL CENTRO PRODUCTIVO DE LA INVERSIÓN CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO DOCUMENTACIÓN QUE PRESENTA EL SOLICITANTE, IDENTIFICA EN PODER DE LA CONSELLERÍA DE ECONOMÍA E INDUSTRIA, OPTA PARA QUE EL ORGANO GESTOR ACCEDA A ELLA, O ANEXO EN FORMATO ELECTRÓNICO FORMULARIOS DE LA SOLICITUD COMPUESTOS POR ANEXO III (5 HOJAS) E ANEXO IV (2 HOJAS) (SEGÚN ARTÍCULO BASES REGULADORAS) DOCUMENTACIÓN JURÍDICO-ADMINISTRATIVA, EN EL CASO DE QUE EL SOLICITANTE SEA UN EMPRESARIO INDIVIDUAL, (SEGUNDO ARTÍCULO a) BASES REGULADORAS): DNI, NIF, NIE O DOCUMENTO QUE ACREDITE SU PERSONALIDAD (SEGUNDO ARTÍCULO a).1. BASES REGULADORAS) DOCUMENTACIÓN JURÍDICO-ADMINISTRATIVA, EN EL CASO DE QUE EL SOLICITANTE SEA UN UNA ENTIDAD SIN PERSONALIDAD JURÍDICA (COMUNIDAD DE BIENES, SOCIEDADES CIVILES,...) (SEGÚN ARTÍCULO b) BASES REGULADORAS): DOCUMENTO PRIVADO O PÚBLICO DE CONSTITUCIÓN (SEGÚN EL ARTÍCULO b).1 BASES REGULADORAS) NIF DE LA ENTIDAD SOLICITANTE (SEGÚN ARTÍCULO b).2 BASES REGULADORAS) DOCUMENTO ACREDITATIVO DE PODER SUFICIENTE (SEGÚN ARTÍCULO b).3 BASES REGULADORAS) DNI, NIF, NIE O DOCUMENTO QUE ACREDITE LA PERSONALIDAD DE LOS INTEGRANTES (SEGÚN ARTÍCULO b).4. BASES REGULADORAS) DOCUMENTACIÓN JURÍDICO-ADMINISTRATIVA, EN EL CASO DE QUE EL SOLICITANTE SEA UNA ENTIDAD CON PERSONALIDAD JURÍDICA (SEGUN ARTÍCULO c) BASES REGULADORAS): NIF DE LA ENTIDAD SOLICITANTE (SEGÚN ARTÍCULO c).1 BASES REGULADORAS) DOCUMENTO ACREDITATIVO DE PODER SUFICIENTE (SEGÚN ARTÍCULO c).2 BASES REGULADORAS) DNI, NIF, NIE O DOCUMENTO QUE ACREDITE LA PERSONALIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL (SEGÚN ARTÍCULO c).3. BASES REGULADORAS) COPIA ORDENADA DE LOS PRESUPUESTOS Y OFERTAS ELEGIDAS Y DETALLADAS DE LOS INVERSIONES (SEGÚN ARTÍCULO a) BASES REGULADORAS) EN SU CASO, COPIA DE LOS PRESUPUESTOS Y OFERTAS NO SELECCIONADAS (SEGÚN ARTÍCULO b) BASES REGULADORAS) EN SU CASO, MEMORIA ECONÓMICA JUSTIFICATIVA EN EL SUPUESTO DE ELECCIÓN DE LOS PROVEEDORES (SEGÚN ARTÍCULO c) BASES REGULADORAS) EN SU CASO, CERTIFICADO EXPEDIDO POR EL PROVEEDOR EN EL SUPUESTO DE NO EXISTIR EN EL MERCADO SUFICIENTE NÚMERO DE ENTIDADADES (SEGÚN ARTÍCULO c) BASES REGULADORAS) DE SER O CASO, FACTURAS E CORRESPONDENTES XUSTIFICANTES DE PAGAMENTO DOS GASTOS REALIZADOS CON ANTERIORIDADE A SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN (SEGUNDO ARTIGO c) BASES REGULADORAS). EN SU CASO, DOCUMENTO ACREDITATIVO DE LA CUANTIFICACIÓN DE GASTOS DE FORMALIZACIÓN (SEGÚN ARTÍCULO d) BASES REGULADORAS) CERTIFICACIÓN DE LA AGENCIA TRIBUTARIA EN LA QUE SE INDIQUE EL GRUPO O EPÍGRAFE DEL IMPUESTO DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS EN EL QUE FIGURA DADO DE ALTA EL SOLICITANTE, CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES SOCIALES Y TRIBUTARIAS Y DE NO TENER DEUDAS CON LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE GALICIA (SEGÚN ARTÍCULO DE LAS BASES REGULADORAS) EN SU CASO, CERTIFICADOS ACREDITATIVOS DE LA EXISTENCIA EN LA EMPRESA DE SISTEMAS DE GESTIÓN CORRESPONDIENTES A LOS REFERENCIALES RECOGIDOS EM LA TABLA DEL ARTÍCULO a ) DE LAS BASES REGULADORAS, ASÍ COMO LA EXISTENCIA DE MEMORIAS DE RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL (RSE.). En cumplimento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, se le informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud, serán incorporados a un fichero para o su tratamiento con la finalidad de gestión de este procedimiento. Se lo desea puede ejercer los derechos de acceso, rectificación cancelación y oposición previstos en la Ley, dirigiendo un escrito a la Secretaría Xeral da Consellería de Economía e Industría, Edif. Admvo. San Caetano, s/n, Santiago de Compostela (A Coruña), indicando en el sobre o en el asunto del escrito el texto Derechos LOPD procedimiento IN530B LEGSLACIÓN APLICABLE (A cubrir por la Administración) NÚMERO DE EXPEDIENTE Orden del xxx de 2009 por la que se establecen las bases reguladoras para la concesión, en régimen de conucurrencia competitiva, de subvenciones a empresas gallegas para la adquisición de equipamiento industrial, y se procede a su convocatoria (procedimiento administrativo IN530B) RECIBIDO FECHA DE ENTRADA / / FIRMA DEL SOLICITANTE O PERSONA(S) QUE LO REPRESENTE(N), Y SELLO DE LA ENTIDAD REVISADO Y CONFORME FECHA DE EFECTOS / / En, de de FECHA DE SAÍDA / / Conselleiro de Economía e Industria de la Xunta de Galicia (Edificio Advo. SanCaetano, s/n - bloque 5-4ª planta; Santiago de Compostela)

2 ANEXO III (hoja 2 de 5) MEMORIA DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL Y DE LAS ACTUACIONES A REALIZAR PERSONA DE CONTACTO PRIMEIRO APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE TELEFONO DE CONTACTO DESCRIBIR CUAL ES LA ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA CERTIFICADOS ACREDITATIVOS DE LA EXISTENCIA EN LA EMPRESA DE SISTEMAS DE GESTIÓN CORRESPONDIENTES A LOS REFERENCIALES RECOGIDOS EN LA TABLA DEL ARTÍCULO a) DE LAS BASES REGULADORAS, ASÍ COMO LA EXISTENCIA DE MEMORIAS DE RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL (RSE.). NÚMERO TOTAL DE CERTIFICADOS PRESENTADOS FINANCIACIÓN DEL PROYECTO IMPORTE % RECURSOS PROPIOS SUBVENCIÓN DE LA CONSELLERIA DE ECONOMÍA E INDUSTRIA OTRAS SUBVENCIONES CRÉDITOS Y/O PRÉSTAMOS OTROS FONDOS TOTAL

3 ANEXO III (hoja 3 de 5) OBJETIVOS PERSEGUIDOS POR LA EMPRESA CON ESTA ACTUACIÓN, NECESIDAD DE LA REALIZACIÓN DE LA MISMA Y BENEFICIOS/MEJORAS DERIVADAS DE LA ACTUACIÓN

4 TIPO DE EQUIPAMIENTO INDUSTRIAL 1 ANEXO III (hoja 4 de 5) DESCRIPCIÓN TÉCNICA DEL EQUIPAMIENTO QUE SE PRETENDE ADQUIRIR NÚMERO DE UNIDADES MARCA MODELO FUNCIÓN PRINCIPAL DEL EQUIPAMIENTO 1) Indicar qué tipo de equipamiento industrial es, por ejemplo: torno, fresadora, máquina de corte por láser, etc.

5 ANEXO III (hoja 5 de 5) RELACIÓN DE OFERTAS/PRESUPUESTOS SOLICITADOS Y ELIGIDOS Se identificarán los proveedores no elegidos cuando el importe de la inversión subvencionable a un sólo proveedor supere los euros (ya sea en un sólo equipo o en varios) y se indicará si presenta memoria económica justificativa de la elección de los proveedores y certificado del proveedor elegido según lo dispuesto en el artículo de las bases. En el caso de que, la inversión subvencionable a un solo proveedor supere los euros pero el gasto se realizase con anterioridad a la solicitud de subvención, la memoria xustificativa deberá acreditarse mediante las facturas con sus correspondentes pagos segun el articulo c) das bases. NOMBRE DE LOS PROVEEDORES, MEMORIA ECONÓMICA IMPORTES SIN IVA ( ) JUSTIFICATIVA DE LA ELECCIÓN DE LOS MISMOS Y CERTIFICADO DEL (número de unidades por importes unitarios) PROVEEDOR ELEGIDO TIPO DE EQUIPAMIENTO NÚMERO DE UNIDADES Proveedor elegido 2º proveedor (non elegido) 3º proveedor (no elegido) Memoria justificativa De la elección de proveedores y Certificado expedido por el proveedor Presenta Factura y justificante de Pago Importe del proveedor elegido Importe del 2º proveedor (no elegido) Importe del 3º proveedor (no elegido) INVERSIÓN TOTAL ( )

6 ANEXO IV (hoja 1 de 2) (modelo de declaración de la entidad) DECLARACIÓN EXPRESA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE D/Dª con DNI/NIE : D/Dª en nombre y representación de la entidad con DNI/NIE: con NIF: DECLARA EXPRESAMENTE: 1) QUE todos los datos que figuran en la solicitud, en sus anexos y demás documentación SON CIERTOS Y QUE DICHA EMPRESA, de acuerdo con los criterios establecidos en la Recomendación de la Comisión Europea de 6 de mayo de 2003 (DOCE de 20 de mayo de 2003), sobre la definición de microempresas, pequeñas y medianas empresas PERTENECE A LA CATEGORÍA DE (Señale con una x ): MICROEMPRESA PEQUEÑA EMPRESA MEDIANA EMPRESA EMPRESA NO PYME 2) QUE CONOCE Y ADMITE LAS CONDICIONES DE LA convocatoria (todos los artículos) y cumple con los requisitos establecidos en la misma y no está sujeta a ninguna de las exclusiones según el artículo 4 de las bases reguladoras. 3) QUE NON SE ENCUENTRA incurso en ninguna de las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario recogidas en el apartado 2 del artículo 10 de la Ley 9/2007, del 13 de junio, de subvenciones de Galicia. 4) QUE LOS PROVEEDORES NO ESTÁN VINCULADOS con la entidad solicitante o con sus órganos directivos o gestores, y que no concurren en ellos ninguna de las prohibiciones previstas en el apartado 7 del artículo 27 de la Ley 9/2007, ni en el artículo 43.2 del Decreto 11/2009, de 8 de enero, por el que se aprueba el reglamento de la anterior Ley. 5) QUE LA ENTIDAD QUE REPRESENTA ESTÁ DADA DE ALTA, en el impuesto de actividades económicas en el grupo o epígrafe del IAE siguiente, que se corresponde con alguno de los grupos o epígrafes del IAE relacionados el ANEXO II de la orden, siendo además la actividad principal la siguiente: ACTIVIDAD PRINCIPAL GRUPO DE EPIGRAFES DEL IAE Y SU DENOMINACIÓN 6) Que en lo que se refiere a los certificados que deben emitir a Agencia Estatal de la Administración Tributaria, la Tesorería General de la Seguridad Social y la Consellería de Facenda, respecto a la acreditación del alta en el IAE, datos identificativos de los NIF el cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social y de no tener deudas con la Comunidad Autónoma de Galicia: Conoce lo previsto en el articulo 20.3 de la Ley 9/2007, de 13 de junio, de subvenciones de Galicia, em lo referente a que la presentación de la solicitud comporta la autorización al órgano gestor para solicitar dichos certificados. (Ademas, em el caso de que la entidad solicitante carezca de personalidad jurídica, esta autorización se extenderá a todos sus integrantes) Que, no obstante lo anterior, NO AUTORIZA al órgano gestor para solicitarlos y presentará las certificaciones a las que se hace referencia en este apartado bajo su propia responsabilidad. 7) Que, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 6.2.b. y 9 de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos, conoce la facilidad que le da el órgano gestor a no presentar escrituras inscritas en el Registro Mercantil, en el caso exclusivamente de Sociedades Mercantiles con Administrador Único, Solidario o Mancomunado o también con el cargo de Consejero Delegado, por lo que: SI, hace uso de esta opción, declarando que la/s representacion/es de la entidad solicitante/s fue adquirida mediante escritura pública de nombramiento (o renovación) de inscrita con nº en el Registro Mercantil de, y se responsabiliza de la veracidad e vigencia de lo dicho. NO hace uso de esta opción o no le es aplicable, y presentará escrituras públicas, en su caso. En a de de (firma y sello de la empresa)

7 ANEXO IV (hoja 2 de 2) (modelo de declaración de la entidad) DECLARACIÓN EXPRESA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE. AYUDAS PÚBLICAS O PRIVADAS PARA ESTE PROYECTO D/Dª D/Dª En representación de la entidad con DNI/NIE: con DNI/NIE: con NIF: DECLARA EXPRESAMENTE: Que en relación a otras ayudas concedidas o solicitadas, declara lo siguiente : 1) Ayudas solicitadas y/o concedidas no sujetas al régimen de mínimis. No se solicitó ni se concedió ninguna otra ayuda para este mismo proyecto y conceptos para los que solicita esta subvención. Si se solicitó y/o tiene concedidas ayudas para este mismo proyecto y conceptos para los que solicita esta subvención, que se relacionan a continuación: Tipo de ayuda Estado Importe ( ) Disposición Reguladora Fecha de publicación en el DOG de la disposición reguladora Fecha de la solicitud o de resolución de concesión Entidad concedente 2) Ayudas solicitadas y/o concedidas sujetas al régimen de mínimis en los años No se solicitó ni se concedió ninguna otra ayuda sujeta al régimen de mínimis. Si se solicitó y/o tiene concedidas ayudas sujetas al régimen de mínimis, que se relacionan a continuación: Tipo de ayuda Estado Importe ( ) Disposición Reguladora Fecha de publicación en el DOG de la disposición reguladora Fecha de la solicitud o de resolución de concesión Entidad concedente Además, se compromete a comunicar todas las ayudas de mínimis, u otras ayudas que solicite u obtenga para la misma actuación de las administraciones públicas o de otros entes públicos o privados, nacionales o internacionales, a partir de la fecha de esta declaración, según el artículo 11 de la Ley 9/2007, de 13 de junio de subvenciones de Galicia. En a de de (firma y sello de la empresa)

8 Anexo V (Modelo de renuncia) D/Dª, co DNI nº D/Dª, co DNI nº actuando en representación de la entidad, que tiene su domicilio en MANIFIESTA: Que el día (se incluirá el texto se publicó en el Diario Oficial de Galicia en el caso de que las concesiones se vayan a publicar en ese diario o recibió la notificación en el caso de que las notificaciones se vayan a hacer individualmente) la concesión de la subvención que le fue otorgada al amparo de la orden del xxx de xxx de 2009 por la que se establecen las bases reguladoras para la concesión, en régimen de concurrencia competitiva, de subvenciones a empresas gallegas para la adquisición de equipamiento industrial, con código de procedimiento IN530B, para el proyecto, por una cuantía de euros. DECLARA: Que renuncia a la subvención concedida, con los efectos que establece la Ley 30/1992, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.... a...de... de... Fdo.:... (firma y sello de la empresa)