Implantación de una vía clínica para la resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata.

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1 IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA PARA LA RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 131 urología general 4 Arch. Esp. Urol., 55, 2 ( ), 2002 Implantación de una vía clínica para la resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata. JOSÉ MARÍA SÁNCHEZ MERINO, LUIS PARRA MUNTANER, SERGIO CARLOS GÓMEZ CISNEROS, MANUEL MONSALVE RODRÍGUEZ, MAR JIMÉNEZ RODRÍGUEZ 1 Y JESÚS GARCÍA ALONSO. Servicio de Urología y Servicio de Medicina Preventiva 1. Hospital del Bierzo. Ponferrada. León. España. Resumen.- OBJETIVO: Las vías clínicas constituyen una poderosa herramienta para disminuir la variabilidad que se produce en la práctica clínica. Se presentan los resultados obtenidos tras la implantación de una vía clínica para la resección transuretral por HBP. MÉTODOS: Se ha realizado un estudio prospectivo de una cohorte de 80 pacientes sometidos consecutivamente a resección transuretral por HBP tras la implantación de una vía clínica (cinco días de estancia), comparando los resultados con otra cohorte histórica de 80 pacientes tratados de forma consecutiva antes de la implantación de la vía. Fueron criterios de exclusión la diabetes mellitus, la anticoagulación con dicumarínicos y otras patologías que modificaron la estancia preoperatoria establecida en la vía clínica. Para la valoración del grado de satisfacción se proporcionó a los pacientes incluidos en la vía una encuesta autocumplimentada. RESULTADOS: Cumplieron los criterios de inclusión en la vía clínica 73 pacientes. Fueron válidos para el Correspondencia José María Sánchez Merino C/ Francisco González, Ponferrada. León. España. Trabajo recibido el 8 de octubre de análisis comparativo 67 de los 80 enfermos intervenidos antes del inicio de la vía. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a edad, volumen prostático por tacto rectal y ecografía, tratamiento previo por prostatismo, riesgo anestésico y peso en gramos de resección. Con el inicio de la vía, la estancia media disminuyó de 6 (DE 1,7; amplitud 4 a 15) a 4,9 (DE 1,4; amplitud 3 a 13) días (p< 0,0001) y la duración de la cateterización uretral de 4,5 (DE 1,4; amplitud 3 a 13) a 3,8 (DE 1,3; amplitud 2 a 11) días (p< 0,01). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas antes y después de la implantación de la vía en cuanto al grado de cumplimiento de las pautas preestablecidas de profilaxis antimicrobiana durante el ingreso y tras el alta, así como de profilaxis tromboembólica. Aunque el riesgo relativo de complicaciones tras el alta fue menor tras la implantación de la vía clínica (RR = 0,66), no presentó significación estadística (IC: 0,41-1,05). La encuesta de satisfacción fue entregada de forma anónima por 63 de los 73 pacientes incluidos en la vía. Para el 89% el tiempo de hospitalización fue el adecuado, con coincidencia entre lo planificado y lo realizado según el 82,5%. CONCLUSIONES: La implantación de una vía clínica para la resección transuretral por HBP ha permitido disminuir los costes por reducción de la estancia hospitalaria y de los efectos adversos. Asimismo, ha mejorado la calidad de los cuidados médicos al reducir la variabilidad de los mismos. Palabras clave: Vía clínica. Resección transuretral. Próstata.

2 132 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, L. PARRA MUNTANER, S.C. GÓMEZ CISNEROS Y COLS. Summary.- OBJECTIVE: Clinical pathways constitute a powerful tool for reducing the variability that occurs in clinical practice. The results obtained with the use of a clinical pathway for patients undergoing transurethral resection for benign hyperplasia of the prostate (BPH) are presented. METHODS: A prospective study was carried out on a cohort of 80 consecutive patients that had undergone transurethral resection for BPH after the application of a clinical pathway (5 days hospitalization) and compared with the results of a historical cohort of 80 consecutive patients that had been treated before the application of the clinical pathway. The exclusion criteria were diabetes mellitus, anticoagulation therapy with dicoumarin and other pathologies that changed the length of the preoperative stay established in the clinical pathway. For the evaluation of the degree of satisfaction, patients were asked to fill out a questionnaire included in the pathway documents. RESULTS: 73 patients met the inclusion criteria of the clinical pathway. 67 of the 80 patients that underwent surgery before the application of the clinical pathway were valid for comparative analysis. No statistically significant differences were found between both groups for age, prostate volume measured by DRE and US, previous treatment for prostatism, anesthetic risk and weight of the resected specimen. With the application of the pathway, the mean duration of hospital stay was reduced from 6 (SD 1.7; range 4 15) to 4.9 (SD 1.4; range 3 13) days (p<0.0001) and the duration of urethral catheterization from 4.5 (SD 1.4; range 3 13) to 3.8 (SD 1.3; range 2 11) days (p < 0.01). Statistically significant differences were found before and after the application of the clinical pathway for degree of compliance of the preestablished antimicrobial prophylaxis guidelines during hospitalisation and after discharge, and thromboembolic prophylaxis. The relative risk of complications after discharge was less after the application of the clinical pathway (RR = 0.66), although it was not statistically significant (CI: ). 63 of the 73 patients included in the clinical pathway submitted the questionnaire without identifying themselves. Duration of hospitalization was considered adequate by 89%, and coincided with the programmed and actual duration according to 82.5%. CONCLUSIONS: The application of a clinical pathway for patients undergoing transurethral resection for BPH has reduced costs by reducing the length of hospital stay and adverse effects. Furthermore, reducing the variability of medical care has improved its quality. Keywords: Clinical pathway. Transurethral resection. Prostate. INTRODUCCIÓN En la práctica clínica diaria existe variabilidad, frecuentemente injustificada, tanto en la utilización de los recursos sanitarios, como en los resultados obtenidos (1, 2). Las vías clínicas representan una posible solución para ese tipo de variabilidad que se produce en las actuaciones médicas al establecer para todos los pacientes con una patología determinada una secuencia de actuaciones basadas en las mejores evidencias posibles. El objetivo final es la reducción de los costes y de la frecuencia de efectos adversos derivados de la hospitalización e instrumentación por un determinado proceso, pero sin olvidar la satisfacción del paciente (1, 3, 4). Las vías clínicas suponen un enfoque multidisciplinar de la organización de un determinado proceso asistencial hospitalario con el acuerdo de todas las partes implicadas. No son protocolos, puesto que éstos se refieren estrictamente a una praxis clínica o médica, ni tampoco pueden confundirse con documentos que establecen recomendaciones puntuales sobre patologías específicas. Son "vías o trayectorias" porque abarcan desde que el paciente es ingresado por un determinado proceso hasta que es dado de alta. Habitualmente se aplican a enfermos con patologías que presentan un curso clínico predecible, especialmente procedimientos médicos de gran volumen, pero también que supongan alto riesgo o alto coste, o que requieran la cooperación de múltiples profesionales (1). La utilización de las vías clínicas en procedimientos urológicos como la resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata permite estandarizar las actuaciones de los distintos profesionales implicados al establecer unas pautas pre y postoperatorias determinadas para todos los pacientes. De esta manera se asegura una asistencia de alta calidad, acompañada de optimización de los recursos (5, 6). Por otra parte, la existencia de un plan de actuaciones planificado cronológicamente permite informar al paciente de lo que puede esperar día a día, conociendo desde el inicio el momento del alta, evitando así una situación de ansiedad e incertidumbre ante el desarrollo de la atención (1, 4). Uno de los aspectos que conlleva más variabilidad y que más influencia va a tener en la estancia hospitalaria es el momento de la retirada de la sonda vesical. Teniendo en cuenta que diversos autores han comuni-

3 IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA PARA LA RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 133 cado excelentes resultados sin un aumento de las complicaciones con la retirada precoz de la sonda vesical tras la resección transuretral de próstata (2,7-12), se planteó en la vía clínica una reducción de la estancia hospitalaria basada en la disminución del tiempo de permanencia de la misma en el postoperatorio inmediato. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados en cuanto a optimización de recursos, mejora de la calidad de la asistencia y satisfacción del enfermo con la implantación de una vía clínica para la resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata en el Servicio de Urología del Hospital del Bierzo. MATERIAL Y MÉTODOS El equipo que diseñó la vía clínica para la resección transuretral de la hiperplasia benigna de próstata se constituyó en octubre de 2000 y estaba compuesto por los siguientes miembros: un urólogo y la enfermera jefe del Servicio de Urología, la coordinadora de la Unidad de Calidad Asistencial y la representante de Enfermería de esa unidad. La elaboración de la vía clínica consistió en la evaluación de las ya implantadas en otros centros (4, 5), valoración del proceso a la que iba a ser aplicada, creación de la documentación de la vía clínica para resección transuretral de próstata, educación de médicos y enfermeras del Servicio y reuniones bimensuales. La vía clínica diseñada consta de cinco documentos: hoja matriz, hoja de verificación, hoja de variaciones de la vía, hojas de información para el paciente y la encuesta de satisfacción (1, 4). La hoja matriz es el documento base en el que se encuentran indicadas todas las actuaciones programadas en la vía, especificando el momento en que se deben realizar. En las hojas de verificación y variaciones de la vía, el personal tanto médico como de enfermería deben indicar el cumplimiento de las actuaciones planificadas, así como las variaciones o desviaciones de la vía ocurridas y sus causas. La hoja de información para el paciente resume, de forma simplificada, como se desarrolla la estancia hospitalaria ideal. Se entrega al enfermo en el momento del ingreso y consta de información tanto iconográfica como escrita. Por último, el día anterior al alta se le entrega al paciente la encuesta de satisfacción, diseñada para ser autocumplimentada de forma anónima. Consta de dos tipos de preguntas: una serie de preguntas dicotómicas y otras para valoración en una escala de 1 a 10. Todas las preguntas comparan lo que el paciente ha percibido con sus expectativas. La estancia hospitalaria ideal propuesta en la vía clínica es de cinco días, contados como presencia del enfermo a la hora censal (0:00), lo que equivale a noches de ocupación de cama. Todos los estudios preoperatorios se llevaron a cabo de forma ambulatoria, así como la valoración preanestésica. Las pruebas preoperatorias incluyeron análisis de sangre (hemograma y bioquímica) y orina (sedimento, urocultivo), electrocardiograma, radiografía de tórax, antígeno prostático específico, cuestionario I-PSS, ecografía reno-vésico-prostática y radiografía simple de abdomen. En casos seleccionados se completó con uretrocistoscopia, urografía o uretrografía (13). Los resultados fueron revisados de forma sistemática la mañana del ingreso por el urólogo que se encontraba en Consultas Externas de Urología ese día. La enfermera encargada del paciente y la supervisora de la planta de hospitalización recogían la actividad habitual del paciente y la medicación domiciliaria, así como las alergias y otras incidencias. Cuando se produjo alguna desviación entre el tratamiento esperado y el plan de tratamiento, la enfermera o el urólogo responsable de la vía identificaba la variación y la registraba en la hoja de variaciones. Después del alta el urólogo encargado de la vía completaba la documentación de la misma. Se mantuvieron reuniones bimensuales para revisar las variaciones de la vía y resolver los problemas. Finalmente, los miembros del equipo expusieron los resultados al resto de componentes del Servicio una vez transcurridos seis meses desde el inicio de la vía. Los pacientes intervenidos por vía transuretral por hiperplasia benigna de próstata en el Servicio de Urología del Hospital del Bierzo siguieron, a partir del uno de noviembre de 2000 la vía clínica diseñada. Para la valoración de la misma se ha realizado un estudio prospectivo de una cohorte de ochenta pacientes sometidos consecutivamente a resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata tras la implantación de la vía clínica, comparando los resultados con otra cohorte histórica de ochenta pacientes tratados de forma consecutiva inmediatamente antes de su implantación. Se excluyeron inicialmente de la vía los pacientes

4 134 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, L. PARRA MUNTANER, S.C. GÓMEZ CISNEROS Y COLS. diabéticos a tratamiento con hipoglucemiantes orales o insulina por precisar, según el protocolo hospitalario, ingreso para pauta de sueros intravenosos e insulina 48 horas antes de la intervención quirúrgica (14). Tampoco se incluyeron en la vía aquéllos pacientes anticoagulados previamente con dicumarínicos, por precisar un ajuste del tratamiento que modifica la estancia preoperatoria contemplada en la vía clínica (15), así como en los pacientes que por padecer algún tipo de enfermedad concomitante se alteró la estancia preoperatoria. En el análisis comparativo con los pacientes sometidos a resección transuretral de próstata antes de la implantación de la vía también fueron excluidos aquéllos con esas mismas características. Todas los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia raquídea, con un resector con doble vaina 26 Ch de irrigación-succión continua. Tras la cirugía se dejó un catéter de tres vías Ch para lavado vesical continuo. Tras el alta se recomendó mantener la profilaxis oral de antibióticos durante 3-7 días (16). Las variables analizadas son la edad, volumen prostático por tacto rectal y ecografía abdominal, tratamientos previos por prostatismo (α-bloqueantes, finasteride, sonda vesical o combinación de los anteriores), riesgo anestésico, peso en gramos de resección, estancia hospitalaria, día de inicio de la tolerancia oral, día de retirada del suero lavador, número de días de permanencia de la sonda vesical, grado de cumplimiento de las pautas preestablecidas de profilaxis tromboembólica (17) y antimicrobiana (16), así como las complicaciones postoperatorias y reingresos, con un seguimiento de un mes. Se ha dividido el tacto rectal, en relación con el tamaño, en cuatro categorías (18). Para calcular el volumen prostático por ecografía suprapúbica se utilizó la fórmula del elipsoide (19). Para la clasificación del riesgo anestésico se siguió la clasificación del estado físico de la American Society of Anaesthesia (ASA) (20, 21). Para la evaluación de la vía clínica se ha considerado el grado de cumplimiento de la duración de la estancia y de los protocolos hospitalarios preestablecidos de profilaxis tromboembólica y antimicrobiana (estándar > 80%), así como la influencia sobre la aparición de los efectos adversos, además de la valoración de las variaciones. El grado de satisfacción del paciente se midió de acuerdo con los resultados de una encuesta autocumplimentada y anónima, considerando óptimo un 80% de respuestas favorables a las preguntas planteadas. Se pretende conseguir que al menos el 80% de los pacientes incluidos en la vía clínica respondan al cuestionario. Para el análisis estadístico las variables categóricas se presentan en valores absolutos y relativos (porcentajes). Las variables cuantitativas se presentan como media, desviación estándar (DE) y amplitud. Las variables cuantitativas fueron analizadas como tales o categorizadas en diferentes grupos, con el fin de obtener la información más clara posible. Para el análisis bivariante, la comparación entre variables categóricas se realizó mediante la prueba de ji-cuadrado y la comparación de variables cuantitativas mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes, con la prueba de Levene para analizar la homogeneidad de varianzas (22). Se consideró que una diferencia era estadísticamente significativa cuando la probabilidad de error alfa era inferior al 5% (p< 0,05) en el análisis bivariante. En el análisis del riesgo relativo (RR) se utilizó el intervalo de confianza (IC) al 95%. La creación de la base de datos y el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 10.0 para Windows. RESULTADOS Entre el 1 de noviembre de 2000 y el 8 de mayo de 2001 fueron intervenidos consecutivamente por hiperplasia benigna de próstata ochenta pacientes por vía transuretral. Durante ese mismo periodo se realizaron 292 intervenciones quirúrgicas en el Servicio de Urología del Hospital del Bierzo, suponiendo la resección transuretral el 27% del total de la cirugía urológica en ese intervalo de tiempo. Si se excluyen las 16 intervenciones quirúrgicas realizadas de forma urgente, la resección transuretral ha supuesto el 29% de la cirugía programada. Asimismo, se ha utilizado la vía transuretral en el 80% de los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, realizando adenomectomía retropúbica en el 20% restante durante ese mismo periodo. El grupo de comparación lo constituyen 80 pacientes intervenidos consecutivamente de hiperplasia benigna de próstata por vía transuretral entre el 15 de marzo y el 31 de octubre de 2000, suponiendo el 25% del total de la cirugía urológica, el 28% de la cirugía programada y el 81% de las intervenciones por hiperplasia

5 IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA PARA LA RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 135 benigna de próstata durante ese mismo periodo. Cumplieron los criterios de inclusión en la vía clínica 73 enfermos (91,3%). Fueron excluidos siete pacientes: dos casos por anticoagulación con dicumarínicos, tres por diabetes tipo II que precisó preparación con insulina preoperatoriamente y otros dos pacientes, uno con cardiopatía isquémica y otro con enfermedad neurológica, que precisaron valoración preoperatoria con ingreso dos días antes de la intervención quirúrgica. Del grupo previo a la implantación de la vía clínica fueron excluidos trece pacientes: cuatro casos por anticoagulación con dicumarínicos, cinco casos por diabetes a tratamiento con insulina o antidiabéticos orales y cuatro casos por cardiopatía que precisaron ingreso varios días antes de la intervención quirúrgica. Las características de los pacientes (edad, tacto rectal, volumen prostático en centímetros cúbicos por ecografía abdominal, tratamiento previo por prostatismo y riesgo anestésico por ASA) se muestran en la Tabla I. Las características relacionadas con la intervención quirúrgica y el postoperatorio (peso de la pieza de resección, estancia hospitalaria, retirada del suero lavador y días de permanencia de la sonda vesical, inicio de la tolerancia oral y grado de cumplimiento de profilaxis tromboembólica y antimicrobiana) aparecen en la Tabla II. En la Tabla III se muestran las complicaciones tras el alta, con un seguimiento de un TABLA I CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES Vía clínica (N=73) Pre-vía clínica (N=67) p Edad (años) 69,6 (DE 7,1) 68,6 (DE 7,8) 0,4 (Amplitud 55 a 87) (Amplitud 40 a 84) Tacto rectal ( N / %) Grado I 33 / 45,2% 30 / 44,8% Grado II 33 / 45,2% 34 / 50,7% 0,4 Grado III 4 / 5,5% 1 / 1,5% No realizado 3 / 4,1% 2 / 3% Volumen por ecografía (cc) 59,3 (DE 28,7) 55,8 (DE 21,2) 0,5 abdominal (Amplitud 9 a 145) (Amplitud 16 a 144) Tratamiento previo prostatismo (N / %) Ninguno 11 / 15,1% 3 / 4,5% α-bloqueante 42 / 57,5% 44 / 65,7% 0,2 Finasteride 0 / 0% 1 / 1,5% α-bloqueante y finasteride 5 / 6,8% 7 / 10,4% Sonda vesical (retención urinaria) 15 / 20,5% 12 / 17,9% ASA (N / %) I 7 / 9,6% 10 / 14,9% II 47 / 64,4% 44 / 65,7% 0,6 III 17 / 23,3% 13 / 19,4% No clasificado 2 / 2,7% 0 / 0% DE: desviación estándar.

6 136 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, L. PARRA MUNTANER, S.C. GÓMEZ CISNEROS Y COLS. TABLA II CARACTERÍSTICAS DE LA RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA Vía clínica (N=73) Pre-vía clínica (N=67) p Peso de resección (gramos) 22,1 (DE 11,6) 21,2 (DE 12,6) 0,8 (Amplitud 2 a 47) (Amplitud 2 a 39) Estancia total (días) 4,9 (DE 1,4) 6 (DE 1,7) 0,0001 (Amplitud 3 a 13) (Amplitud 4 a 15) Retirada suero lavador (N / %) Día 1 postoperatorio 66 / 90,4% 50 / 74,6% Día 2 postoperatorio 4 / 5,5% 13 / 19,4% 0,07 Día 3 postoperatorio 2 / 2,7% 3 / 4,5% Día 5 postoperatorio 1 / 1,4% 1 / 1,5% Sonda vesical (días) 3,8 (DE 1,3) 4,5 (DE 1,4) 0,01 (Amplitud 2 a 11) (Amplitud 3 a 13) Inicio de tolerancia oral (N / %) Día 0 postoperatorio 65 / 89% 50 / 74,6% 0,05 Día 1 postoperatorio 8 / 11% 17 / 25,4% Profilaxis tromboembólica (N / %) 66 / 90,4% 37 / 55,2% 0,0001 Antimicrobiano al alta (N / %) 65 / 89% 47 / 70,1% 0,01 Profilaxis antimicrobiana (N / %) Ajustada a protocolo 68 / 93,2% 31 / 46,3% 0,0001 No ajustada a protocolo 5 / 6,8% 36 / 53,7% DE: desviación estándar. mes. La Tabla IV muestra las características de los casos excluidos tanto de la vía clínica como del análisis del grupo comparativo. En el análisis bivariante se observa que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos antes y después del inicio de la vía clínica en cuanto a edad, volumen prostático por tacto rectal y ecografía, tratamiento previo por prostatismo, riesgo anestésico por ASA, peso en gramos de resección y retirada de suero lavador (Tablas I y II). Con la implantación de la vía clínica la estancia media disminuyó de 6 (DE 1,7; amplitud 4 a 15) a 4,9 (DE 1,4; amplitud 3 a 13) días (p< 0,0001) y la duración de la cateterización uretral de 4,5 (DE 1,4; amplitud 3 a 13) a 3,8 (DE 1,3; amplitud 2 a 11) días (p< 0,01). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al inicio de la tolerancia oral (p< 0,05), el grado de cumplimiento de la profilaxis antimicrobiana durante el ingreso (p< 0,0001) y tras el alta (p< 0,01), así como de la profilaxis tromboembólica (p< 0,0001). Aunque el riesgo relativo de complicaciones postoperatorias fue menor tras la implantación de la vía clínica (RR = 0,66), no presentó significación estadística (IC: 0,41-1,05). Se

7 IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA PARA LA RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 137 TABLA III COMPLICACIONES TRAS EL ALTA HOSPITALARIA Vía clínica (N= 73) Pre vía clínica (N= 67) N % N % Hematuria autolimitada 5 6,8 4 6 Retención urinaria 1 1,4 3 4,4 Estenosis de meato uretral externo 2 2, ,4 Estenosis de uretra 2 2,7 2 3 Hematuria y estenosis de meato 1 1,4 Atención médica por disuria Hematuria e infección urinaria 1 1,4 Orquiepididimitis 1 1,5 Orquiepididimitis y estenosis meatal 1 1,5 Infección urinaria (urocultivo +) 2 3 Total* 20 27, ,8 * RR = 0,66 (IC: 0,41-1,05) produjeron dos reingresos en cada grupo, todos relacionados con hematuria macroscópica con coágulos. Se produjeron variaciones que prolongaron la estancia en once casos, cinco sin causa justificada (Tabla V). El grado de cumplimiento en cuanto a la estancia hospitalaria es del 85% de los enfermos que entraron en la vía clínica. De los ochenta pacientes intervenidos desde el inicio de la vía clínica, se adaptaron a la misma sin variaciones que prolongaron la estancia el 77,5% de los mismos. La encuesta de satisfacción fue cumplimentada por 63 enfermos, lo que supone una tasa de respuesta del 86%. Se desconoce si las características de los respondedores son diferentes a las de los no respondedores al ser una encuesta anónima. La Tabla VI muestra las expectativas del paciente con respecto a algunas cuestiones relacionadas con la vía clínica y la Tabla VII lo que el enfermo ha percibido con respecto a esas mismas cuestiones. La Tabla VIII hace referencia a otros aspectos relacionados con el ingreso hospitalario. DISCUSIÓN Una vía clínica es el documento, resultado del consenso entre el personal facultativo, de enfermería y no sanitario, que establece todas las prácticas clínicas y asistenciales que implica un determinado proceso hospitalario. El objetivo de una vía clínica es estandarizar la actividad de modo que se consiga agilizar la asistencia y optimizar el coste económico. La actividad se agiliza porque todo el personal conoce cuándo y cómo ha de actuar, sin dar lugar a improvisaciones o desconocimiento de la praxis. El coste económico se reduce al disminuir la estancia hospitalaria y los efectos adversos derivados de la actuación médica (1). De esta manera, la vía clínica responde a la necesidad de crear estrategias para aprovechar con eficiencia los recursos y aumentar la calidad de la asistencia, como se ha solicitado en diversos foros nacionales e internacionales (23). El concepto de vía o trayectoria nace porque pueden

8 138 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, L. PARRA MUNTANER, S.C. GÓMEZ CISNEROS Y COLS. estandarizarse procesos y, en definitiva, formas de trabajar que, si bien están ya aceptados, no se traducen en un documento consensuado, quizás porque se sobreentiende que todos los profesionales conocen el método del servicio. Sin embargo, la realidad muestra que el funcionamiento es mejor y el aprendizaje y la incorporación a los servicios son más rápidos si se conocen previamente los pormenores y detalles de todo el trabajo asistencial y clínico (24). El correcto desarrollo de las vías clínicas exige un estrecho seguimiento y monitorización de las mismas, con el fin de detectar aquellos aspectos del proceso TABLA IV CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES EXCLUIDOS Excluidos de la vía clínica (N=7) Excluidos pre-vía clínica (N=13) Edad (años) 74,1 (DE 5,4) (Amplitud 69 a 82) 70,9 (DE 9,6) (Amplitud 49 a 85) Volumen por ecografía abdominal (cc) 69,7 (DE 50,9) (Amplitud 19 a 134) 59,4 (DE 40,8) (Amplitud 27 a 152) ASA (N / %) II 4 / 57,1% 4 / 30,8% III 3 / 42,9% 9 / 69,2% Peso de resección (gramos) 33,7 (DE 10,4) (Amplitud 22 a 42) 31,9 (DE 26,6) (Amplitud 16 a 89) Estancia prequirúrgica (días) 2,43 (DE 0,8) (Amplitud 2 a 4) 2,46 (DE 0,7) (Amplitud 2 a 4) Estancia postquirúrgica (días) 3,71 (DE 2,5) (Amplitud 1 a 9) 6,23 (DE 4,2) (Amplitud 2 a 16) Estancia total (días) 7,3 (DE 3,2) (Amplitud 4 a 14) 9,69 (DE 4,5) (Amplitud 5 a 19) Retirada suero lavador (N / %) Día 1 postoperatorio 5 / 71,4% 4 / 30,7% Día 2 postoperatorio 1 / 14,3% 5 / 38,5% Día 3 postoperatorio 0 / 0% 2 / 15,4% Día 8 postoperatorio 0 / 0% 1 / 7,7% Día 7 postoperatorio 1 / 14,3% 0 / 0% Día 9 postoperatorio 0 / 0% 1 / 7,7% Sonda vesical (días) 4,3 (DE 2) (Amplitud 2 a 8) 5,23 (DE 2,45) (Amplitud 3 a 11) Inicio de tolerancia oral (N / %) Día 0 postoperatorio 7 / 100% 11 / 84,6% Día 1 postoperatorio 0 / 0% 2 / 15,4% Antimicrobiano al alta (N / %) 5 / 71,4% 6 / 46,2% Profilaxis antimicrobiana (N / %) Ajustada a protocolo 7 / 100% 9 / 69,2% No ajustada a protocolo 0 / 0 % 4 / 30,8% DE: desviación estándar.

9 IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA PARA LA RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 139 TABLA V VARIACIONES QUE PROLONGARON LA ESTANCIA N % Causa Un día más con sonda vesical 3 4,1 No justificada Un día más sin sonda vesical 2 2,7 No justificada Once días más con sonda vesical 1 1,4 Hematuria Cuatro días más con sonda vesical 2 2,7 Hematuria Un día más con sonda vesical 1 1,4 Hematuria Dos días más sin sonda vesical 1 1,4 Hematuria Un día más con sonda vesical 1 1,4 Dislaceración del cuello vesical susceptibles de mejora, tanto desde el punto de vista tanto clínico como de gestión, para posteriormente introducir las modificaciones que mejoren y faciliten su implantación. Los inconvenientes y/o dificultades esperables son la falta de cultura de trabajo en equipo, dificultad en el desarrollo de la vía clínica por falta de experiencia o por la innovación que conlleva, o bien por resistencia al cambio de los profesionales, no acostumbrados a evaluación continua, por lo que se requiere un período de adaptación. Otras causas de fracaso son la dificultad de indicación de un determinado enfermo a adscribirle a la vía clínica y dificultad en la elección adecuada del coordinador de la vía clínica para la implantación y desarrollo de la misma (1). Las vías clínicas funcionan de forma óptima en aquellos procesos con un alto volumen de casos, cuyos cuidados son relativamente predecibles. En nuestra vía se ha integrado un procedimiento que supone casi el 30% de la cirugía programada del Servicio. En Estados Unidos la resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata llega a suponer hasta el 38% de la actividad quirúrgica de los urólogos, aunque ha disminuido en un 52% desde 1987 a 1995, dado el mayor uso de terapia médica de forma inicial (25, 26), como también ocurre en Europa (27, 28). De cualquier manera, la resección transuretral de próstata sigue siendo el estándar de referencia en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (29). La edad media de nuestra serie antes y después de la implantación de la vía es similar a otras series (9, 10, 30, 31), así como con respecto al peso del tejido resecado (9, 10, 31). Una vez elegido el proceso al que se iba a aplicar la vía clínica, se nombró el equipo formado por médicos y enfermeras de los servicios clínicos implicados en la atención del enfermo, junto con el coordinador de Calidad Asistencial. De cualquier manera, fue necesario nombrar un responsable para el óptimo funcionamiento de la vía clínica, dado que era preciso conseguir la cooperación y coordinación entre distintos servicios e individuos. Los objetivos buscados con la implantación de la vía fueron estandarizar la duración de la estancia hospitalaria, la cateterización uretral, el inicio de la tolerancia oral y la retirada del suero lavador para evitar la variabilidad no justificada de las mismas de unos pacientes a otros, obtener un mayor grado de cumplimiento de las pautas preestablecidas de profilaxis tromboembólica y antimicrobiana, y mejorar la satisfacción del paciente al informarle del plan de cuidados al que iba a ser sometido. Durante el diseño de la vía clínica se consideraron las tres circunstancias que van a influir en la estancia hospitalaria por resección transuretral de hiperplasia benigna de próstata: el ingreso preoperatorio, la propia resección transuretral y la retirada del catéter uretral de Foley. En la vía diseñada por nuestro Servicio se contempla que el paciente ingrese el día anterior a la intervención quirúrgica, dado que la dispersión geográfica y la dificultad de acceso en muchos casos podría provocar la anulación de una parte de las

10 140 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, L. PARRA MUNTANER, S.C. GÓMEZ CISNEROS Y COLS. TABLA VI ENCUESTA DE SATISFACCIÓN (I). EXPECTATIVAS DEL PACIENTE 8-10* 5-7* 1-4* NS / NC** N % N % N % N % Qué valor le da al tiempo necesario para su asistencia sanitaria? ,3 2 3,2 6 9,5 Qué valor le da a la coincidencia entre lo planificado y lo realizado? 54 85,7 4 6, ,9 Qué valor le da a la atención correcta en un Servicio Hospitalario? 60 95,2 2 3, ,6 Qué valor le da a conocer el nombre del médico? 56 88,9 4 6,3 1 1,6 2 3,2 Qué valor le da a conocer el nombre de la enfermera? 40 63, ,8 4 6,3 4 6,3 * Escala de 1 a 10. ** NS / NC: No sabe / no contesta TABLA VII ENCUESTA DE SATISFACCIÓN (II). OBSERVACIONES DEL PACIENTE SI NO NS/NC* N % N % N % Tiempo adecuado de hospitalización? 56 88,9 2 3,2 5 7,9 Coincidencia entre lo planificado y realizado? 52 82,5 3 4,8 8 12,7 Recomendaría este Servicio? 59 93, ,3 Conoce el nombre del médico (s) que le atienden? 52 82,5 9 14,3 2 3,2 Conoce el nombre de la enfermera (s) que le cuidan? 24 38, ,6 4 6,3 * NS / NC: No sabe / no contesta

11 IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA PARA LA RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 141 TABLA VIII ENCUESTA DE SATISFACCIÓN (III). OTROS ASPECTOS 8-10* 5-7* 1-4 ** NS / NC** N % N % N % N % Qué valor le da a la limpieza? 48 76, ,9 1 1,6 4 6,3 Qué le pareció la limpieza? 47 74, ,4 3 4,8 2 3,2 Qué valor le da a la comida? 53 84,1 7 11,1 1 1,6 2 3,2 Qué le pareció la comida? 49 77,8 9 14,3 2 3,2 3 4,7 Qué valor le da al confort de la habitación? 52 82,5 8 12, ,8 Qué le pareció la habitación? 55 87,3 5 7, ,8 Qué valor le da al tiempo de visitas? 54 85,7 5 7,9 2 3,2 2 3,2 Es suficiente el tiempo de visitas? 45 71, ,1 1 1,6 5 7,9 Qué valor le da al alivio del dolor? 47 74,6 6 9,5 5 7,9 5 7,9 Qué grado de dolor ha tenido? 18 28, , ,5 8 12,7 Qué valor le da a estar informado sobre su enfermedad? 56 88,9 3 4, ,9 Cómo le informaron sobre su enfermedad? 55 87,3 2 3,2 1 1,6 5 6,3 Qué valor le da al trato recibido por la enfermería? 53 84,1 6 9, ,3 Trato recibido por la enfermería 53 84,1 6 9,5 1 1,6 3 4,8 * Escala de 1 a 10. ** NS / NC: No sabe / no contesta intervenciones en el caso de que se procediese al ingreso el mismo día de la cirugía. Por otro lado, la intervención en sí misma puede ser causa de una mayor o menor estancia hospitalaria dependiendo de las dificultades que surjan durante la misma, sobre todo en relación con el tamaño de la próstata. La última circunstancia, pero la primera en importancia en cuanto a la estancia hospitalaria es la retirada del catéter uretral (8, 11, 32-35). Aunque no existe un criterio claro, la sonda habitualmente se retira si no existen coágulos hemáticos en la orina. El criterio para el alta hospitalaria tras la retirada del catéter también es subjetivo (10), aunque se acepta que debe basarse en la micción espontánea sin coágulos de sangre en la orina y sin signos de infección. La duración de la estancia hospitalaria para la resección transuretral de próstata varía entre los distintos centros y países. Se han comunicado estancias tan dispares como 2,7 días

12 142 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, L. PARRA MUNTANER, S.C. GÓMEZ CISNEROS Y COLS. en Estados Unidos, entre 4 y 7 días en Bélgica, 5 días en Dinamarca, entre 5 y 7 en Suecia, 7 días en Reino Unido y 10 días en Japón (36, 37). Estas diferencias son debidas a los distintos momentos en que se retira la sonda vesical. Conociendo los datos anteriores y los de nuestro entorno (7), los distintos profesionales del Servicio se pusieron de acuerdo en establecer una estancia postoperatoria ideal de cinco días, reduciendo entre uno y dos días la estancia habitual en los años anteriores. Un ensayo piloto inicial permitió comprobar que los pacientes podían ajustarse a esa estancia, por lo que se prosiguió con la vía clínica diseñada. Después de la implantación de la vía clínica, la estancia hospitalaria y la duración de la cateterización uretral disminuyeron de forma significativa. Otros aspectos contribuyeron a un mayor confort del paciente, al disminuir el intervalo de lo que el paciente recibe por boca y el tiempo de irrigación por sonda vesical, facilitando la movilidad más precoz. También ha mejorado la calidad de los cuidados médicos al homogeneizar las profilaxis tromboembólica y antimicrobiana. Asimismo, ha permitido ofrecer al paciente un plan de cuidados programado y una información aproximada del momento del alta, que no existían antes de la implantación de la vía. Por último ha disminuido, aunque de manera no significativa, el número de complicaciones tras el alta con respecto al período previo de implantación de la vía clínica, probablemente en relación con la retirada más precoz de la sonda vesical y un mayor grado de cumplimiento de la profilaxis antimicrobiana al alta. Otros autores han comunicado también excelentes resultados con la retirada precoz de la sonda vesical, sin un incremento significativo del número de complicaciones (2, 7-12). Por otra parte, se han descrito estancias más cortas ingresando al paciente el mismo día de la cirugía y dando el alta con sonda vesical (30). Sin embargo, la dispersión de la población en el área geográfica dependiente de nuestro hospital y el objetivo de alcanzar la satisfacción del enfermo, que se muestra más confortable si es dado de alta con micción espontánea, desaconsejan en nuestro caso tal manejo. Por otra parte, la instauración de la vía clínica ha influido en la estancia hospitalaria y calidad de los cuidados médicos de otros pacientes intervenidos por hiperplasia benigna de próstata por vía transuretral y no incluidos en la vía clínica, como se muestra en la Tabla IV. Por último, el grado de satisfacción de los pacientes ha sido alto en cuanto que un 93,7% recomendaría el Servicio de Urología en el que estuvieron ingresados. Sin embargo, diversos aspectos como el conocimiento del nombre del médico y enfermera que le atendieron, la comida, el tiempo de visitas y el grado de dolor han estado por debajo de las expectativas del paciente, lo que nos obliga a reconsiderar estos aspectos. El éxito de la implantación de la presente vía clínica es que no ha sido algo "impuesto", sino que se ha buscado el consenso de los profesionales implicados en la misma. Además, ha simplificado el trabajo burocrático, ya que la hoja de verificación se ha convertido también en hoja de evolución de la historia clínica y la información puede recogerse de una manera más sencilla y rápida. También ha simplificado las órdenes médicas dado que el Servicio de Farmacia proporciona la medicación reflejada en la vía clínica una vez que se les indica que un determinado paciente ha sido adscrito a la misma, sin necesidad de tener que pormenorizar las órdenes médicas una a una y día por día. La simplificación y comodidad es tal que para pacientes con otro tipo de tratamientos transuretrales (uretrotomía interna, resección transuretral de tumores de vejiga y resección transuretral desobstructiva en caso de cáncer de próstata) frecuentemente se utiliza la documentación de la vía clínica de resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata. CONCLUSIONES La implantación de una vía clínica para la resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata ha permitido disminuir los costes por reducción de la estancia hospitalaria, sin un aumento de los efectos adversos. Asimismo, ha mejorado la calidad de los cuidados médicos al reducir la variabilidad de los mismos y establecer claramente la responsabilidad de cada profesional. Por último, ha mejorado la comunicación entre los profesionales y el enfermo al existir un plan de cuidados planificado cronológicamente. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) **1. GARCÍA, J.; DÍEZ, J.; CHAMORRO, L. y cols.: "Vías clínicas." Medicina Preventiva, 5: 28, CLEARY, P.D.; GREENFIELD, S.; MULLEY, A.G. y

13 IMPLANTACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA PARA LA RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 143 cols.: "Variations in length of stay and outcomes for six medical and surgical conditions in Massachusetts and California." JAMA, 266: 73, LITWIN, M.S.; SHPALL, A.I.; DOREY, F.: "Patient satisfaction with short stays for radical prostatectomy." Urology, 49: 898, ** 4. NÚÑEZ, C.; RÍOS, E.; CHAMORRO, L. y cols.: "Implantación de una vía clínica para la prostatectomía radical." Arch. Esp. Urol., 52: 1051, *5. CHANG, P.L.; HUANG, S.T.; HSIEH, M.L. y cols.: "Use of the transurethral prostatectomy clinical path to monitor health outcomes." J. Urol., 157: 177, PALMER, J.S.; WORWAG, E.M.; CONRAD, W.G. y cols.: "Same day surgery for radical retropubic prostatectomy: is it an attainable goal?". Urology, 47: 23, VALERO, J.A.; SÁNCHEZ, M.; MEDINA, M. y cols.: "Reducción de la estancia hospitalaria, por la retirada precoz de sonda vesical en la resección transuretral de próstata." Arch. Esp. Urol., 51: 327, MAMO, G.J.; COHEN, S.P.: "Early catheter removal vs. conventional practise in patients undergoing transurethral resection of prostate." Urology, 37: 519, IRANI, J.; FAUCHERY, A.; DORE, B. y cols.: "Systematic removal of catheter 48 hours following transurethral resection and 24 hours following transurethral incision of prostate: a prospective randomized analysis of 213 patients." J. Urol., 153: 1537, FELDSTEIN, M.S.; BENSON, N.A.: "Early catheter removal and reduced length of hospital stay following transurethral prostatectomy: a retrospective analysis of 100 consecutive patients." J. Urol., 140: 532, MUELLER, E.J.; ZEIDMAN, E.J.; DESMOND, P.M. y cols.: "Reduction of length of stay and cost of transurethral resection of the prostate by early catheter removal." Br. J. Urol., 78: 893, AGRAWAL, S.K.; KUMAR, A.S.V.: "Early removal of catheter following transurethral resection of the prostate." Br. J. Urol., 72: 928, WALSH, P.C.: "Hiperplasia prostática benigna." 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14 144 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, L. J.Mª. PARRA SÁNCHEZ MUNTANER MERINO, Y COLS. L. PARRA MUNTANER, S.C. GÓMEZ CISNEROS Y COLS. 36. HOLTGREWE, H.L.: "Economics of benign prostatic hyperplasia." En: Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P, editores. Texbook of Benign Prostatic Hyperplasia. 1 ed. p Isis Medical Media, Ltd: Oxford, THORPE, A.C.; CLEARY, R.; COLES, J. y cols.: "Deaths and complications following prostatectomy in 1400 men in the Northern Region of England." Br. J. Urol., 74: 559, 1994.