Bienvenidos a Houston Eye Associates. Para poder satisfacer sus necesidades efectivamente, favor de completar toda la información a continuación.

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1 1 / 3 Date: Doctor: Chart #: Bienvenidos a Houston Eye Associates. Para poder satisfacer sus necesidades efectivamente, favor de completar toda la información a continuación. CÓMO USTED SUPO SOBRE HOUSTON EYE ASSOCIATES? Ha sido referido por: Favor de proveer nombre y dirección para poder agradecerle: Doctor Optómetra Paciente Otro Nombre Dirección Teléfono Ciudad Estado Código postal : Sra. Sr. Otro Nombre Primer nombre Inicial Apellido Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono del Hogar Teléfono del Trabajo Celular # Seguro Social Fecha Nacimiento / / Sexo: Masculino / Femenino Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Nombre Trabajo / Dirección Teléfono Doctor de Familia / Dirección Teléfono Dirección correo electrónico : Podemos comunicarnos con usted en un futuro a través de este correo electrónico? Si No 1 / 3

2 2 / 3 INFORMACIÓN DE PADRES / GUARDIAN (si el paciente es MENOR DE EDAD) Nombre del Padre/guardián Primer nombre Inicial Apellido Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono del Hogar Teléfono del Trabajo Celular # Seguro Social Fecha Nacimiento Relación con el paciente: Hijo Otra Nombre Trabajo / Dirección Nombre Madre /guardián Primer nombre Inicial Apellido Teléfono del Hogar Teléfono del Trabajo Celular Nombre Trabajo / Dirección PERSONA RESPONSABLE (si es diferente a la información anterior) Persona de Contacto Primer nombre Inicial Apellido Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal Nombre Trabajo/Compañía/Agencia Teléfono 2 / 3

3 3 / 3 HOUSTON EYE ASSOCIATES Aviso de las Políticas y de los Procedimientos de Pago POLÍTICA DEL PAGO: Es acostumbrado pagar por los servicios profesionales cuando se le han prestado. Para su conveniencia aceptamos las principales tarjetas de crédito, cheques o dinero en efectivo. SEGURO: Favor de leer y firme abajo si usted tiene seguro médico con: Medicare, Medicaid, HMO/PPO/POS o del Estado o Compensación del trabajador, y si su médico es proveedor del seguro médico. Presente su tarjeta del seguro junto con su referido/autorización requerido al recepcionista/secretario(a). ACUERDO INFORMATIVO DE BENEFICIOS ASIGNADOS MÉDICOS / QUIRÚRGICOS Y DIVULGACIÓN DE BENEFICIOS: Solicito el pago de mis beneficios médicos autorizados que se hagan por los cargos por mí a Houston Eye Associates por cualquier procedimiento médico / quirúrgico no pagado realizados ahora o en el futuro. También autorizo a Houston Eye Associates a liberar información médica a mi compañía(s) de seguro médico o agencia, ahora o en el futuro, para propósitos de consideración de reclamos. Entiendo que los pagos por servicios prestados son ultimadamente mi responsabilidad. SERVICIOS NO CUBIERTOS: El llenar un reclamo por cualquier servicio prestado NO GARANTIZA PAGO por su plan médico. Usted es el responsable financiero por estos servicios. También, el tener más de un plan médico NO quiere decir necesariamente que todos sus servicios van a ser cubiertos 100%. Seguros secundarios pagan como una función según su plan médico primario paga. Nosotros le cobramos a su plan secundario como cortesía. Usted es responsable por cualquier balance luego de que sus planes hayan pagado. DECRETOS DEL DIVORCIO: Esta oficina no es parte de su decreto de divorcio. Pacientes adultos son responsables de su pago al momento de servicio. La responsabilidad por un menor descansa sobre el adulto que le acompaña. PACIENTES DE MENOR DE EDAD: Para menores no acompañados, tratamientos de no emergencia se le negara a menos que los cargos se hayan pre-autorizado en una tarjeta de crédito, o los pagos en efectivo o por cheque se hayan verificado. EXAMEN DEL OJO: Estoy de acuerdo a y entiendo que mi(s) ojo(s) deben de ser dilatados para el doctor pueda examinar la retina del ojo a fondo. Estoy de acuerdo a y entiendo de que mi ojo tenga que ser parchado como parte de mi tratamiento por mi condición. Entiendo de que mis pupilas están dilatadas o si mi ojo es parchado luego del examen, puede que no pueda manejar un vehículo de motor y de que el personal y doctores de Houston Eye Associates sugieran que yo evalúe mi necesidad en buscar una alternativa a mi transportación y que la decisión es solamente mía, por ende no voy a mantener Houston Eye Associates como responsable. El contenido de este documento seguirá en efecto a menos de que sea revocado por mí.g. Nombre del paciente (letra en molde) Firma del paciente Fecha Nombre del testigo (letra en molde) Firma del testigo Fecha Firma del representante del paciente Relación del representante de paciente con el paciente 3 / 3

4 EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 1 / 3 Nombre del Paciente Fecha: No Historial de Nacimiento: Término Completo? Si fue prematuro, cuántas semanas? Parto Natural o Cesárea Peso al nacer Complicaciones o problemas durante embarazo, nacimiento, o período neonatal HISTORIAL MÉDICO: 1. Han tratado a su niño por alguna condición médica (e.g. corazón, pulmón, riñón, hígado, desórdenes del cerebro, cáncer, etc.)? NO SI Si, favor describir: 2. Han diagnosticado a su niño con alguna enfermedad de los ojos (e.g estrabismo ojos cruzados, ambliopía ojo vago, conducto lacrimal bloqueado, Conjuntivitis, glaucoma, catarata, o retinopatía de prematuro, etc.)? NO SI Si, favor describir: 3. Usa su niño anteojos o lentes de contacto? NO SI Desde cuándo? 4. Ha tenido su niño alguna vez cirugía de los OJOS? NO SI Si, favor describir: 5. Ha tenido su niño alguna OTRA cirugía? NO SI Si, favor describir: 6. Han hospitalizado a su niño alguna vez? NO SI Si, proporcione la fecha y la razón 7. Toma su niño medicamentos para los OJOS? NO SI Si, favor describir: 8. Toma su niño OTRAS medicinas? NO SI Si, favor describir: 9. Tiene su niño alergias a medicinas o a alimentos? NO SI Si, cuál es la reacción? HOUSTON EYE ASSOCIATES EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 1 / 3

5 EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 2 / 3 ANTECEDENTES FAMILIARES: Existen enfermedades médicas o de los ojos en su familia? (e.g estrabismo ojos cruzados, ambliopía ojo vago, diabetes, la presión arterial alta, cáncer, glaucoma, etc.) NO SI Si favor describir: Nombre paciente Fecha: No REVISIÓN DE SISTEMAS FECHA: Tiene su niño actualmente uno de estos problemas: Fiebre crónica, pérdida /aumento de peso, fatiga, sudor en la noche? NO SI Si, favor explique Problemas del oído/de la nariz/de la garganta (e.g. pérdida de audición, infecciones frecuentes del oído, problemas de sinusitis, dolor en la garganta etc)? NO SI Si afirmativo explique Problemas del corazón (e.g. defecto del corazón, latido irregular del corazón, prolapso del corazón, etc.)? NO SI Si, favor explique: Problemas respiratorios (e.g. asma, respiración corta, tos, etc.)? NO SI Si, favor explique: S Problemas gastrointestinales (e.g. reflujo, dolor abdominal, diarrea, vómitos, etc.)? NO SI Si, favor explique: Problemas urinarios (e.g. dolor o malestar, sangre en la orina, etc.)? NO SI Si, favor explique: HOUSTON EYE ASSOCIATES EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 2 / 3

6 EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 3 / 3 Problemas de la piel (e.g. erupciones, resequedad, etc.)? Si, favor explique: Problemas musculares (e.g. músculo duele, dolores musculares, dolor de coyuntura hinchadas, etc.)? NO SI Si afirmativo explique: Problemas neurológicos (e.g. desórdenes del asimiento, desarrollo retrasado, entumecimiento, debilidad, dolores de cabeza, vértigos, etc.)? NO SI Si, favor explique: Déficit o hiperactividad de la atención? NO SI Si, favor explique: Problemas psiquiátricos (e.g. depresión, ansiedad, etc.)? NO SI Si, favor explique: Firma del guardián Fecha Physician's Signature M.D. Review Date Physician's Signature M.D. Review Date Physician's Signature M.D. Review Date HOUSTON EYE ASSOCIATES EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO 3 / 3

7 INFORMACIÓN DE SEGURO 1 /1 Por favor dé al registrador su tarjeta de seguro médico para copiar, luego llene las líneas con este símbolo *. Si no tiene ninguna tarjeta disponible, entonces llene el formulario entero. * Nombre Paciente: : Chart # Completed by Registar Nombre del Seguro Médico Primario: Dirección: Teléfono: Tipo de seguro: Póliza: Nombre de grupo: Número de grupo: *Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta): *Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/ *Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino *Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro Nombre Seguro Médico Secundario: Dirección: Teléfono: Tipo de seguro: Póliza: Nombre de grupo: Número del grupo: * Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta): * Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/ * Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino * Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro Nombre de Seguro de Visión: Dirección: Teléfono: Tipo de seguro: Póliza: Nombre de grupo: Número de grupo: * Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta): * Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/ * Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino * Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro INFORMACIÓN DE SEGURO 1 / 1

8 REFRACCIÓN 1 /1 Refracción es el proceso para determinar el aumento para anteojos para corregir la vista. Aunque la refracción es parte de su examen de los ojos, desafortunadamente NO ES CUBIERTO POR MEDICARE ni por la mayoría de los planes médicos. El costo regular por este servicio es $98.00 dólares. Pero esta oficina le dará un descuento para la refracción y será solamente $54.00 adicional a su copago de su seguro. He leído la póliza sobre la refracción y acepto en total la responsabilidad por el costo de este servicio. La receta de lentes que usted recibe de parte de Houston Eye Asociates NO ES una receta para lentes de contacto. Una persona cualificada debe medirle los lentes de contacto. Nuestro departamento de óptica puede medirle los lentes de contacto. Hay un cobro por este servicio, el cual puede variar de acuerdo al tipo de lente de contacto que sea adecuado para usted, si ha sido medido anteriormente, y otros factores individual de cada persona. Luego de haber sido medido para los lentes de contacto y los servicios se hayan pagado, usted recibirá una copia de las especificaciones para los lentes de contacto. He leído y entiendo la póliza de refracción y de lentes de contacto. Firma del Paciente (Padre del menor) Fecha REFRACCIÓN 1 / 1