INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE - NIÑO

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1 donde servirle es terapéutico! TM 4500 Satellite Blvd Suite 2290 Duluth, Georgia INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE - NIÑO Nombre: Fecha: Sexo: Male Femenino Método de Contacto Preferido: Teléfono de la Casa: Teléfono del Trabajo: Teléfono Celular: Número de Seguro Social: Padre/Nombre del Cónyuge: Padre/Cónyuge del Empleador: Atención Primaria Nombre del Médico: Dirección de Atención Primaria el Médico: Cómo se enteró acerca de esta práctica? Escuela/Guardería Médico Amigo/Miembro de la Familia Yo Otro Patient Information - Child Page 1 of 2

2 INFORMACIÓN DEL SEGURO (Por favor dé a la recepcionista una copia de su tarjeta de seguro) Seguro Primario: Miembro de la ID #: Número del Grupo: Número de Teléfono: Seguro Secundario: Nombre del asegurado: Número del Grupo: Número de Teléfono: Persona Responsable del Pago si no es el Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: Número de Teléfono: Número de Seguro Social: Nombre del empleador: Teléfono: Nombre de la Persona Llenando este Formulario Relación con el Niño Patient Information - Child Page 2 of 2

3 ... donde la porción es terapéutico! TM 4500 Satellite Blvd Suite 2290 Duluth, Georgia HISTORIA DEL PACIENTE NIÑO Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Masculino Femeninoe Teléfono: Persona que Completa este Formulario: Relación con el Paciente: Nombre de la Madre: Edad: Ocupación de la Madre: Empleador: Educación Completado: Nombre del Padre: Edad: Ocupación del Padre: Empleador: Educación Completado: Patient History Child Page 1 of 7

4 Anote todos los hijos en la familia más antigua de la más joven de Nombre Edad Sexo Grado en la Escuela General de Salud Hay alguien más en la familia que habla, el lenguaje o problemas de audición? Sí No Quién lo refirió a la evaluación? Niño de pediatra o médico de familia: Otro médico(s) de tratar al niño: El niño ha tenido alguna prueba previa o terapia para el habla, lenguaje o problemas de audición? Sí No En caso afirmativo, nombre de la agencia y la fecha de prueba: (Por favor, solicite que las copias de todos los resultados de la prueba se enviará a nuestra oficina) Por qué llevar a su hijo a vernos hoy? Patient History Child Page 2 of 7

5 HISTORIA DEL NACIMIENTO Peso del niño al nacer Fue el término niño lleno? Was the child full term? Sí No Hubo factores inusuales relacionados con el embarazo (como la toxemia, tratamientos de rayos X, RH negativos, el sarampión alemán, otras enfermedades, drogas o medicamentos, abortos anteriores)? Sí No Tipo de Nacimiento: Normal Inducido Fórceps Cesárea Prematuro Cuántas semana? Hubo alguna deformidad física o malformaciones observadas en el nacimiento (por ejemplo, "azul", la ictericia, la forma anormal de la cabeza)? Sí No HISTORIA DEL DESARROLLO En la primera infancia, lo que el niño tiene algún problema de alimentación (por ejemplo, un mal control de la succión, alergias a los alimentos, trastornos digestivos)? Sí No Dar las edades de desarrollo de los siguientes comportamientos: Sentado sin apoyo A pie El consumo de alimentos sólidos De alimentación automática Rastreo Auto-vestidor Por sí sola Vejiga/Control de los intestinos Cree usted que el niño era tarde o han tenido dificultades en el desarrollo de estos comportamientos? Do you feel that the child was late or had difficulty in the development of these behaviors? Sí No Patient History Child Page 3 of 7

6 HISTORIAL MÉDICO Fecha y tipo de examen médico última: Lista de las edades de cualquiera de las siguientes enfermedades de la infancia: La tos Ferina Neumonía Paperas Varicela Sarampión Amigdalitis La Fiebre Reumática Otros: Hubo alguna complicación con cualquiera de los anteriores, tales como fiebre alta / persistente, convulsiones, debilidad muscular o persistente? Sí No En caso afirmativo, por favor explique: Es el niño sujeto a los resfriados frecuentes, dolores de garganta? Sí No Ha tenido el niño alergias, fiebre del heno, etc? Sí No Tiene el niño tiende a respirar con la boca abierta? Sí No El niño ha tenido alguna operación? Sí No Ha tenido el niño amígdalas y las adenoides? Sí No En caso afirmativo, cuándo? Ha tenido el niño problemas de oído (como dolores de oído, infección, las orejas, las pruebas de funcionamiento de la pérdida de la audición)? Sí No Ha sido probado escuchar? Sí No En caso afirmativo, cuándo? Resultados: Ha tenido el niño alguna vez había oído (PE) con tubos insertados? Sí No En caso afirmativo, cuándo? En caso afirmativo, el niño todavía tiene las orejas (PE) los tubos? Sí No El niño ha usado alguna vez los anteojos o tenían alguna dificultad con los ojos? Sí No Tiene el niño algún problema dental? Sí No El niño ha visto a un especialista por alguna razón? Sí No En caso afirmativo, por favor explique: Patient History Child Page 4 of 7

7 HISTORIA DA LA EDUCACIÓN Escuela Actual: Grado: Profesor: El niño asista a la guardería? Sí No En caso afirmativo, cuándo? A partir de los con la edad A qué edad el niño asistir al kinder? Tiene el niño como en la escuela? Sí No Tiene el niño como la maestra? Sí No Describa el desempeño en la escuela (por favor, observe áreas fuertes y débiles): Tiene el niño asistir a las clases especiales (tales como terapia del habla, desarrollo del lenguaje, lectura, sala de recursos, aula de educación especial)? Sí No Patient History Child Page 5 of 7

8 COMPORTAMIENTO DIARIO De dónde viene el niño suele jugar? Hay niños cerca de la edad del niño en el barrio? Sí No Tiene el niño prefiere jugar solo? Sí No Tiene el niño prefiere jugar con los niños mayores de esa edad o menos?does the child prefer to play with older or younger children? Tiene el niño un buen amigo? Sí No Cuáles son sus problemas de disciplina más frecuentes con este niño? Quién la disciplina? Cómo disciplina? Qué hace el niño hace bien? Qué hace el niño tiene problemas para hacerlo? El niño tiene dificultad para concentrarse? Patient History Child Page 6 of 7

9 HISTORIA DE LA COMUNICACIÓN Es comprensible que el habla del niño? a los amigos? a los extranjeros? a los miembros de la familia? Lista de los sonidos o las palabras que el niño tiene problemas diciendo: Cómo se compara el niño con sus hermanos en el desarrollo del habla? El niño usa palabras de manera significativa para su oportuna/edad? Sí No Dar ejemplos de frases que el niño utiliza por sí mismo/a sí misma (no frases que se repiten después de que usted): A qué edad el balbuceo infantil? decir las primeras palabras? poner dos palabras juntas en una frase? utilizar tres palabras? Tiene el niño parece entender las instrucciones? Sí No Tiene el niño prefiere usar el habla o los gestos en la comunicación? Tiene alguna otra pregunta? Paciente o del Padre/Guardián Relación con el Paciente Fecha Patient History Child Page 7 of 7

10 ... donde la porción es terapéutico! TM 4500 Satellite Blvd Suite 2290 Duluth, Georgia TRATAMIENTO DE AUTORIZACIÓN Estoy de acuerdo en permitir que Let s Talk Therapy, LLC de prestación de servicios de habla y lenguaje para mí o mi hijo. Además: Yo he visto y estoy de acuerdo con los objetivos del tratamiento y el plan de tratamiento. Estoy de acuerdo en asistir a las sesiones de terapia programadas (ver política de asistencia). Estoy de acuerdo en participar en la de mi hijo / ser querido de tratamiento, según corresponda. Entiendo que mi hijo / ser querido puede dar trabajo para hacer en casa. Estoy de acuerdo en ayudar a mi hijo / ser querido hacer este trabajo para ayudar con los objetivos del tratamiento. Imprimir Nombre del Paciente Fecha Paciente o del Padre / Tutor Firma Relación con el Paciente Treatment Authorization

11 ... donde la porción es terapéutico! TM 4500 Satellite Blvd Suite 2290 Duluth, Georgia El Reconocimiento que ha Recibido Nuestro Aviso de Privacidad de HIPAA Let s Talk Therapy, LLC se requiere por ley a mantener segura su información de salud. Esta información puede incluir: Las notas de su médico, maestro, u otro proveedor de cuidado de la salud Su historial médico Los resultados de sus pruebas Notas de tratamiento El seguro de la información También estamos obligados por ley a darle una copia de nuestro aviso de privacidad. Este aviso le informa sobre cómo su información médica puede ser utilizada y compartida. También le dice cómo se puede mirar y comentar la información. Con la firma de esta página, usted está diciendo que se le ha dado una copia de nuestro aviso de privacidad. Imprimir Nombre del Paciente Fecha Paciente o del Padre/Tutor Firma Relación con el Paciente HIPAA Privacy Notice Acknowledgement