# ID del estudiante: Escuela: Grado: Fecha de registro: Nuevo Re-ingreso

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1 # ID del estudiante: Escuela: Grado: Fecha de registro: Nuevo Re-ingreso Número de registro abierto Problema de custodia sí no NORTH BRUNSWICK TOWNSHIP PUBLIC SCHOOLS FORM ULARIO DE INSCRIPCIÓN Instrucciones para el padre/tutor: La información solicitada a continuación es necesario para completar el proceso de inscripción. En algunos casos es posible que, por razones de privacidad, no pueda responder a una pregunta. El padre/tutor debe entender que sus respuestas a estas preguntas serán de gran ayuda para el distrito y el estado en la planificación de un programa que satisfaga las necesidades únicas de su hijo. Si el padre/tutor no desea responder una pregunta, deje el punto en blanco. Sin embargo, tenga en cuenta que la escuela debe tomar una determinación para algunos puntos dejados en blanco. Por favor, haga todo lo posible para responder lo más completo que pueda a fin de acelerar el proceso y para evitar contactos de seguimiento para obtener mayor información. POR FAVOR ESCRIBA TODA LA INFORMACIÓN SECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre completo del niño: Género: Apellido Nombre Segundo nombre Raza/Origen étnico Blanco Negro o Afroamericano Hispano o Latino Indio Americano o Nativo de Alaska Seleccione uno o más: Asiático Hawaiano / de otra isla del Pacífico Dirección permanente o dirección del hogar del niño: Dirección: Ciudad/Estado/Código postal: Alquiler: Fecha de Exp. Propio: Lote # Bloque # Tipo de vivienda: Afidávit: Sí No Dirección: Relación # telefónico hogar Ciudad de nacimiento del niño: Estado de nacimiento del niño: País de nacimiento del niño: Fecha de nacimiento del niño: # Registro civil o certificado de nacimiento Su hijo ha asistido al preescolar? Sí No En caso afirmativo, a qué escuela? cuántos años? Si es pertinente, cuál fue el último grado completado por su hijo? Para uso exclusivo de la oficina. Copias para: Transporte Servicios especiales Tecnología Página 1 de 5

2 Escuela anterior a la que asistió: Grado anterior: # teléfono Dirección: Ciudad/Estado/Código postal: Su hijo ha asistido previamente a una escuela en North Brunswick? Sí No En caso afirmativo, a cuál escuela? Su hijo no tiene hogar? Sí No Si el/los padre(s) del niño no son residentes de North Brunswick Township, diga los motivos por los que el niño vive con usted en North Brunswick Su hijo laguna vez ha sido remitido o evaluado por el equipo de estudio de Sí No En caso afirmativo, cuándo y dónde? Su hijo clasificó? Sí No En caso afirmativo, dónde y cuándo? Su hijo tiene un IEP? Sí No En caso afirmativo, usted proporcionó una copia del IEP? Sí No Existe algún problema educativo que usted considere que la escuela debe conocer? Sí No En caso afirmativo, por favor especifique Su hijo ha sido retenido o ha perdido un año alguna vez? Sí No En caso afirmativo, en qué grado? Idioma nativo del niño: (El idioma o dialecto aprendido por su hijo o utilizado principalmente por el padre/tutor con su hijo. Este con frecuencia se refiere a la primera lengua hablada). Idioma principal hablado en casa: Dialecto: Su hijo recibe servicios ESL? Sí No En caso afirmativo, dónde? Su hijo clasifica para recibir apoyo federal como inmigrante? Sí No Su hijo es inmigrante? Sí No Un inmigrante es un estudiante que tiene entre 3 y 21 años y NO nació en los EE.UU. y no ha estado asistiendo a una o más escuelas en uno o más estados por más de tres años académicos completos. Fecha de ingreso a los E.E.U.U.: Primera fecha de ingreso a una escuela en los E.E.U.U.: El niño que vive con usted tiene una visa F-1? Sí No En caso afirmativo, por favor explique. SECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL PADRE/FAMILIA Estado de los padres: Casados Divorciados Separados Solteros Vueltos a casar Custodia/vive con: Nombre de la Madre/tutor: Correo electrónico: *Tutor: Indique su relación con el niño: Dirección si es diferente a la del estudiante # teléfono #celular Página 2 de 5

3 Continuación Madre/tutor Dirección de correo electrónico Lugar de empleo: Dirección # trabajo Nombre del padre/tutor: Correo electrónico: *Tutor: Indique su relación con el niño: Dirección si es diferente a la del estudiante # teléfono #celular Dirección de correo electrónico Lugar de empleo: Dirección # trabajo Niños en la familia (incluyendo al estudiante) en orden de edad, primero el mayor... Nombre Género Fecha de nacimiento Nombre de la escuela, Ciudad, Estado Pública o No-publica Grado Información de salud Escriba cualquier alergia: Escriba cualquier medicamento que está tomando su hijo actualmente: Escriba cualquier condición física presente o pasada o incapacidades especiales que pudieran interferir con el funcionamiento normal de su hijo en el salón de clase: : Recomendaciones especiales de salud que usted desea que la escuela tenga en cuenta: Doctor de la familia Dirección Teléfono Encierre cualquiera que aplique: El niño usa lentes de contacto: S N Duros/suaves El niño tiene alergias: S N El niño usa aparatos dentales S N Página 3 de 5

4 INFORMACIÓN DE EMERGENCIA: Si el tutor (es) no puede(n) ser contactado(s), escriba 3 personas que asumirán responsabilidad por su hijo en una emergencia. Nombre Relación Dirección Número telefónico Número de celular Si ninguno de los anteriores puede ser contactado, qué desea que haga la escuela si el niño está enfermo o lesionado? En caso de que el tratamiento de emergencia sea necesario, qué centro médico Prefiere? Marque uno: Robert Wood Johnson Hospital o St. Peter s University Hospital DRECHOS DE CUSTODIA: Nombre Relación: tiene LA CUSTODIA LEGAL del niño. Los documentos legales deben estar en los archivos de la escuela a la que asiste. El otro padre/tutor Puede No puede hablar con el niño y/o retirar al niño de la escuela. Se requiere identificación para el padre/tutor. CONFIDENCIALIDAD: Notificaré a la escuela por escrito si no deseo que se comparta información médica relevante con el personal apropiado, según sea necesario. CIERRE DE LA ESCUELA POR EMERGENCIA: No. NO ES NECESARIO notificarme. He dado instrucciones a mi hijo de lo que debe hacer. Sí. ES NECESARIO notificarme. Me pueden contactar en el (# telefónico) DIRECTORIO DE LAS ESCUELAS: DOY NO DOY autorización para que la información de mi hijo (nombre, dirección, # teléfono) sea incluida en el directorio de la escuela PTSO/PTA/PTO para el personal de NBTS. CAMBIO DE INFORMACIÓN: Notificaré de inmediato al Director, por escrito, en caso de que cambie alguna de la información anterior. Iniciales del padre/tutor Este niño tiene algún seguro de salud, incluyendo NJ FamilyCare/Medicaid, Medicare, privado u otro? Sí Mi hijo tiene seguro de salud. Nombre de la compañía de seguro No Mi hijo no tiene seguro de salud. En caso negativo, NJ FamilyCare ofrece seguro de salud gratuito o de bajo costo para los niños no asegurados y algunos padres de bajos ingresos. Para obtener mayor información, llame al o visite para presentar una solicitud en línea. Puede dar a conocer mi nombre y dirección al programa NJ FamilyCare para que se pongan en contacto conmigo acerca del seguros de salud. Iniciales del padre/tutor Certifico que las declaraciones hechas por mí son verdaderas. Soy consciente de que si alguna de ellas es intencionalmente falsa, estaré sujeto a acciones legales. De acuerdo con la Ley Estatal y la política de la Junta, si se descubre que mi(s) hijo(s) está(n) asistiendo ilegalmente a North Brunswick Schools y que no vive(n) en North Brunswick, yo seré responsable por el pago de derechos de matrícula acumulados. Además, reconozco que seré responsable de los gastos legales incurridos por la Junta de Educación de North Brunswick en relación con la situación. Firma padre/tutor: Fecha de firma: IMPORTANTE Entiendo que en la disposición final de una emergencia, el juicio de las autoridades escolares prevalecerá. La recomendación del padre/tutor, como se indica aquí se respetará siempre que sea posible. Página 4 de 5

5 Para uso exclusivo de la oficina Tipo de programa: Fecha de ingreso a la escuela actual: Código de ingreso: Año de graduación: Clase de: Secretario Registrado por Fecha de registro Página 5 de

6 Escuelas del Condado de North Brunswick North Brunswick, New Jersey EVALUACIÓN MÉDICA DEL ESTUDIANTE Escuela : JA JD LP Prsns LMS NBTHS Fecha: Estudiante (Apellido, Nombre) Padre Tutor Dirección FDN Grado Teléfono Hogar # Trabajo # Celular # Otro Día# Médico Teléfono # Dirección Nombre del Odontólogo Teléfono # LISTA DE OTROS NIÑOS EN LA FAMILIA: Nombre FDN Nombre FDN Nombre FDN Nombre FDN HISTORIA MÉDICA PARA TODAS LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS: POR FAVOR BRINDE INFORMACIÓN DETALLADA AL RESPALDO. Sí No Sí No Sí No Problemas en el embarazo Nacimiento Prematuro La madre tiene enfermedad crónica o grave Retrasos para caminar Problemas en el parto El padre tiene enfermedad crónica o grave Retrasos para hablar SU HIJO (A) TIENE: HAS YOUR CHILD EVER HAD): Sí No Sí No Sí No Sí No Resfriados frecuentes Problemas de la Visión Convulsiones Hábitos nerviosos Dolores de garganta frecuentes Gafas Desmayos epilépticos Enfermedad Grave Alergias que amenazan su vida (envíe documentación médica) Alergias (explique) Asma Problemas Auditivos Problemas de coordinación Varicela Dispositivos auditivos Operación (explique) Otra (explique) Problemas emocionales Lesión grave Malos hábitos alimenticios Dolores de estomago frecuentes Malos patrones de sueño Actualmente, está su hijo (a) bajo tratamiento médico? ( Sí? Explique) Dolores de cabeza frecuentes Su hijo (a) tiene algún medicamento? ( Sí? Explique) Ha sido su hijo (a) alguna vez remitido a un médico para mayor cuidado de la VISIÓN, ESCUCHA, y/o SCOLIOSIS? POR FAVOR USE EL RESPALDO PARA APUNTAR CUALQUIER COSA ACERCA DE SU HIJO (A) QUE PUEDA PRESENTAR ALGUN PROBLEMA Firma del Padre/Tutor Relación con el Niño Fecha Firma del Padre/Tutor Relación con el Niño Fecha

7 Escuelas del Condado de North Brunswick North Brunswick, New Jersey REQUISITOS DE VACUNAS y EXAMENES MÉDICOS Todos Los estudiantes deben entregar certificación de vacunas completas y exámenes físicos para ingresar a la escuela, tal y como lo estipula el Requisito de Código Sanitario Estatal de New Jersey, Capitulo 14 Reglamentos, dentro de 30 días de esta matrícula. El examen debe hacerse con no más de 365 previos al ingreso del primer día de clases. Este examen debe ser realizado por su médico privado. Una enfermera certificada de la escuela revisará los registros de vacunas y notificará a los padres/tutores sobre cualquier deficiencia. ENTREGUE ESTE FORMULARIO A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA UNA VEZ HAYA SIDO DILIGENCIADO POR UN MÉDICO, ANTES DEL PRIMER DÍA DE CLASES DE SU HIJO (A) Escuela Estudiante (Apellido, Nombre) Id Estudiante # Grado Fecha de Nacimiento Sexo Estatura Peso BP Pulso Descanso Escoliosis Documentación MD: Visión: Audición: Retraso en el Desarrollo: Alergias: Medicamentos actuales: Discapacidad(es) que pueden afectar el desempeño escolar Anormalidades emocionales o del comportamiento (tales como nivel de actividad excesiva o déficit de la atención): Ingrese el Registro de Vacunación (MM/DD/YR) DPT Polio Hepatitis B MMR Sarampión Triple Bacteriana. Paperas Rubeola HIB Meningitis PNEUMOCOCO INFLUENZA Vacuna de la Varicela Evidencia Lab. Varicela Prueba Mantoux /Fecha: Negativo: mm Enfermedad de Varicela (Edad) Fecha leída: Positivo: mm Rayos X pecho /Fecha: Normal: Anormal: Terapia: Caso Reactor Fecha de inicio: Fecha de terminación:

8 Examen Físico Por favor describa cada área Apariencia, Postura, Paso general Comportamiento durante el examen Piel Ojos: Externo Ojos: óptico Oídos/canales externo Membranas del tímpano Nariz, boca, faringe Dientes y Chicles Ganglios linfáticos Corazón Pulmones Abdomen (incluyendo hernia) Genitales Huesos, músculos, articulaciones Reflejos- Simetría SE HAN RECOMENDADO PRUEBAS, TRATAMIENTO O CONSULTAS ADICIONALES? Sí No ESTE ESTUDIANTE PUEDE PARTICIPAR EN UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA COMPLETO EN LA ESCUELA? Sí No Si AFIRMATIVO, por favor describa: Observaciones significativas y comentarios (Incluya sólo hallazgos que sean relevantes a la educación): Resumen de información médica actual/relevancia al desempeño educativo: Fecha de Examen Firma del Médico: Nombre del Médico (Por favor escriba): Dirección del Médico: Número de Teléfono del Médico: