ANAMNESIS, ANTECEDENTES y RESUMEN DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL

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1 ANAMNESIS, ANTECEDENTES y RESUMEN DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL CUESTIONARIO PARA LOS PADRES Toda información proporcionada se considerará confidencial. Este cuestionario no se guardará junto con el expediente escolar de su hijo(a). (Si necesita más espacio para escribir, use el dorso de la hoja). mbre del niño(de la niña): Domicilio: Escuela: Fecha de nacimiento: N.º seguro social del niño/de la niña: mbre de la persona que completa el formulario: Vínculo con el niño/la niña: Lengua natal: Fecha: Otros idiomas: I. ANTECEDENTES FAMILIARES DEL NIÑO/DE LA NIÑA Recuerde incluir: alergias, diabetes, epilepsia, problemas de audición, defectos congénitos, retrasos en el desarrollo, problemas en la vista, enfermedades mentales. NOMBRE EDAD PROBLEMAS DE SALUD/APRENDIZAJE VIVE CON EL NIÑO/LA NIÑA? Madre biológica: Padre biológico: Hermanos: Familia ampliada: indique si los antecedentes de la familia ampliada incluyen problemas de aprendizaje o problemas similares a los de su hijo(a). Vínculo con el niño/la niña:

2 II. PROVEEDORES DE ATENCIÓN ACTUALES mbre del médico del niño/de la niña: Domicilio del médico: Cantidad de consultas realizadas el año pasado: mbre del dentista del niño/de la niña: Domicilio del dentista: Última consulta: Último examen físico: Última consulta: Indique si se le han hecho exámenes de... Audición Quién estuvo a Vista Logopedia (habla/lenguaje) Quién estuvo a Quién estuvo a Indique si el niño/la niña es cliente de las siguientes agencias. (indique el asistente social) CCS: Easter Seals: Centro Regional San Andreas: Fecha de la última evaluación terapéutica en CSS: Otro: Indique los servicios de atención médica que recibe el niño en la actualidad. (Especifique la cantidad de veces por semana) Asistencia psicológica Logopedia (habla/ lenguaje) Consejero: Fisioterapia Terapia ocupacional Otros servicios: Proveedor: Otros exámenes, evaluaciones o médicos del niño/de la niña (indique el nombre y la especialidad): III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Embarazo: Indique si el parto fue... a término prematuro postérmino Duración del embarazo (en meses): Mes en que se iniciaron los cuidados prenatales: Complicaciones (marque y describa): Enfermedad Accidentes Heridas Describa la complicación y el momento en que se sufrió: Cirugía/tipo

3 Medicinas tomadas por la madre durante el embarazo (especifique los medicamentos y los motivos de su consumo): La madre fumó cigarrillos? La madre consumió alcohol? La madre consumió drogas? Cantidad Cantidad Indique la clase de droga Si la respuesta es afirmativa, indique en qué momento del embarazo Otra información relevante, como la nutrición y la dieta: Trabajo de parto El período de dilatación fue normal? Cuánto duró el período de dilatación? Describa las complicaciones sufridas en este período: Parto Clase de parto Describa el estado del (de la) recién nacido(a): Necesitó oxígeno Saludable Vaginal Con fórceps Cesárea De cabeza Con ventosa obstétrica De nalgas Necesitó incubadora Lloró espontáneamente Azul Con ictericia Con el cordón alrededor del cuello Otro: Otras complicaciones durante o después del parto (describa): Peso al nacer: Longitud: El bebé recibió el alta junto con la madre? IV. ANTECEDENTES MÉDICOS Detalle enfermedades graves, accidentes e internaciones desde el nacimiento (incluya la edad): Antecedentes de: Cardiopatías (problemas en el corazón) (describa): Otitis: Cuántas veces? Problemas auditivos: Usa audífonos? Problemas en la vista: Usa anteojos? Se le colocaron tubos? Problemas para alimentarse o dormir (describa): Convulsiones: Tipo Frecuencia Medicamentos Alergias: Clase (alimentos, medicamentos, polen, insectos, etc.) Resfriados frecuentes Asma Eccema Otros datos relevantes sobre los antecedentes o explicación de lo anterior:

4 V. ESTADO DE SALUD ACTUAL Indique cuáles son las condiciones actuales de salud del niño/de la niña: Excelentes condiciones/se enferma poco Suele tener más enfermedades que el resto Detalle todos los problemas de salud actuales: Promedio/como los demás niños Pareciera estar enfermo(a) continuamente Medicinas que toma actualmente (incluya el nombre, la dosis, la frecuencia y el motivo de su consumo): Describa o detalle todos los diagnósticos de su hijo(a) que se encuentren vinculados a trastornos del aprendizaje, del habla o del movimiento. También indique si está de acuerdo con dichos diagnósticos: Indique si el desarrollo de su hijo(a) se detuvo o retrasó en algún momento. Explique: Reacción de la familia y los amigos a estos trastornos: Indique la edad en que su hijo(a)... Aprendió a sentarse solo(a): Aprendió a caminar sin ayuda: Empezó a gatear con las manos y las rodillas: Empezó a comer con cuchara: Dijo su primera palabra (excepto papá y mamá ): Comenzó a hablar en frases de dos palabras: Aprendió a ir al baño solo(a) (de día): (de noche): VII. PERFIL DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL Describa la conducta de su hijo(a) en el hogar: Indique si su hijo(a) tiene alguna responsabilidad o tarea asignada en el hogar. (Por ejemplo: llevar los platos sucios al fregadero, colocar la ropa sucia en la lavadora o guardar los juguetes en su lugar). Detalle: Indique el nivel de energía de su hijo(a). Mucha energía Energía promedio Poca energía Sin energía

5 Indique si su hijo(a) es capaz de jugar solo(a). Indique si su hijo(a) es capaz de jugar con otros niños. Marque las características que describen a su hijo(a): Por cuánto tiempo? Sabe compartir Es amigable Es independiente Se da por vencido(a) fácilmente Es perseverante Es agresivo(a) Tiene buen carácter Es resuelto(a) Es alegre Es destructivo(a) Es colaborador(a) Es cruel Es cariñoso(a) Es irritable Es difícil de tratar Prefiere estar solo(a) Es difícil complacerlo(a) Es sociable Otro: Indique qué métodos usa para disciplinar a su hijo(a) en el hogar. Qué medidas dan buen resultado? Qué medidas no dan resultado? Detalle las actividades favoritas de su hijo(a): Indique si hubo problemas familiares que podrían haber contribuido a los problemas escolares (por ejemplo, divorcio, muerte, traumas, maltrato, abuso sexual, negligencia). Indique cuáles son sus inquietudes respecto de su hijo(a). ENVÍE ESTE FORMULARIO A: Carmel Unified School District, Special Education P O Box Carmel, CA O envíelo por fax al Departamento de Educación Especial al (831) Si tiene alguna pregunta respecto de este formulario, comuníquese con: Janell Malek, Enfermera, Especialista en Salud River, Tularcitos, Capt. Cooper y Carmelo Schools , ext jmalek@carmelunified.org Susan Pierszalowski, Enfermera, Especialista en Salud Carmel Middle, Carmel High y CV High Schools , ext spierszalowski@carmelunified.org