PREGUNTAS DE SALUD. TILLAMOOK School District #9 Maestro/a: Grado: SIN PREOCUPACIONES MÉDICAS SU HIJO (A) TIENE ALGO DE LO SIGUIENTE?

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1 TILLAMOOK School District #9 Maestro/a: Grado: PREGUNTAS DE SALUD FECHA DE LUGAR DE NOMBRE DE ESTUDIANTE: NACIMIENTO: NACIMIENTO Dirección Postal TELÉFONO CELULAR: Mi hijo tiene una condición medical que requiere atención en las escuelas (Atención Medical). SU HIJO (A) TIENE ALGO DE LO SIGUIENTE? CIRCULE UNA Problemas para escuchar NO SÍ Problemas para hablar NO SÍ Problemas visuales NO SÍ A su hijo se le han prescrito gafas o lentes de contacto? NO SÍ Alergias Tiene su niño/a alguna alergia grave por la que el médico ha prescrito NO SÍ Epipen o Epipen Jr? Si sí, cuál es la alergia? Reacción alérgica severa Alergia insecto Alergia de medicina Alergia del entorno Alergia a comida Diabetes (Si sí, circule una) Tipo 1 Tipo 2 Otro NO SÍ Problemas Digestivos (Ulceras, colitis, vómitos, etc.) NO SÍ Condiciones Cardiacas NO SÍ Si respondió que sí, Cuál es el diagnóstico médico? Asma/U otras Condiciones Respiratorias Si si, cuál es el diagnóstico médico? NO SÍ Epiléptico (convulsiones, ataques ) NO SÍ Si sí, qué clase de ataques (convulsiones)? Cáncer Ha sido su niño diagnosticado con cáncer? NO SÍ Si sí, qué tipo de cáncer? Es tratado su niño/a para el cáncer? NO SÍ Le duele frecuentemente (y severamente) la cabeza? NO SÍ Si sí, qué ayudara a su niño cuándo tiene un dolor de cabeza? Ha tenido su niño/a uno o más lesiones en la cabeza o conmociones cerebrales? NO SÍ Si sí, cuándo ocurrió? Trastorno de sangre (Anemia, Hemofilia, Enfermedad de sangrar) NO SÍ Parálisis Cerebral NO SÍ Problemas ortopédicos (hueso) NO SÍ Problemas de vejiga o intestinos NO SÍ Problemas de riñón NO SÍ Otra condición anormal de la piel? (eczema o urticaria) NO SÍ Si sabes la causa, explica y enlista Dieta Especial NO SÍS Si sí, qué tipo?: Sólo los estudiantes con la documentación correspondiente en los archivos médicos en la escuela puede tener sustituciones de alimentos en el desayuno escolar/programa de almuerzos. Problemas de aprendizaje NO SÍ Si sí, explique por favor: Trastorno de Deficiencia de Atención/Hiperactividad NO SÍ Otra cosa referente a la salud le concierne? NO SÍ Si sí, explique por favor: **La forma sobre medicamentos se debe completar para cada medicamento que se administra durante la escuela. **Para proteger su niño/a esta información será compartida con el personal de la escuela que trabajan con su niño/a. Si usted desea hablar con la enfermera de salud sobre cualquier necesidad especial de salud, que su niño(a) posiblemente tenga, por favor de dejar un mensaje en la oficina de la escuela o llame al Departamento de Salud de Tillamook al FIRMA DE LOS PADRES/GUARDIA SIN PREOCUPACIONES MÉDICAS Fecha:

2 TILLAMOOK SCHOOL DISTRICT #9 AUTORIZACIN DE ACCESO A LOS REGISTROS PARA: (Escuela/Agencia anterior del estudiante) (Domicilio de la escuela/agencia anterior) Office Use Only: Date Faxed: Second Request: Telefono: Fax: (Nombre del Estudiante) (Fecha de Nacimiento) (Grado) (Nombre del Estudiante) (Fecha de Nacimiento) (Grado) (Nombre del Estudiante) (Fecha de Nacimiento) (Grado) ha entrado al Distrito Escolar de Tillamook. Yo estoy solicitando todos los registros del estudiante(s) nombrado(s) arriba que incluyen: $ Registros de Educación del Estudiante que incluye el nombre completo y legal des estudiante, fecha de nacimiento y lugar de nacimiento, nombre de los padres/guardan, fecha de entrada, nombre de la escuela anterior, materias tomadas, calificaciones recibidas, créditos recibidos, asistencia, fecha de retiro, numero de seguro social (si se proveo), exámenes relacionados específicamente al prueba de rendimiento o evaluación de aptitudes. $ Historial Medico que incluye el registro de inmunización, examen físico relacionado a los deportes, registros de exámenes de salud, registros de medicamentos administrados, y otros documentos pertinentes. $ Registros de Conducta que incluye pruebas psicológicos, evaluaciones de personalidad, registros de observaciones y cualquier transcripción de incidente(s) relacionadas específicamente al comportamiento del estudiante puesto por escrito. Identificación y archivos de TAG. $ Registros de Educación Especial incluyendo, pero no limitado a, registros de elegibilidad, correspondencia con los padres/guardián, el IEP actual y todos los anteriores. $ Portafolio $ OTRO (especifique) Firma Padre(s) o Secretaria de Alumnos Fecha PLEASE SEND ALL RECORDS TO: Tillamook Junior High School 3906 Alder Lane Tillamook, OR Ph# (503) Fax# (503) **Office Use Only: Withdraw Date: Enrollment Date: Subject to ORS , a district receiving this request shall transfer all education records no later than 10 days after receipt of request. Should any of the requested records be on file in other departments, please forward this request to the appropriate office. If no records are on file, please contact the school requesting the records.

3 Tillamook School District # 9 Servicios anteriores Confidenciales Nombre de estudiante: Escuela Actual: Grado Actual: El conocimiento de los servicios especiales es importante para planificar el programa educativo más apropiado para un niño. Su niño ha recibido o participado en los siguientes servicios? 1. Educación Especial a. Actualmente está en un IEP? i. Discurso ii. Académicos (Especificar, Tarea/Leer/Escribir/etc.) iii. Otro (por ejemplo, visión, audición) b. Actualmente en proceso de prueba o evaluación? c. Anteriormente en un IEP o evaluado? SI NO 2. Plan de Talentosos y con un don (TAG) 4. Asistencia Académica adicional Si contesto si, Que tipo?: 5 Asesoramiento Si contesto si, Que tema?: 6. Medicación Si contesto si,que tipo?: 7. Preguntas o problemas de salud especiales Si contesto si, Que tipo?: 8. Nesesita su hijo servicios especiales en este momento? (ejemplo, Title I, ELL) Si contesto si, Que tipo?: 9. Su hijo ha recibido algún servicio especial en los últimos dos años? Si contesto si, Que tipo: 10. Le gustaria que uno de nuestros administradores se ponga en contacto con usted para discutir cualquier problema o inquietud? Número de contacto: Firma de Padres Fecha:

4 TILLAMOOK SCHOOL DISTRICT NO st Street Tillamook, Oregon NOTIFICACIÓN DE LA CUSTODIA A LOS PADRES Por ley, si los padres están legalmente separados o divorciados, cada padre tiene el mismo derecho a la custodia de los niños / los niños a menos que un padre tenga una orden judicial que indica cuál de los padres tiene la custodia del niño / niños. La escuela debe tener una copia de la orden judicial en el expediente, de lo contrario, cualquiera de los padres puede recojer al niño de la escuela con identificación apropiada. Si un padre llega con una orden judicial declarando la custodia actual sobre el padre que inscribió al niño, pueden llevar a los niño / niños después de que los documentos sean verificados, según sea necesario, y después de que se haya hecho todo lo posible para contactar a los padres que haya inscrito al niño. He leído la declaración anterior de la ley Nombre de Estudiante Grado Firma de Padre /Guardian Fecha ~~~ El Distrito Escolar de Tillamook es un educador o patrón con iguales oportunidades. ~~~

5 TILLAMOOK SCHOOL DISTRICT NO st Street Tillamook, Oregon Randy Schild, Superintendent 503/ FAX 503/ schildr@tillamook.k12.or.us IMPORTANTE Para los Recién Llegados Información Qué? Empezando en el año 2012, el Departamento de Educación de Oregon ha mandado que coleccionemos información para determinar el número de Recién Llegados en nuestro distrito escolar. Por Qué? El Título III es un subsidio federal que otorga fondos para la instrucción linguística de alumnos cuyo inglés está limitado y de alumnos inmigrantes. El Titulo III usará la información sobre los Recién Llegados para ayudar a distribuir estos fondo. Por eso, el Departamento de Educación de Oregon debe proveer información sobre los Recién Llegados al Departamento Nacional de Educación todos los años. Quiénes? Todos/as los alumnos / las familias deben responder a esta encuesta. Cualquier alumno nacido fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico, incluyendo a los alumnos de intercambio extranjero y a los alumnos nacidos en el extranjero con familias militares, deben incluirse en el censo de Recién Llegados, si se les aplican los tres criterios a continuación. Las Preguntas Nombre y apellido del alumno: Escuela del alumno: 1. Tiene el alumno 3 a 21 años? Sí No Fecha de nacimiento del alumno: 2. Nació fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico? Sí No (Están incluídos los alumnos de intercambio extranjero y los alumnos nacidos en el extranjero con familias militares.) 3. Ha asistido a la escuela en los Estados Unidos por menos de un total de tres años escolares completos? Sí No La fecha en que el alumno empezó a asistir a la escuela en los Estados Unidos: Ha dejado de asistir a la escuela americana desde esa fecha? Sí No Si la respuesta es sí, favor de especificar las fechas cuando el alumno no asistió a la escuela en los Estados Unidos. Firma del Padre y/o la Madre Fecha ~~ El Distrito Escolar de Tillamook es un educador o patrón con iguales oportunidades ~~

6 TILLAMOOK SCHOOL DISTRICT 9 Cuestionario de Residencia del Estudiante Su hijo puede ser elegible para recibir servicios educativos adicionales a través de Titulo I Parte A, Titulo I Parte C-Migrante, y del Decreto Federal de Educación McKinney-Vento. La elegibilidad puede ser determinada por completar este cuestionario. Nombre del Estudiante: Fecha: 1. Está usted y/o su familia en cualquiera de las siguientes situaciones? Marque si es cierto A. El estudiante se esta quedando con amigos o en sillones y no esta viviendo con los padres o guardianes B. Quedándose en un refugio o en vivienda de transición C. Compartiendo vivienda con otros porque no tiene donde vivir, dificultades económicas u otras razón similar D. Viviendo en un carro, parque, campamento, RV, espacio público, edificio abandonado, o la vivienda no es apropiada para su familia E. Temporalmente viviendo en un motel u hotel 2. Se ha movido a través de los distritos escolares en los últimos 3 años para buscar o obtener trabajo temporal o estacional en cualquier tipo de pesca, agricultura, silvicultura o productos lácteos? Si Pare Si usted no marcó ninguna de las cajas, ya no continúe. Entregue el formulario con el resto de los papeles de las registraciones. Si usted marcó cualquiera de las cajas en parte 1, 2 o arriba, por favor complete la forma. 3. Nombre del Estudiante Primero Segundo Apellido M/F Fecha de Nacimiento Grado Nombre de la Escuela 4. Hay otros niños en la casa? (Marque uno) Si No Cuántos? En letra de molde Padre/Guardián Firma Fecha # de teléfono donde pueda ser localizado Por favor entregue esta forma con los papeles de registración. ************************************************************************************************************************************ For District Use Only: If parent has checked boxes in #1 or #2, make copy for school counselor. Return original form to the District Office, Office of Student Success.

7 TILLAMOOK SCHOOL DISTRICT #9 EL DISTRITO ESCOLAR #9 de TILLAMOOK EXCURSION/TRANSPORTE DE PERMISO Doy permiso para que a asistir a las excursiones patrocinadas por (nombre del hijo) la Escuela de Tillamook Junior High y supervisado por miembros del personal de la escuela durante el año escolar La Escuela East no se considerara fuera de la escuela debido a su locación. Yo entiendo que cuando un vehículo privado se utiliza en el transporte de mi hijo, el miembro del personal se ha registrado y tiene pruebas de un seguro con la oficina del distrito. Tales excursiones son generalmente local e incluyen pero no están limitados a: 1. Prácticas y programas en la escuela secundaria 2. Boliche 3. Caminatas 4. Marea pecinas 5. Hábitat para la Humanidad viajes 6. Natación 7. Visitas al Banco de Comidas 8. Viajes del plan de estudios de las clases 9. Premio del Día de Incentivo Yo entiendo y estoy de acuerdo en que la escuela Junior High de Tillamook y el Distrito Escolar #9 de Tillamook es solo responsable para la supervisión prudencial de mi hijo. Entiendo que el viaje será supervisado por el personal de TJHS. Entiendo que TJHS y el Distrito Escolar #9 no será financieramente responsable de cualquier lesión o daños a mi hijo. Además, entiendo y estoy de acuerdo que yo será responsable de todas financias para los daños o lesiones sufrido por mi hijo. En el caso de un tratamiento de emergencia médica para mi hijo que es necesario y después de haber todos los intentos de comunicarse con los padres/guardianes u otros contactos de emergencia del estudiante, el empleado autorización para autorizar y firmar los formularios medios necesarios para el tratamiento de mi hijo. Fecha Firma de padre/guardián El Distrito Escolar de Tillamook es un educador o patrón con iguales oportunidades