Bienvenidos a nuestra práctica!

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1 Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación del paciente Fecha de Nacimiento / / Seguridad Social Numero Dirección de Casa (si es diferente del paciente) Número de Casa ( ) Número de Celular ( ) Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario? Casa o Celular? Dirección de correo electrónico de confirmación de cita Lugar de Empleo Número de Trabajo ( ) Contacto Segundo Nombre Relación del paciente Fecha de Nacimiento / / Seguridad Social Numero Dirección de Casa (si es diferente del paciente) Número de Casa ( ) Número de Celular ( ) Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario? Casa o Celular? Dirección de correo electrónico de confirmación de cita _ Lugar de Empleo Número de Trabajo ( ) Garante Financiero Persona que firma el formulario de responsabilidad financieros (sin no es lista arriba) Nombre Relación del paciente Fecha de Nacimiento / / Seguridad Social Numero Dirección de Casa (si es diferente del paciente) Número de Casa ( ) Número de Celular ( ) Número de Trabajo ( ) Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario? Casa o Celular? Dirección de correo electrónico de confirmación de cita Lugar de Empleo Correo Electrónico Quiénes si alguien además de parety responable tiene el permiso para implicarse en el tratamiento de su hijo incluso los hacen entrar(traen) para visitas? Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Lenguaje Servido Mejor En Raza Indio Americano Asiatic Negro o afroamericano Hawaiian natal u otro isleno pacifico Blanco Etnicidad Latino No Latino

2 Registro del Niño y Registro de la Historia Datos de Registro Nombre del Niño Fecha de Nacimiento / / Sexo Raza/Etnicidad (solicitada en base voluntaria sólo) Hospital de Entrega Hospitalización o Graves/Enfermedades Extrañas Fecha Enfermedades Hospital/Nombre de Doctores Ciudad, Estado Alergia Si su niño presenta alguno de estos síntomas más de dos veces al año: tos, frio, congestión, dificultad para respirar, dolores de cabeza, sibilanicias, secreción nasal, dolor de garganta picazón o irritación en los ojos, dolor en los senos, dolor de oído, fatiga inexplicable, irritación de la piel, el ronquido? Si No Tiene el/ella alguna vez sido diagnosticado con asma o bronquitis? Si No El/Ella experimenta síntomas de alergias? Si No Alergias Conocidas: El Embarazo y Nacimiento Hubo algún problema durante el embarazo de la madre? Si No Usó la madre algún cigarrillo, alcohol, medicinas(drogas) recreativas o medicaciones durante el embarazo? Si No Vino el bebé más de dos semanas temprano o dos semanas tarde? Si No Cuál era el peso del bebé al nacer? Tubo algún problema durante el parto o la entrega del bebé? Si No Tubo el bebé algún problema durante su estadia en la encubadora? Si No Desarrollo y Comportamiento El niño se sento a los siete meses? Si No El niño camino solo a los catorce meses? Si No El niño dijo tres palabras a los quince meses? Si No El niño hace bien en la ensuela? Si No

3 El niño se lleva bien con otros niños? Si No Marque cualquier de los problemas siguientes que el niño tiene: Irritable y mala temperamento Moja la cama Problemas de disciplina Problemas usar el baño Problemas de pesadillas/sueño Chuparse el dedo Problemas del hablar Guantando la respiración Historia de la Familia Niño Familia Niño Familia Enfermedad Infecciones frecuentes del oído Resfriados frecuentes/dolor de gargantuan Gripe Paperas, sarampión, varicela Sibilancias, asma Pulmonía Problemas de los ojos Problemas de audicion Fiebre del heno Eczema/problemas de los ojos Anemia/problemas en la sangre Muerte de cuna Diabetes Problemas del riñon/ de la vejiga o infecciones Asimientos/convulsiones Enfermedades del corazon en temprano edad (50 anos o menos) Alta presión arterial Colesterol alto Enfermedad del pulmón/tuberculosis Enfermedades transmitida sexualmente Abuso de alcohol/drogas Desorden emotional/intentos de sucidio Cáncer Salud General Primer Nombre Año de Nacimiento Sexo Bueno Pobre Explica Madre Padre Hermanos/Hermanas

4 Asignición de Seguros y Responsabilidad Financiera Yo, el firmante asignado abajo, transfiero sobre All About Kids Pediatrics todos mis derechos, títulos y intereses en y para los beneficios de pagos médicos y/o quirúricos en que tengo derecho resultante del médico y/o quirúricos realizados por mí por All About Kids Pediatrics y yo dirijo mi compañia de aseguro que page cualquier y todos esos prestaciones directamente a All About Kids Pediatrics. Yo, autorizo a All About Kids Pediatrics para hacer atención médica para mi hijo. Yo entendio que todo co pagos y deducibles tiene que ser pago en el momento de servicio. En el evento que mi cuenta se vuelvve delincuente y deben ser entregados a la agencia de cobranza o abogado, yo estoy de acuerdo para pagar cualquier y todo los pgos de colección inclueyendo los honorarios del abogado. En el caso de que mi niño es hospitalizado, yo autorizo la liberación de información médica necesaria para procesar un reclamación de seguro y autorizo el pago medico a All About Kids Pediatrics. Yo entendio que mi poliza de seguro es un contrato dentro yo u mi compania de seguro y yo soy el financiero responsable para los cargos que no son cubierto por la poliza. Yo voy a ayudar en la colección de mis beneficios de seguro cualquier restraso en el pago. He recibido la hoja adjunta All About Kids Pediatrics Poliza Financiera He tenido la oportunidad de revisar el Aviso de Polízo de Privacidad, el cual detalla cómo mi información puede ser usada y revelado como permite la ley federal y estatal. Yo entiendo que tengo el derecho de pedir restricciones en cómo mi información de salud puede ser usada o revelada y que la organización no está obligada a aceptar estas restricciones. Nombres de los Pacientes: Padre, Tutor Legal, o Otra Persona Responable Para la Cuenta Fecha

5 Autorización Para Divulgar Registros Medicos Confidenciales Yo autorizo a a divulgar All About Kids Pediatrics la información de los archivos médicos de: Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre de la Madre Por favor envienos solo: Información de immunización, lista del problema y la table de crecimiento Copia de archivos médicos completos Reporte de laboratorio y rayos X Archivos de nacimiento y los estudio de recien nacido Otro Esta versión, y toda la autoridad de divulgar información relativa a mí se expira / / o un año de la fecha de esta firma a menos que yo lo revoiked por escrito. Yo entiendo la información a ser divulgada o revelada puede incluir información relativa a las enfermedades de transmisión sexual, el síndrome de immunodeficiencia adquirida (SIDA), o el viro de la immunodeficiencia de Humana (HIV), alcohol y consumo de drogas. Autorizo la liberación o la revelación de esta tipo de informacion. Yo entiendo lo siguiente: Vea CFR (c)(2)(i iii) Yo tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto a la información de la medida ha sido liberado confiando en esta autorización. La información divulgada en respuesta a esta autorización se puede revelar de nevo a otros partidos. Mi tratmiento o pago por mi tratamiento no puede estar condicionado a la firma de esta autorización Su Firma: Fecha: / / Tutor Legal Del Paciente Relación al Paciente Testigo

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