ANEXO 11. Expediente no /83 Cuerpo 11.- Pagina 1 de 8 PROVINCIA DE LA PAMPA INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL SERVICIO MEDICO PREVISIONAL SEMPRE

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1 Expediente no /83 Cuerpo 11.- Pagina 1 de 8 CAPITULO XI - PRESTACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA y SUS COSEGUROS 9001 DOSAJE DE DROGAS TERAPEUTICAS(MONITOREO) AC.ANTICORE DE HEPATITIS B (ANTI HBc) AC. ANTI e DE HEPATITIS B (ANTI HBe) ANTICUERPO HAV Ig. G ANTICUERPO HAV Ig. M ANTIC.ANTIG.SUPERF.HEPATITS B (ANTI HBs) ANTlC.CITOMEGALOVIRUS IFI ANTIC. PSITACOSIS (CLAMIDEAS) ANTlGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 24. ' 9015 CA 15-3; CA 125 ; CA 199 ; CA CHAGAS Ig. M IFI DELTA 4 ANDROSTENEDIONA GONADOTROFINAS SUBUNIDAD BETA EN SUERO LINFOCITOS B, RECUENTO (ROSETAS EAC) LINFOCITOS T, RECUENTO (ROSETAS E) LINFOCITOS T8 (CD8), Y/OT3 (CD3),Y/O T4 (CD4) SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA TIROGLOBULlNA AC. ANTI HEPATITIS "C"- HCV INMUNOGLOBULlNA E ESPECIFICA OSTEOCALCINA ANTIC.ANTI-RC DE TSH ( TB II ) PEPTIDO C SHBG-GLAE ANTICUERPOS ANTIPEROXIDASA DETECCION DE MICROALBUMINURIA ANTICUERPO ANTIGLlADINA IgA ANTICUERPO ANTIGLlADINA IgG ANTICUERPO ANTIENDOMISIO IgA ANTICUERPO ANTIENDOMISIO IgG TROPONINA T DOSAJE DE SUBPOBLACION LlNFOSITARIA (PIPACIENTES CON HIV / SIDA) 9072 CARGA VIRAL (P/PACIENTES CON HIV / HCV) 9073 HIV RESISTENCIA A ANTIRRETROVIRALES 9075 AC. ANTI. TRANSGLUTAMINASA TISULAR LASERARGON MASTOPLASTIA UNILATERAL MASTOPLASTIA BILATERAL ANG.POR CATET.AORTA ABDOMINAL-MIEM INF ARTERIOGRAFIA PERIFERICA POR PUNCION FLEBOGRAFIA DE MMBRS.INF.O SUPo DERMOLlPECTOMIA ABDOMINAL MICROCIRUGIA PARA EL TRATAM.DE LA ESTERILIDAD 1106 DESTRUCCION LESION DE PIEL-H/5 ELEM DESTRUCCION LESION DE PIEL-MAS DE 5 ELEM LIPOMA GIGANTE TESTIFICACION TOTAL TESTIFICACION POR DROGAS-POR VISITA ESTUDIO BIOPSICO SERIADO y SEMISER.15 CORTES NECROPSIA DE NEONATO O LACTANTE.

2 Expediente no /83 Cuerpo 11.- PROVINCIA DE LA PAMPA Página 2 de a NECROPSIA DEL JOVEN O ADULTO RECEPTORES ESTROGENICOS/PROGESTERONA HERB 2 NEU ANESTESIA MINIMA ANESTESIA AMBULATORIA ELECTROCARDIOGRAMA DE HAZ DE HIZ ELECTROCARDIOGRAMA DE HOLTER SOBRESTIMULACION CARDIACA-INCL.CATETERISMO ELECTROC.CIDERIVACION INTRAESOFAGICA VECTOCARDIOGRAMA FONOMECANOCARDIOGRAMA FLUXOMETRIA POR EFECTO DOPPLER-INCL.ECG ELECTROC. DE HOL TER- 2 CANALES E.C.G. COMPLETO E.C.G. COMPLETO CON REG.CONTINUO E.C.G.COMPLETO CON ECOSCOPIA ECOGR. TOCOGINECOLOGICA ECOGR. MAMARIA ECOGR. CEREBRAL ECOGR. OFTALMOLOGICA ECOGR. TIROIDEA ECOGR. DE TESTICULOS ECOGR.DEABDOMEN ECOGR. HEPAT-BILlAR-ESPL.-TORACICA ECOGR. DE VEJIGA O PROSTATA ECOGR. RENAL BILATERAL ECOGR. DE AORTA ABDOMINAL-MODO M ECOGR. PANCREATICA O SUPRARRENAL ECOGR. PARA AMNIOCENTESIS ECOGR. DE PARTES BLANDAS ESOFAGOFIBROSCOPIA RECTOSIGMOIDOSCOPIA A FIBRA GASTROFIBROSCOPIA POLlPECTOMIA ENDOSC.GASTRICA POLIPECTOMIA ENDOSC.COLONICA INST.SUST.RADIOPACA P/HISTEROSALP.GINEC INDUCCION DE OVULACION 2202 INSEMINACION ARTIFICIAL 2203 FIV (FECUNDACION INVITRO) 2204 ICSI (INYECCION INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES) FISIOTERAPIA - POR SESION KINESIOTERAPIA - POR SESION REHABILITACION DEL LENGUAJE - POR SES ION KINES.O FISIAT.A DOMIC.-AL COD.SE SUMA PRESUROTERAPIA DRENAJE LlNFATICO MANUAL CURVA CAPTACION TIROIDES-3 DETERM ESTUDIO FUNCION TIROIDEA-INCL.MAT.RADIACT. ~ TRATAMIENTO CARCINOMA DE TIROIDES POR CADA POSIC,SUBSIGUIENTE Solo para Oncológicos Solo para Oncol6gicos Solo para Oncol6gicos Solo para Oncológicos

3 Expediente no /83 Cuerpo 11.- PROVINCIA DE LA PAMPA Página 3 de CENTELLOGRAFIA DE MEDULA OSEA MIELOGRAFIA ISOTOPICA-EXCL.HON.CIRUJ CISTERNOGRAFIA ISOTOPICA-EXCL.HON.CIRUJ FISTULQGRAFIA ISOTOPICA. LCR-EXCL.HON.CIRUJ VENTICULOGRAFIA ISOTOPICA.-EXCL.HON.CIRUJ CENTELLOGRAMA OSEO - UN AREA AREAS SUBSIGUIENTES CENTELLOGRAFIA ARTlCULAC.-INCL.ARTROCENTESIS CENTELLOGRAMA DE TIROIDES 10.' CENTELL. DE TIROIDES Y MEDIASTINO BARRIDO TOTAL P/CARCINOMA TIROIDES CENTELL. DE PARATIROIDES CENTELL. DE GLANDULAS SALIVALES CENTELL. DE PULMON-2 POSIC.C/MIN CENTELL. HEPATICO-2 POSIC.C/MIN CENTELL. DEL POOL VASCULAR HEPATICO CENTELL. DE PANCREAS CENTELL. DE BAZO CENTELL. RENAL BILATERAL CENTELL. DEL POOL VASC.RENAL CENTELL. DE PLACENTA CENTELL. DE VIAS L1NFATICAS POR POSICIONES ADICIONALES ACTH ALDOSTERONA ALFAFETOPROTEINAS ANTICUERPOS ANTINUCL.PLASMATICOS ANGITENSINA I O ANTIGENOS DE LA HEPATITIS B AMP - CICLICO CALCITONINA CEA - CARCINOMA EMBRIOGENICO CORTISOL DIGITOXINA DIGOXINA ESTRADIOL ESTROGENOS TOTALES ESTRIOL PLASMATICO ESTRONA FERRITINA PLASMATICA FSH GLUCAGON PLASMA TICO LACTOGENO PLACENTARIO LH INMUNOGLOBULINA INSULINA PARATHORMONA 9 ~ POLlPEPTIDO INHIB.GASTRICO-GIP PLASMATICO POLlPEPTIDO INTESTVASOACTIVO -V.I. P.-PLASMA POLlPEPTIDO PAI'ICREATICO 7

4 Expediente no /83 Cuerpo 11.- Página 4 de PROINSULlNA PROGESTERONA PROLACTINA PROSTAGLANDINA E,OF,OPGA,OPGB,OPGFI RENINA SOMATOTROFINA S T H TESTOSTERONA TIROXINA PLASMATICA TOTAL T TIROXINA EFECTIVA - ERT TRI - IODOTIRONINA - T TIROTROFINA TSH PRUEBA ESTIM.SECRSOMAT.-DETERMINACION STH PRUEBA FRENO SECRSOMAT.-DETERM.SOMATOTR PRUEBA ESTIM.HIPOTALAMO-DETERM.FSH-l PRUEBA ESTIM.HIPOTALAMO-DETERM.LH-l PRUEBA ESTIM.GONADAL-HGG-DET.ESTR.TOT.l PRUEBA ESTIM.GONADAL-HGG-DET.TSTOST PRUEBA ESTIM.CON TRH CON DET.TSH- T PRUEBA ESTIM.CON TRH CON DET. TSH ESTIM.HIPOTALAMICO CON DETERM.DE ACTH INHIBICION HIPOTAL.CON DETER.ACTH INHIBICION DE MUQUET CON DET.CORTlSOL ESTUDIO RITMO CIRCADIANO CORTlSOL PRUEBA EST.HIPOT.CON DET.PROLACT.- l PRUEBA INHIB.HIPOT.CON DET.PROLACT.-l CENTELlo CEREBRO - 2 POSIC POR CADA POSIC.SUBSIG CENTELlo MEDULA OSEA MIELOGRAFIA ISOTOPICA-EXCL.HON.CIRUJ CISTERNOGRAFIA ISOT.-EXCL.HON.CIRUJ FISTULOGRAFIA ISOT.DE LCR-EXCL.HON.CIRUJ VENTICULOGRAFIA ISOT.-EXCL.HON.CIRUJ CENTELlo OSEO - UN AREA AREAS SUBSIGUIENTES CENTELLOGRAFIA. DE ARTICULACIONES CENTELLOGRAFIA DE TIROIDES CENTELLOGRAFIA DE TIROIDES Y MEDIASTINO BARRIDO TOTAL P/CARCINOMA TIROIDES CENTELlo DE PARATIROIDES CENTELlo DE GLANDULAS SALIVALES CENTELloDE PULMON-2 POSIC CENTELlo HEPATICO-2 POSIC CENTELlo DEL POOL VASC.HEPATICO CENTELlo DE PANCREAS CENTELlo DE BAZO CENTELlo RENAL-BILA T CENTELlo DEL POOL VASC.RENAL 46 ~ CENTELlo DE PLACENTA CENTELlo DE VIAS LlNFATICAS ANGIOGRAFIA Rl\DlOISOTOPICA POR AREA-C/U 44

5 Expediente no /83 Cuerpo 11.- PROVINCIA DE LA PMlPA Página 5 de B TITULO I - PRESTACIONES DENTRO DE LA PROVINCIA CAPITULO XI - PRESTACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA y SUS COSEGUROS ESTUDIO DINAMICO RENAL RADIOCARDIOGRAMA A PERFUSION SANG.MIOC.RADIOISOT A-REPOSO B PERFUSION SANG.MIOC.RADIOISOT-B-REP.Y PR.FZA FLEBOGRAFIA RADIOISOT. POR AREAS-C/U POR AREA ADICIONAL DINAMICA DEL TRANSITO ESOFAGO-GASTR DINAMICA TRANSITO INTESTINAL RETINOGR.C/3 PLACAS-UNILAT. 10. ' 0112 RETINOGR.C/3 PLACAS BILA T PRUEBAS PSICOMETRICAS -4 TEST PRUEBAS PROYECTIVAS-4 TEST COLECISTOGRAFIA ENDOVENOSA-MIN.5 PLACAS COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA-MIN. 5 PLACAS UROGR.ESCRET.C/ESTVESICAL,PRE y POSTMIC UROGR. MINUTADO O P/GOTEO PIELOGRAFIA P/ MAMOGRAFIA MAMOGRAFIA PROY.AXILAR GALACTOGRAFIA PELVINEMOGRAFIA GINECOGRAFIA PELVIMETRIA RADIOLOGICA RX DEL EMBARA SINUSOGRAFIA POR CATETERISMO VENTRICULOGR.POR INYECC. DE MED.CONTR ARTERIOGRAFIA CEREBRAL POR CATETERISMO ARTERIOGRAFIA CAROTIDEA O VERT NEUMOENCEFALOVENTRICULOGR.FRACC MIELOGRAFIA ASC.O DESC.,CISTERNOMIEL.,RA DISCOGRAFIA.NEUROGR,EPIDUROGR ARTERIOGRAFIA ART.MED.Y/O INTERC. POR ES TOMOGRAFIA LlNEAL 5 PLACAS-POR EST TOMOGRAFIA HIPOCICLOIDAL - POR EST CISTOTONOMANOMETRIA POTENCIALES EVOCADOS-ESTUDIO SIN AGREGADOS POTENCIALES EVOCADOS- 2 EST.O EST. C/AGREGADOS POTENCIALES EVOCADOS 3 EST.O 2 EST.C/AGREGADOS ECOCARDIOGRAMA DOPPLER BLANCO y NEGRO ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR ERGOMETRIA COMPUTARIZADA PRESUROMETRIA ECO STRESS ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO DENSITOMETRIA OSEA UN AREA DENSITOMETRIA OSEA MAS DE UN AREA CUERPO ENT PAPILO ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA ESOFAGOGASTRODUODENO-VIDEOSCOPIA 124 ~ 7103 COLONOVIDEOSCOPIA POLlPECTOMIA ENDOSCOPICA GASTRICA POR VIDEO POLlPECTOMIA Et'lDOSCOPICA COLONICA POR VIDEO 111

6 Expediente no /83 Cuerpo 11.- Página 6 de a , ' VIDEOCOLECISTECTOMIA PH METRIA 24 HS COMPUTARIZADA MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTARIZADA MANOMETRIA ANO RECTAL COMPUTARIZADA BIOFEEDBACK (POR SESION) ECOGRAFIA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL VIDEOLAPAROSCOPIA OIAGNOSTICA CRIOCIRUGIA CUELLO UTERINO VIOEOCIRUGIA S/ANEXOS UTERINOS, Y/O.. VIDEOHISTERECTOMIA TOTAL CON O SIN ANEXECTOMIA ' ECO-DOPPLER OBSTETRICO MAPEO CEREBRAL ELECTROENCEFALOGRAMA HOLTER POLlSOMNOGRAFIA CON OXIMETRIA NOCTURNA MONITOREO DE PRESION INTRACRANEANA EXTRAC.EXTRACPS.DE CATARATAS + L10 POR TODO CONCEPTO FACOFRAGULTRASONICA DE CATARATA + L10 x TODO CONCEP. YAG LASER-FOTOCOAGULACION POR CADA OJO RETINOFLUORESCEINOGRAFIA POR AGIOGRAFIA DIGITAL (X C/OJO) CAMPO VISUAL CAMPIMETRIA PERIMETRIA COMPUTARIZADA-BILATERAL RINOFIBROLARINGOSCOPIA ECO-DOPPLER VASCULAR PERIFERICO COLOR ECO-DOPPLER VASCULAR PERIFERICO BLA y NE ECO-DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO-COLOR ECO-DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO BLA Y NE ECOGRAFIA VESICO-PROSTATICA TRANSRECTAL ESTUDIO URODINAMICO FLUJOMETRIA LITOTRICIA EXTRACORP. PARA CALCULOS REN. y URETRALES MODULO MULTIPUNCIÚN PROSTATICA (INCLUYE PUNCION,AGUJAS,ETC. MODULO MULTIBIOPSIA PROSTATICA MODULO PRE TRANSPLANTE RENAL DEL DONANTE DE RIÑON ADUUPDtAT MODULO PRE TRANSPLANTE RENAL DEL RECEPTOR DE RIÑON ADUUPDIAT MODULO AMBUL. POST-TRANSPLANTE RENAL ADUUPEDIA l' SEMESTRE MODULO AMBUL. POST-TRANSPLANTE RENAL ADUUPEDIA 2' SEMESTRE MODULO AMBUL. POST-TRANSPLANTE RENAL ADUUPEDIA 2' AÑO Y SUSIG MODULO DE TRANSPLANTE RENAL AD/PE DON. CADAVERICONlVO RELAC. BIOPSIA RENAL PERCUTANEA I BIOPSIA RENAL PERCUTANEA II CIRUGIA ARTROSCOPICA SIMPLE MODULO POR TODO CONCEPTO CIRUGIA ARTROSCOPICA COMPLEJA MODULO POR TODO CONCEPTO QUIMIOTERAPIA ENDOVENOSA POR SESION QUIMIOTERAPIA ENDOVESICAl POR SESION INFUSION DE DROGAS CORRELACIONADAS CON PAT. ONCOL. MONOTERAPIA MODULO DE ACELERADOR LINEAL DE ELECTRONES BRAQUITERAPIA INTRAVAGINAL BRAQUITERAPIA UTERO-VAGINAL BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL EN TUMORES GINECOLOGICOS TAC-CEREBRAL-COMO UNICO ESTUDIO TAC-CEREBRAL I1EFORZADA-INCLUYE CONTRASTE \

7 Expediente no /83 Cuerpo 11.- Página 7 de 8 TITULO I - PRESTACIONES DENTRO DE LA PROVINCIA SECCION I - PRESTACIONES MEDICAS, SANATORIALES y SERVICIOS AUXILIARES TAC CEREBRAL DE CONTROL TAC OFTALMOLOGICA TAC TIROIDEA TAC MAMARIA TAC GINECOLOGICA TACABDOMEN TAC HEPATOB.-ESPLENICA-PANCR.RENAL-SUPR TAC TORACICA TAC VEJIGA y PROSTATA 91. ' TAC OTROS ORGANOS O REGIONES TACCOLUMNA OCT - TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA TAC CEREBRAL DE CONTROL CON CONTRASTE TAC OFTALMOLOGICA CON CONTRASTE TAC TIROIDEA CON CONTRASTE TAC MAMARIA CON CONTRASTE TAC GINECOLOGICA CON CONTRASTE TAC ABDOMEN CON CONTRASTE TAC HEPAT.ESPL.PANCR.RENAL-SUPR.CON CONT TAC TORACICA CON CONTRASTE TAC VEJIGA y PROSTATA CON CONTRASTE TAC OTROS ORGANOS O REG. CON CONTRASTE TAC COLUMNA CON CONTRASTE RMN DE CEREBRO SIN CONTRASTE RMN OFTALMOLOGICA (POR OJO) S/CONTRASTE RMN DE TIROIDES S/CONTRASTE RMN DE ABDOMEN S/CONTRASTE RMN DE HEPATOBILlAR -ESPLENICA-PANCREATICA RENAL -SUPRARRENAL RMN TORACICA RMN DE OTROS ORGANOS O REGIONES RMN DE DE COLUMNA RMN DE RODILLA RMN DE ESPINAL RMN DE HUESOS LARGOS RMN DE PELVIS RMN DE HOMBRO RMN DE COLUMNA -DOS REGIONES RMN DE COLUMNA -TRES REGIONES COLANGIORRESONANCIA ANGIORRESONANCIA DE CUELLO O CEREBRO ANGIORRESONANCIA DE CUELLO Y CEREBRO RM DE CEREBRO Y ANGIORRESONANCIA DE CEREBRO ANGIORRESONANCIA ABDOMINAL U OTRAS URORRESONANCIA RM ATM DINAMICA (C/DIFERENTESGRADOS DE APERTURA Y ESTUDIO DINAMICO) RMN DE CEREBRO CON DIFUSION y PERCUSION CONTRASTE PARA CUALQUIER RMN 26 ~ 8101 ANG.CEREBRO POR CATETERISMO 8102 ANG. DE VASOS DE CUELLO POR CATETERISMO 8103 ANG.CEREB. y VASOS CUELLO POR CATETERISMO

8 Expediente no /83 Cuerpo 11.- Página B de CINEANGIOCORONARIOGRAFIA 8105 MODULO ANGIOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL Y OTRAS RAMAS 8203 ANGIOPLASTIA TRANS. PERIFERICA SIMPLE 8204 ANGIOPLASTIA TRANS.PERIFERICA COMPLEJA 8211 ANGIOPLASTIA TRANS. CORONARIA SIMPLE - INCLUYE STENS 8212 ANGIOPLASTIA TRANS. CORONARIA COMPLEJA - INC.STENS: 81 ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO SIMPLE O COMPLEJO 82 ABLACION DE HAZ DE HIZ POR RADIOFRECUENCIA, 83 ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO MAS ABLACION DE HAZ DE HIZ POR RADIOFRECUENCIA.' CIR.CARD.ADUL.CON CIRCUl.EXTRACORPOREA CIR.CARD.ADUL.SIN CIRCUl.EXTRACORPOREA CIR.CARD.PEDIA.BAJA COMPLEJA(I) CIR.CARD.PEDIA.MEDIANA COMPLEJA(II), CIR.CARD.PEDIA.ALTA COMPLEJA(III) 8401 BALON DE CONTRAPUSACIÓN 8402 PROVISION DE STENT, 8403 PROVISION DE VALVULA AORTlCA INTERNACION DOMICILIARIA POR DIA TRATAMIENTO ENDOVENOSO AMBULATORIO CUIDADOS PALIATIVOS POR DIA ' CUIDADOS PALIATIVOS EN INSTlTUCION (POR DIA) LOCAlIZACION CENTELLOGRAFICA DE GANGLIO CENTINELA C/CONTROL INTRAOPERATORIO Según escala REQUIEREN PRESENTACION DE FORMULARIO "SOLICITUD DE PRACTICAS ESPECIALES" DISPOSICION N I ~ cag. /10.