Hernioplastias en las complicaciones agudas de las hernias inguinocrurales

Transcripción

1 MEDISAN 2007;11(3) Hernioplastias en las complicaciones agudas de las hernias inguinocrurales MsC. Eugenio Pastó Pomar, 1 Dr.C José M. Goderich Lalán, 2 Dr. Elvis Pardo Olivares 3 y Dr. Jaime Humberto González Tuero 4 Las hernias inguinocrurales son una entidad muy frecuente en la práctica quirúrgica diaria. A los efectos, en una revisión realizada por Roselló et al 1 se plantea que es el proceder más comúnmente realizado por los cirujanos generales, pues aproximadamente 75 % aparece en la región inguinal; las hernias incisionales representan 10 % de todas las hernias, las crurales 3 % y las raras (lumbares, Spiegel y otras) entre 5-10 %. Las hernias inguinales priman en el sexo masculino y las femorales en el femenino. Las complicaciones agudas de las hernias inguinales y crurales, que van desde la incarceración de un asa intestinal en un saco herniario hasta el atascamiento y la estrangulación, no están estadísticamente establecidas y se relacionan directamente con el aumento de la presión intraabdominal y los traumas locales, capaces de originar anillos fibrosos intrasaculares. También se sostiene que el tiempo de evolución de la hernia guarda una relación directa con su complicación. 2-5 Hasta hace algunos años se pensaba que la era moderna de la cirugía de la hernia inguinal se iniciaba con las descripciones efectuadas por Henry Marcy en 1870 y Edoardo Bassini en 1890, quienes revolucionaron el concepto de la hernioplastia, prevaleciente hasta ese entonces. A ellos les siguieron los excelentes trabajos de Shouldice en 1945, Mc Vay en 1948 y Zimmerman en 1952; cirujanos que idearon sus propias técnicas de reparación inguinal. 6-8 Las hernias de la pared se reparaban con cierres directos, excepto las umbilicales, donde se aplicaba el procedimiento de Mayo; aunque cada vez con menos frecuencia. Todas estas técnicas se basan en el mismo principio: el cierre del defecto herniario con tejido circundante del paciente mediante suturas, con lo cual se crea una zona de tensión. Los buenos resultados de estas reparaciones dependen de la resistencia de las suturas aplicadas, así como de la buena calidad y suficiencia de colágena de los tejidos del individuo. Por este motivo, actualmente estas técnicas han sido denominadas como tensionantes o con tensión. 3, 4 La aparición de los materiales bioprotésicos, que se aplicaban esencialmente en las hernias incisionales o inguinales que se reproducían frecuentemente, redujo un poco la ocurrencia de recidivas, si bien a expensas de múltiples problemas relacionados con las mallas utilizadas, sobre todo por el desconocimiento de estas, así como del uso de materiales inadecuados y técnicas inapropiadas para colocarlas y fijarlas; por consiguiente, el empleo de estas prótesis se indicó solo como último recurso en los individuos operados en múltiples ocasiones. 6-9 A principios de la década de los años 70 se produjo un cambio en la comprensión de las hernias, sus causas predisponentes y las formas de resolverlas. Varios investigadores en este campo, en particular Jean Rives y Rene Stoppa en Francia e Irving Lichtenstein en Estados Unidos, iniciaron el cambio al establecer que las hernias no solo son defectos 3, 4, 9 anatómicos. El problema de las recurrencias al ejecutar técnicas con tensión es la gran tracción ejercida sobre los tejidos para ocluir el defecto herniario con suturas que deben anudarse con fuerza. Esto genera, además de la tensión de los tejidos, hipoxia y necrosis en ellos. Desde el momento en que el paciente inicia la movilización y ambulación después del procedimiento se originan las recurrencias, puesto que los tejidos traccionados e hipóxicos tienden a desgarrarse y dejar al descubierto el defecto herniario. El principal problema de las hernias es la protusión visceral a través del anillo herniario y el crecimiento paulatino de este último. Al protruir el contenido abdominal por el defecto herniario, se produce un efecto mecánico de dilatación y crecimiento del anillo. Cuando los anillos herniarios crecen de manera notoria, además de ocasionar un defecto anatómico, se altera la fisiología de la cavidad y la pared abdominal. Todo lo anterior se atribuye a que el peritoneo es distensible.

2 Por otro lado, debe considerarse a estos pacientes no solo como dañados por un defecto anatómico simple, sino como sujetos afectados por un problema con un componente metabólico que lesiona la estructura normal de los tejidos y su cicatrización; por tanto, su atención debe incluir los 6, 10 propios tejidos del enfermo y una forma de reforzarlos para suplir su deficiencia. El uso de las bioprótesis se ha incrementado con el decursar del tiempo en el tratamiento quirúrgico electivo de las hernias inguinales y crurales, con la aplicación de variadas técnicas; sin embargo, no ha ocurrido así a la hora de su implantación en las hernias inguinocrurales complicadas, pues existe la creencia de que su uso en esta situación puede conducir a la ulterior sepsis de la malla, al utilizar esta en una operación no limpia. En nuestro país ha sido frecuente el empleo en los últimos años de las técnicas libres de tensión en las operaciones electivas, pero no así en las complicaciones agudas de las hernias inguinales y crurales; pero no se han hallado informes sobre su utilización, salvo los del grupo de trabajo del Hospital Manuel Fajardo de Ciudad de La Habana, que trató este tema en el 2003 y recomiendan usar herniorrafia protésica en la cirugía de urgencia de la hernia inguinocrural complicada. 1 En nuestra provincia se han realizado herniorrafias inguinocrurales con técnicas libres de tensión, pero hasta el momento no se habían expuesto sus resultados. Métodos Se hizo un estudio descriptivo y retrospectivo de los 66 pacientes operados con urgencia por complicaciones agudas de las hernias inguinales y crurales durante el 2005 en la provincia de Santiago de Cuba, seguidos posoperatoriamente en la consulta de cirugía mayor ambulatoria del Hospital Clinicoquirúrgico Dr. Juan Bruno Zayas durante un período mínimo de 11 meses y un máximo de 23. A 43 de los integrantes de la casuística se les realizó herniorrafia con técnicas tensionantes y al resto con métodos libres de tensión. Del total, 4 presentaban compromiso vascular y a 2 de ellos se les extirpó el intestino delgado con anastomosis, sin complicaciones al respecto. De los 66 intervenidos, 19 tuvieron recurrencias herniarias, 5 de carácter femoral. En todos los casos se usó antibioticoterapia de amplio espectro. La unidad de análisis estuvo constituida por las historias clínicas e informes operatorios de cada paciente. El análisis estadístico se efectuó con la prueba de Ji al cuadrado de independencia (X 2 ). Las variables seleccionadas fueron: sexo, edad, clasificación de las hernias según Nyhus (tipos 1-4), técnicas quirúrgicas: Sin uso de bioprótesis Técnica de Goderich 9 Técnica según las normas nacionales de cirugía 10 Técnica de Mc Vay 11 Técnica de Shouldice 12 Técnica de Cheatle-Henry 13 Con uso de bioprótesis Técnica de Lichtenstein 14 Técnica de Trabucco 15 Técnica de doble capa (PHS) 16 Las complicaciones posoperatorias inmediatas se agruparon según el tipo de complicación, a saber: Seroma Infección de la herida quirúrgica Orquitis Hematoma de la herida quirúrgica

3 La estadía posoperatoria se consideró según el tiempo de estancia en el hospital, medido en horas (24-48; 48 72; más de 72), en tanto la recidiva se clasificó según la técnica (con bioprótesis y sin ella). Resultados De los 66 pacientes operados, 61 presentaban hernias inguinales (92,4 %) y 5 crurales (7,5 %). El sexo masculino (89,3 %) y el grupo etáreo de años (43,9 %) fueron las variables más representadas, seguido en cuanto a la edad por el de más de 60 (34,8 %). De las 7 mujeres operadas, 4 de las 5 que tenían hernias crurales, correspondían a ese último grupo. Según la clasificación de Nyhus (tabla 1), el tipo de hernia que más se complicó de forma aguda fue la 3B (63,6 %), seguida por la 4B (12,1 %); pero en el sexo femenino resultó ser la 4D. Tabla 1. Clasificación de las hernias (Nyhus) Sexo Tipos de hernias 2 3A 3B 3C 4A 4B 4C 4D Total % Masculino ,3 Femenino ,6 Total ,1 % 3,0-63,6 4,5 1,5 12,1 4,5 10,6 En la gran mayoría de los pacientes con hernia inguinocrural, en quienes no se utilizó material protésico (tabla 2), se aplicó la técnica de Goderich (63,6 %), seguida de las recomendadas en las normas nacionales de cirugía cubanas (13,6 %). La técnica de Cheatle-Henry se empleó en las 5 hernias crurales complicadas en la serie. Tabla. 2 Técnicas utilizadas sin uso de bioprótesis Técnicas Sexo M F Total % Goderich ,3 Normas nacionales ,6 Mc Vay 5-5 7,5 Shouldice 2-2 3,0 Cheatle-Henry ,5 Total ,1 % 54,5 10,6-100,0 Las técnicas con bioprótesis fueron aplicadas en los 23 hombres de la casuística (34, 8%). El primer lugar estuvo ocupado por la técnica de Lichtenstein en 19 (28,7 %), el segundo por la de Trabucco en 3(4,5 %) y el último por la de de PHS (de doble capa) en 1 (1,5 %). Con referencia a las complicaciones posoperatorias inmediatas no se halló asociación estadística de dependencia (X 2 = 2,975) entre el tipo de técnica y la complicación operatoria (p = 0,3955) y (g.l = 3). De las 14 complicaciones inmediatas ocurridas, la más frecuente fue el seroma de la herida quirúrgica en 6 pacientes (9,0%), seguida de la infección de esta en 4 (6,0 %); sin embargo, llama la atención su primacía en los operados en quienes no se usó material protésico (3, para 4,5 %). La orquitis y el hematoma de la herida quirúrgica se presentaron en 2 (3,0 %), respectivamente. En cuanto a la estadía posoperatoria (tabla 3), cabe especificar que no se detectó dependencia estadística alguna entre la técnica y el promedio de estadía hospitalaria en horas (X 2 = 0,167; g.l = 2) y (p = 0,09197). La mayoría de los pacientes egresaron antes de las 72 horas, tanto los operados con las técnicas que incluían bioprótesis (19,6 %) como los intervenidos con las tensionantes (36,3 %). Les siguió en orden de frecuencia el grupo de horas.

4 Tabla 3. Estadía posoperatoria Técnica sin malla Técnica con malla Total Promedio de estadía N (en horas) O % N O % N O % ,6 5 7, , , , ,0 Más de ,1 5 7, ,6 Total 43 65, , ,0 No hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Un paciente de los operados con una de las técnicas tensionantes egresó a los 13 días a causa de una infección de la herida quirúrgica, originada por curaciones frecuentes de la zona. En la tabla 4 se indica que tampoco se encontró asociación estadística alguna entre el tipo de técnica y la ocurrencia de recidiva (X 2 = 0,088; (g.l = 1) y (p = 0,766). Como puede apreciarse, durante el tiempo de seguimiento se produjeron 2 recurrencias (3,0 %), todas en pacientes intervenidos con técnicas tensionantes: una con la de Goderich y otra con la prescrita según las normas nacionales de cirugía. Tabla 4. Recidivas según tipo de técnica Tipo de técnica Sin recidiva Con recidiva Total No. % No. % No. % Con malla 23 34, ,8 Sin malla 41 62,1 2 3, ,1 Total 64 96,9 2 3, ,0 Discusión Estos resultados sobre el predominio de las hernias inguinales se corresponden con lo informado por otros autores nacionales y extranjeros. 1 4 Lo anterior coincide con lo comunicado por Roselló et al 1 y otros investigadores, 2-5 quienes plantean que la producción de ese tipo de hernia se incrementa en las féminas con la edad. Existen pocos estudios en la literatura foránea sobre el uso de biomateriales en la reparación de urgencias de hernias inguinocrurales; al respecto, en Cuba se dispone del realizado por Rosell et al, 1 donde se informan escasas complicaciones (no sepsis de la herida quirúrgica) con el empleo de estas técnicas. Tampoco se hallaron numerosas referencias en la literatura extranjera sobre estudios posoperatorios, a pesar de lo frecuente que resulta esta lesión, presumiblemente atribuible al uso de técnicas estandarizadas libres de tensión, entre ellas la de Lichtenstein. 4 El empleo de la cirugía mayor ambulatoria de protocolos por nuestro grupo de trabajo y la reducción de las complicaciones posoperatorias inmediatas, han permitido disminuir notablemente la estadía hospitalaria. En Cuba es escasa la bibliografía sobre el asunto. Al respecto, el estudio efectuado por Roselló et al 1 en el Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo de La Habana revela que las hernias no se reprodujeron en 18 pacientes operados de urgencia con técnicas libres de tensión, como también ocurrió en 23 de los 66 pacientes de esta casuística en quienes estas se utilizaron. El procedimiento más comúnmente aplicado fue el de Lichtenstein por la facilidad y sencillez de su ejecución. 4 En nuestra experiencia, la técnica de Lichtenstein reúne las características que plantean los autores precedentes, la cual se ha popularizado en nuestro medio con el incremento de la disponibilidad de bioprótesis y la obtención de muy buenos resultados Wysocki et al 20 señalan que en 20 pacientes operados con esta por presentar hernia atascada, no hubo recurrencias.

5 La técnica del profesor Goderich 17 se comenzó a aplicar en la provincia de Santiago de Cuba, donde vive su autor. Se ejecuta fácilmente y tiene un amplio uso entre los cirujanos del territorio, si bien su empleo según las normas nacionales de cirugía está bastante extendido. A nuestro juicio, en las complicaciones agudas de las hernias inguinocrurales, la técnica del profesor Goderich es muy adecuada, partiendo de los favorables resultados que la respaldan en nuestro hospital. Quedó demostrado el cada vez más creciente uso de las técnicas con bioprótesis en la cirugía de urgencia de las hernias inguinales y crurales complicadas, por ser más ventajosas en comparación con las tensionantes, independientemente de las características de los pacientes y el tipo de hernia, pues a corto plazo no hubo recurrencias ni complicaciones graves, por lo cual se recomienda: 1. Continuar los estudios sobre las herniorrafias con uso de bioprótesis en el tratamiento quirúrgico de las hernias inguinocrurales con complicaciones, que requieran cirugía de urgencia. 2. Incrementar las indicaciones de las hernioplastias en el tratamiento de urgencia de otras hernias de la pared abdominal, en dependencia de la disponibilidad de bioprótesis. 3. Garantizar la existencia de bioprótesis en las unidades quirúrgicas para su utilización en la cirugía de urgencia de las hernias complicadas. Referencias bibliográficas 1. Roselló Fina JR, Molina Fernández EJ, Canals Rabassa PP, Mederos Curbelo ON, Enríquez Weinmann ES. Uso de bioprótesis en las hernias inguinocrurales complicadas. Rev Cubana Cir 2003; 42(2) [artículo en línea]: < =627&id_ejemplar=1831&id_revista=57>[consulta: 15 marzo 2007]. 2. Goderich Lalán JM, Noguerales FF. Hernias de la región inguinocrural. Alcalá de Henares: Universidad Médica [Colecciones de textos], Mayagoitia JC. Hernioplastias sin tensión. En: Hernias de la pared abdominal. México, DF: Mc Graw Hill Interamericana, 2003: Parviz A. Técnica de hernioplastia sin tensión de Lichtenstein. En: Hernias de la pared abdominal. México, DF: Mc Graw Hill Interamericana, 2003: Kingsnorth A. Management of abdominal hernias. 3 ed. London: Arnold, 2003: Goderich Lalán JM. Anatomía funcional de la región inguinal. En: Hernias de la pared abdominal. México, DF: Mc Graw Hill Interamericana, 2003: Arcelus Imaz I. Hernias inguinales. En: Durán Sacristán H. Cirugía. Tratado de patología y clínica quirúrgicas. 2 ed. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana de España,1993; vol 2: Zimmerman L, Anson B. Hernia. Anatomy and surgery. 2 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1967: Goderich Lalán JM. Herniorrafia inguinal por sobrecapas de facia tranversalis. Rev Cubana Cir 1996; 3(3): Grupo Nacional de Cirugía. Normas nacionales de cirugía. 2 ed. La Habana: Ministerio de Salud Pública, Mc Vay CB. Hernioplastia inguinal; plastia al ligamento de Cooper. En: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia. 3 ed. México, DF: Editorial Panamericana, 1991: Bendavid R. The Shouldice repair. En: Bendavid R, Abrahamson J, Arregui M, Flament JB, Phillips EH (eds). Abdominal wall hernias; principles and management. New York: Springer, 2001: Arap JA. Hernias inguinales y crurales (hernias de la <ingle). [consulta: 15 marzo 2007]. 14. Trabucco E, Trabucco A. Técnica de Trabucco para hernia inguinal. En: Hernias de la pared abdominal. México, DF: Mc Graw Hill Interamericana, 2003: Gilbert AL, Graham MF. Sutureless technique: second version. Can J Surg 1997;40(3): Gilbert AI. Hernioplastias inguinales abiertas anterior y posterior con un dispositivo doble. En: Hernias de la pared abdominal. México, DF: McGraw Hill Interamericana, 2003:

6 17. Goderich Lalán JM, Molina E. Implante con el sistema de reparación herniaria inguinal de prolene (PHS). Rev Cubana Cir 2002; 41(1): Kingsnorth AN, Wright D, Porter CS, Robertson G. Prolene hernia System compared with Lichtenstein patch: a randomized double blind study of short-term and medium-term outcomes in primary hernia repair. Hernia 2002;6: Mayagoitia JC. Inguinal hernioplasty with the Prolene hernia system. Hernia 2004; 8: Wysocki A, Pozniczek M, Krzywon J, Bort L. Use of polypropylene prostheses for strangulated inguinal and incisional hernias. Hernia 2001; 5: Dr. Eugenio Pastó Pomar. Calle 15 No. 305, entre 12 y 14, reparto Vista Alegre, Santiago de Cuba 1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Instructor 2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Doctor en Ciencias Quirúrgicas. Profesor Titular Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Juan Bruno Zayas 3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor 4 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Pastó Pomar E, Goderich Lalán JM, Pardo Olivares E, González Tuero JH. Hernioplastias en las complicaciones agudas de las hernias inguinocrurales [artículo en línea]. MEDISAN 2007;11(3). < [consulta: fecha de acceso].