Hernias de la Región Ínguino-crural

Transcripción

1 Hernias de la Región Ínguino-crural Dr. Federico Paz Dr. Marcelo Viola Malet Dr. Carlos Varela Conceptos fundamentales

2 Objetivos Comprensión del término hernia Nociones epidemiológicas Conocimientos anatómicos básicos Presentaciones clínicas más comunes Examen físico Diagnóstico diferencial de una tumefacción ínguino-crural Complicaciones Manejo terapéutico

3 Definición Hernia del latín: ruptura de una estructura Hernia = protrusión de un órgano o tejido fuera de su compartimiento normal

4 Definición Definición Clínica (semiológica): Tumefacción situada en una región herniaria que impulsa con los esfuerzos de hipertensión abdominal, reductible total o parcialmente, con un pedículo abdominal y un polo inferior. Definición Patogénica (teórica): Tumoración que asienta en una zona congénita o adquiridamente débil de la pared abdominal que permite el pasaje y protrusión del contenido abdominal a su través.

5 Hernias Externas PARED ABDOMINAL E INGLE Línea media Umbilical Para- umbilical Epigástrica Inguinal (directa / indirecta / mixtas) Femoral o crural Laterales (Spiegel / lumbares) Incisional (eventraciones)

6 Epigástrica Paraumbilical Umbilical Lumbar de Spiegel Crural Inguinal 90% del total de las hernias externas

7 Nociones epidemiológicas 10 a 15% de las operaciones Estados Unidos /año Alemania /año La afección quirúrgica más común Cuesta $3,5 billones anuales en EEUU

8 Nociones epidemiológicas Inguinales Indirectas 72% Directas 15% Umbilicales 10% Crurales 3%

9 Anatomía Inguinal El canal inguinal representa el pasaje oblicuo a través de la pared abdominal anterior del deferente (o el ligamento redondo) y los vasos que le acompañan Tiene 5 cm. de largo y está directamente por encima de la mitad medial del ligamento inguinal

10 Anatomía Inguinal OBLICUO MAYOR OBLICUO MENOR VASOS EPIGÁSTRICOS TRANSVERSO CREMÁSTER LIGAMENTO INGUINAL LIGAMENTO DE COOPER LIGAMENTO DE GIMBERNAT

11 Anatomía Inguinal ZONA DÉBIL DE LA PARED POSTERIOR LIGAMENTO DE HESSELBACH TENDÓN CONJUNTO ARCADA FEMORAL

12 Anatomía Inguinal LIGAMENTO DE COOPER ANILLO FEMORAL LIGAMENTO DE GIMBERNAT LIGAMENTO INGUINAL

13 Anatomía Inguinal VASOS EPIGÁSTRICOS LIGAMENTO INGUINAL ANILLO INGUINAL PROFUNDO ANILLO FEMORAL DEFERENTE LIGAMENTO DE GIMBERNAT LIGAMENTO DE COOPER

14 Anatomía Inguinal VASOS EPIGÁSTRICOS URACO ARTERIA UMBILICAL OBLITERADA FOSETA EXTERNA FOSETA INTERNA FOSETA MEDIA

15 Anatomía Inguinal ARTERIA UMBILICAL OBLITERADA VEJIGA ARTERIA EPIGÁSTRICA DEFERENTE ANILLO INGUINAL PROFUNDO Las 3 FOSETAS INGUINALES (visión laparoscópica)

16 Anatomía Inguinal anillo inguinal profundo (fascia transversalis) aponeurosis del oblicuo mayor anillo inguinal superficial ESTRUCTURAS del CORDÓN cremáster fibrosa común fascia espermática externa

17 Anatomía Inguinal En síntesis: Pared posterior Fascia transversalis Medialmente el tendón conjunto Pared anterior Aponeurosis del oblicuo mayor Lateralmente el tendón conjunto Piel y fascia superficial Arriba Abajo Tendón conjunto Ligamento inguinal

18 Anatomía de la hernia Inguinal

19 Anatomía Inguinal En síntesis: Tres nervios Tres fascias Tres arterias Abdómino-genital Fibras simpáticas Génito-crural Fibrosa común (fascia transversalis) Cremastérica (músculo conjunto) Espermática externa (oblicuo mayor) Espermática (de la aorta) Deferencial (de la ilíaca interna) Funicular (de la epigástrica)

20 Hernia Inguinal La hernia externa más común Predominio masculino Niño / adulto Directa / indirecta / mixta Debilidad / presión aumentada Causa dolor / dis-confort Implica riesgo de complicaciones Tratamiento quirúrgico

21 Presentaciones comunes Una tumefacción Que pulsa con la tos Que aparece al esfuerzo o a la tos Un dolor Dolor sordo o al esfuerzo Hallazgo incidental (examen / imagen) Como una complicación Estrangulación / oclusión intestinal

22 Hernia Inguinal - Historia OBJETIVOS Establecer diagnósticos diferenciales Identificar factores de riesgo Identificar patologías co-mórbidas significativas

23 Hernia Inguinal - Historia FACTORES DE RIESGO Obesidad Actividad física de esfuerzo Embarazos Presión intra-abdominal aumentada (por ascitis, EPOC, patologías digestivas o urinarias)

24 Hernia Inguinal - Historia Comienzo Evolución Síntomas Irreductibilidad Otras hernias desde crecimiento? dolor? cuándo? post-esfuerzo? brusco vida diaria, o progresivo? marcha? brusco tamaño vida laboral? o actual? progresivo? tamaño vida sexual? inicial? aguda? crónica? Sistema digestivo Sistema urinario Sistema respiratorio Cirugía / anestesia

25 Hernia Inguinal - Examen OBJETIVOS Confirmar diagnóstico Descartar diagnósticos diferenciales Establecer tipo de hernia Determinar su contenido Determinar su reductibilidad Identificar patologías co-mórbidas

26 Hernia Inguinal - Examen Espina ilíaca antero-superior Punto medio del ligamento inguinal Espina del pubis Referencias de superficie

27 Hernia Inguinal EXAMEN De pie / Acostado Impulso con la tos Reductibilidad Contenido Ruidos intestinales Contenido escrotal

28 Directa versus Indirecta Directa Pared posterior Menos común Mayores Más pequeñas Mediales Menor riesgo Indirecta Orificio profundo 70% Congénitas Escrotales Lateral Se estrangulan

29 Variantes de las Hernias Maydl Richter Asa en W del intestino Inclusión parcial de la pared intestinal Hernia por deslizamiento Vejiga Colon sigmoides/ apéndice

30 Variantes de las Hernias Richter Maydl

31 Clasificación de las Hernias Múltiples sistemas de clasificación, en general basados en: Localización del defecto (directa, indirecta, crural) Tamaño del defecto Existencia de intervención previa (recidiva) o no

32 Clasificación de las Hernias A veces difícil en el preoperatorio Una correcta clasificación basada en los hallazgos operatorios, puede proveer las bases para comparar los resultados de diferentes tipos de reparación, permitiendo realizar... PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALIZADOS PARA DEFECTOS ANATÓMICOS ESPECÍFICOS BASADOS EN DATOS EVOLUTIVOS SÓLIDOS

33 Clasificación de las Hernias CLASIFICACIÓN DE NYHUS de las HERNIAS DE LA INGLE Tipo I - Hernias inguinales indirectas con anillo interno normal (por ejemplo: pediátricas) Tipo II - Hernias inguinales indirectas con anillo interno dilatado y pared posterior intacta Tipo III Defectos de la pared posterior: hernias inguinales directas; indirectas con anillo interno muy dilatado, avanzando en la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach; hernias crurales Tipo IV Hernias recidivadas

34 Clasificación de las Hernias CLASIFICACIÓN DE GILBERT de las HERNIAS DE LA INGLE Tipo I Indirectas, anillo interno normal Tipo II Indirectas, anillo interno dilatado, < 4 cm Tipo III Indirectas, anillo interno > 4 cm, componente deslizado, desplazamiento interno de vasos epigástricos Tipo IV Indirectas, anillo amplio, mala pared posterior Tipo V Directas, defecto de pared posterior Tipo VI En pantalón Tipo VII Crurales

35 Diagnóstico diferencial Directa / Indirecta / Mixta Hernia crural Hidrocele Lipoma Ganglio linfático Tumor testicular Safena varicosa

36 Complicaciones de las Hernias Atascamiento Estrangulación Obstrucción intestinal

37 Manejo de las Hernias Investigaciones paraclínicas Ninguna en los casos no complicados RX simple ante sospecha de oclusión Ecografía si hay dudas diagnósticas Herniograma raramente usado Rutinas pre-operatorias

38 Manejo de las Hernias Investigaciones paraclínicas RX de colon por enema opaco: muestra colon sigmoides contenido en gruesa hernia ínguino-escrotal derecha

39 Tratamiento de las hernias Cirugía Aliviar síntomas Prevenir complicaciones Contención externa Casos sintomáticos no operables Observación Casos asintomáticos con comorbilidades severas

40 Tratamiento de las hernias CONTENCIÓN EXTERNA: Fajas Bragueros Ambroise Paré (Siglo XVI) ACTUAL

41 Tratamiento de las hernias TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Reparación herniaria abierta por sutura o herniorrafias (Bassini, Shouldice) con malla o hernioplastias (Lichtenstein) Reparación herniaria laparoscópica Totalmente extra-peritoneal (TEP) Trans-peritoneal Intraperitoneal on lay mesh (IPOM) Transabdominal preperitoneal (TAPP)

42 Reparación herniaria abierta Cirugía del día Anestesia General Local Regional

43 Reparación herniaria abierta

44 Reparación herniaria abierta Incisión sobre la mitad medial del ligamento inguinal Apertura del oblicuo mayor, desde el orificio superficial, exponiendo el cordón Exposición del orificio profundo Identificación y disección de saco, resecándolo o invaginándolo Rafia de la pared posterior o inserción de malla de polipropileno para reforzar la pared posterior y el orificio profundo

45 Reparación herniaria abierta

46 Reparación herniaria abierta CHIRURGISCHE KLINIK UK BENJAMIN FRANKLIN FU BERLIN Herniorrafia según Bassini

47 Reparación herniaria abierta Earle Shouldice CHIRURGISCHE KLINIK UK BENJAMIN FRANKLIN FU BERLIN Herniorrafia según Shouldice

48 Reparación herniaria abierta Irving Lichtenstein CHIRURGISCHE KLINIK UK BENJAMIN FRANKLIN FU BERLIN Hernioplastia según Lichtenstein

49 Reparación herniaria abierta Herniorrafia según Mc Vay

50 Reparación herniaria abierta Hernioplastia con plug

51 Reparación laparoscópica CHIRURGISCHE KLINIK UK BENJAMIN FRANKLIN FU BERLIN TEP Hernioplastia totalmente extraperitoneal

52 Reparación laparoscópica

53 Reparación laparoscópica Visión LAPAROSCÓPICA

54 Reparación laparoscópica CHIRURGISCHE KLINIK UK BENJAMIN FRANKLIN FU BERLIN TAPP Hernioplastia transabdominal preperitoneal

55 Reparación laparoscópica TAPP Hernioplastia transabdominal preperitoneal

56 Tratamiento de las hernias No todas las hernias necesitan reparación quirúrgica Adecuar el procedimiento al paciente No todas las hernias necesitan una prótesis, muchas pueden repararse por sutura Siempre reparaciones sin tensión Mantenerse fuera de la cavidad peritoneal Manejo cuidadoso de todas las estructuras En recidivas: abordaje virginal : evitar zonas de disección previas

57 Hernia crural Herniación a través del canal femoral Aparece por debajo y lateral a la espina del pubis Relativamente infrecuente Más común en las mujeres Contiene epiplón o intestino delgado Alto riesgo de estrangulación Reparación quirúrgica siempre

58 Hernia crural

59 Reparación de Hernia Crural

60 Reparación Hernia de Spieghel

65 Reparación Hernia Línea Blanca

69 Complicaciones de la Cirugía Trauma Nervioso Arterial (atrofia testicular) Intestinal Hemorragia Hematoma (infección) Infección Herida Respiratoria Tasa de recidivas: Sin malla: 10-20% Con malla: 2%

70 Eventraciones de la Pared Abdominal Conceptos fundamentales

71 Definición Protusión visceral subcutánea postoperatoria, secundaria a una solución de continuidad músculoaponeurótica de la pared anterolateral del abdomen. Sinónimos: Hernia incisional, Hernia postlaparotómica, etc. Diferenciar de dehiscencia y evisceración

72 Por que se producen?

73 Etiología Factores Preoperatorios Intraoperatorios Postoperatorios

74 Etiología Factores predisponentes: Obesidad, T. Metabólicos, Enf malignas o debilitantes Factores determinantes: infección postop, hipertensión abd Acto quirúrgico: Tipo de intervención, incisión, drenajes, hematomas

75 Clínico Diagnóstico Tumoración sobre cicatriz operatoria con las características mencionadas para las hernias. Interrogar antecedentes de la intervención quirúrgica, protocolo operatorio y evolución postop.

76 Clasificación Departamento de Cirugía Hospital de Clínicas Según topografía: Laterales Medias Periféricas Según tamaño Pequeñas (< 5 cm) Moderadas(5-10cm) Grandes (>10cm)

77 Tratamiento Preoperatorio: Cuidar estado de la piel Fisioterapia respiratoria Tto. Obesidad Gdes eventraciones Neumoperitoneo Corregir enf previas, I cardiaca, renal, EPOC, anemia, etc.. ATB

78 Tratamiento Intraoperatorio: Incisión resecando cicatriz anterior Disección del o los sacos Tratamiento del contenido Reparación parietal, dependerá del tamaño de la brecha parietal. Drenajes

79 Tratamiento Eventrorrafia Eventroplastia Tto. laparoscópico en casos seleccionados

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