UNIVERSIDAD DE GRANADA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA TESIS DOCTORAL

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE GRANADA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA TESIS DOCTORAL ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN TESTICULAR TRAS HERNIOPLASTIA PREPERITONEAL Ricardo Belda Lozano Granada, Noviembre 2009

2 Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Ricardo Belda Lozano D.L.: GR ISBN:

3 AUTOR: DON RICARDO BELDA LOZANO DIRECTORES: PROFESOR RAFAEL RODRÍGUEZ CONTRERAS PELAYO DOCTOR JOAQUIN SALVELIO PICAZO YESTE PROFESOR FRANCISCO JOSÉ PÉREZ BLANCO II

4 AGRADECIMIENTOS Mi agradecimiento al Dr. Joaquín Picazo Yeste por su interés, apoyo y paciencia constantes desde el inicio de esta empresa. Al Prof. Rafael Rodríguez-Contreras Pelayo por su firme dirección y sabios consejos. Al Prof. Francisco José Pérez Blanco por su ayuda incondicional. Al Dr. Tesifón Parrón Carreño y al Prof. José Antonio Roldan Nofuentes, que encendieron una bombilla en esa oscura habitación que para mi supone la estadística. A los Dres. Felices y Rubio que me ayudaron tanto en quirófano como en el planteamiento inicial de este proyecto. A la Dra. Carolina Carvia Ponsaville, pieza clave del estudio. Gracias por tu comprensión y trabajo. Al Dr. Manuel Ferrer Márquez. Todas las tesis tienen sus altibajos y sus puntos de inflexión. Su fe y su amistad fueron determinantes para que ésta llegase a buen puerto. Al Dr. Reina Duarte, por hacerme querer ser mejor de lo que soy. III

5 Al Dr. Belda Poujoulet, mi padre, que corrigió pacientemente todo el manuscrito. Gracias por enseñarme a amar esta profesión. A Cristina, por sus palabras de ánimo en los momentos más duros y por el tiempo robado. A mi madre, por hacer de mí cuanto soy. A mis pacientes. Gracias por enseñarme. IV

6 A mis abuelos. Ellos sí tuvieron derecho a fracasar Y no lo hicieron. V

7 Mais on ne se bat pas dans l espoir du succés! Non, non c est bien plus beau lorsque c est inutile! Edmond Rostand (Cyrano de Bergerac) VI

8 Índice 1. INTRODUCCIÓN ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL ABORDAJE PREPERITONEAL Límites Región inguinoabdominal Espacio preperitoneal Vascularización Inervación Elementos anatómicos HISTORIA SELECTIVA DEL ABORDAJE PREPERITONEAL FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA INGUINAL DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN HERNIORRAFIAS. REVISIÓN Y ESTADO ACTUAL Intervención de Bassini Intervención de Shouldice Intervención de Nyhus Intervención de Lichtenstein Intervención de Rutkow-Robbins Intervención de Stoppa La reparación por vía laparoscópica La hernioplastia preperitoneal en M MALLAS Y HERNIA INGUINAL Mecanismo de acción de las prótesis Tipos de prótesis Efectos adversos del polipropileno Infertilidad y lesión deferencial HIPÓTESIS DE TRABAJO OBJETIVOS PACIENTES Y MÉTODOS Muestra Diseño del estudio Estudio ecográfico Consentimiento del paciente Análisis Estadístico RESULTADOS Estadística descriptiva Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA de dos vías Índice de resistencia de la arteria testicular Índice de resistencia del parénquima testicular Volumen testicular Diámetro del cordón

9 5.2.5 Grosor escrotal Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA DE 4 VÍAS Índice de resistencia de la arteria testicular Índice de resistencia del parénquima testicular Volumen testicular Diámetro del cordón Grosor del escroto DISCUSIÓN Situación actual Consideraciones sobre la ubicación de la prótesis Comentarios sobre la hemodinámica de la región inguinoescrotal Efectos sobre el índice de resistencia de la arteria testicular Efectos sobre el índice de resistencia del parénquima testicular Efectos sobre el volumen testicular Efectos sobre el grosor del escroto y el diámetro del cordón CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

10 1. INTRODUCCIÓN 3

11 1.1. ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL ABORDAJE PREPERITONEAL Límites Existen multitud de trabajos sobre la anatomía quirúrgica de la región inguinal. La mayoría de ellos enfocan la región inguinal desde una vía anterior. En los últimos años, la difusión del abordaje laparoscópico ha propiciado un interés renovado por el conocimiento de la región inguinocrural posterior, ya que éste es paso obligado para todo cirujano que quiera realizar una hernioplastia preperitoneal, bien sea por vía abierta o videoasistida. Los buenos resultados de esta cirugía se correlacionan estrechamente con el conocimiento de este espacio. La anatomía de la región inguinal está marcada por la complejidad tridimensional de las estructuras que lo conforman. En términos quirúrgicos queda englobada en lo que se denomina el triángulo miopectíneo de Fruchaud. Éste se origina, desde el punto de vista filogenético, por la necesidad de migración testicular fuera de la cavidad abdominal. Este espacio queda limitado por: 1. El tendón conjunto en su parte superior 2. La rama iliopubiana en su parte inferior 3. El músculo recto del abdomen medialmente 4. El músculo psoas ilíaco lateralmente En su cara posterior, este orificio está tapizado por la fascia transversalis que se prolonga por delante del peritoneo hasta alcanzar el conducto femoral. 4

12 Este espacio queda dividido en dos regiones anatómicamente bien delimitadas por el ligamento inguinal: la región inguinoabdominal y la región inguinocrural Región inguinoabdominal. La región inguinoabdominal tiene una configuración de triángulo rectángulo cuyo límite es el pliegue inguinal, que la separa de la región inguinocrural. Por arriba está separada de la región costolumbar por una línea imaginaria horizontal, que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta el borde externo del músculo recto anterior del abdomen. Su límite medial lo establece el borde lateral del mismo músculo. La piel suele ser elástica y fácilmente móvil en toda la superficie inguinoabdominal salvo en la región donde se adhiere de forma más intima al arco crural, formando el pliegue inguinal. El tejido subcutáneo presenta varias capas. La más superficial de ellas, es la mal llamada fascia de Camper, debajo de la cual encontraremos la fascia de Scarpa, que consiste en una lámina de tejido de condensación grasa adherida a la piel sin fijación al plano aponeurótico muscular. La fascia de Scarpa deja un espacio entre su inserción en la espina del pubis y el pubis a través del cual discurre el cordón espermático. La fascia innominada queda por debajo de la fascia de Scarpa, de la cual la separa una capa variable de tejido graso que no existe en los sujetos delgados. Ésta recubre la parte externa de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, adherida a la aponeurosis superficial subyacente así como al ligamento inguinal y a la espina iliaca del pubis. A 5

13 nivel del vértice superior del orificio inguinal superficial determina unas condensaciones fibrosas más o menos numerosas y consistentes. Son las bandas arciformes. A nivel caudal se fusiona con el tejido que la separa del oblicuo mayor contribuyendo a la formación de la fascia espermática. La vascularización a este nivel corresponde a la arteria epigástrica superficial procedente de la femoral superficial que cruza el ligamento inguinal y se extiende por la región. Sus ramificaciones laterales establecen conexiones anastomóticas con ramas de la epigástrica inferior, circunfleja ilíaca y arterias lumbares. Las ramas mediales e inferiores se unen con ramas ascendentes de la arteria pudenda externa superior. Todo este conjunto contribuye a formar todo un círculo arterial anastomótico periabdominal. Las venas de la región constituyen una red de pequeño calibre. Las más gruesas son las venas subcutáneas abdominales visibles en la parte media de la ingle y las venas circunflejas iliacas. Los nervios superficiales son de naturaleza sensitiva y conectan con los nervios intercostales inferiores y a los nervios abdominogenitales mayor y menor. Varios aspectos anatómicos son claves para la comprensión del abordaje preperitoneal: Espacio preperitoneal Se considera un espacio virtual cuya vía de acceso pasa por la sección transversal de la hoja anterior de la aponeurosis del músculo recto y parcialmente de la de los oblicuos, 6

14 seguido de la apertura de la fascia transversalis en situación longitudinal y paralela al borde externo del músculo recto hasta su inserción en el pubis. Apenas se abre la transversalis emerge la grasa del espacio retroinguinal de Bogros. Desde esta posición se observa toda la pared inguinal posterior. La dificultad principal en este abordaje está en las diferentes formas de inserción que presenta el músculo transverso ya que hasta en un 20% de los casos se extiende hasta la vaina del recto anterior del abdomen mientras que en otros casos puede desaparecer a pocos centímetro de distancia de la espina iliaca anterosuperior. Esta variabilidad dificulta inicialmente el abordaje, ya que en ocasiones, lo único que se aprecia del músculo transverso es su porción aponeurótica lo que la confunde con la fascia transversalis si es muy delgada. Ello puede desorientarnos en la búsqueda del espacio preperitoneal, conduciendo a una disección demasiado superficial (1). Una vez en el espacio de Bogros se observa desde esta perspectiva toda la pared inguinal posterior, sus puntos o zonas debilitadas, los sacos herniarios y el resto de las estructuras anatómicas que lo conforman. Este espacio queda delimitado por el peritoneo, la fascia transversalis y el músculo transverso y recto con sus respectivas aponeurosis; ocupado por abundante grasa, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y otros elementos del cordón espermático, a ese nivel aún sin su envoltura muscular cremastérica. 7

15 1.1.4 Vascularización La arteria iliaca externa discurre medial al borde interno del psoas. Da la rama circunfleja iliaca profunda y la arteria epigástrica inferior antes de pasar bajo el ligamento iliopubiano. En su trayecto, la iliaca externa da ramas al psoas mayor y a los ganglios linfáticos adyacentes. La vena iliaca externa acompaña en su recorrido a la arteria por dentro y posterior a la misma. La arteria epigástrica inferior asciende verticalmente, quedando contenida en el espacio preperitoneal. Desde su origen en los vasos iliacos externos hasta la llegada al músculo recto no da ninguna rama lo que permite realizar una disección con una buena hemostasia. Cerca de su origen, la arteria epigástrica inferior se divide en dos ramas: 1. La arteria espermática externa o cremastérica, que se dirige al anillo inguinal profundo para reunirse con los elementos del cordón. 2. La arteria iliopubiana, que discurre por el ligamento del mismo nombre que acaba en el ligamento de Cooper, donde suele (en el 72% de los casos) dar una arteriola que se dirige hacia abajo hasta su anastomosis con la arteria obturatriz. Esta rama es conocida también como Corona mortis por la dificultad de realizar hemostasia en caso de sangrado (2). La vena rectusial se encuentra en la cara posterior del recto anterior del abdomen. Ascendiendo sobre éste da la vena comunicante rectusio-epigástrica que drena en la epigástrica inferior. La anastomosis entre la rama iliopubiana y la vena rectusial completaría un circulo anastomótico de drenaje venoso en la cercanía al tubérculo 8

16 púbico que constituye un riesgo de sangrado en la disección del espacio preperitoneal (3). Los vasos espermáticos nutren las gónadas. La arteria espermática es rama de la aorta y desciende por el espacio preperitoneal alcanzando el anillo inguinal profundo. El drenaje venoso testicular se inicia en el plexo pampiniforme que asciende por el cordón hasta el anillo profundo; a ese nivel, las venas se reducen a dos o tres vasos que entran en el espacio preperitoneal y siguen a la arteria espermática en su trayecto. En el lado derecho, estas venas drenan en la cava inferior mientras que la izquierda lo hace en la vena renal ipsilateral. La vascularización del testículo procede de tres arterias que presentan distintos orígenes. Estas son: 1. La arteria testicular o espermática. Procedente de la aorta abdominal 2. La arteria deferencial. Rama de arteria seminal inferior. 3. La arteria cremastérica. Rama de la arteria epigástrica inferior. Se sabe que la arteria testicular da numerosas ramas anastomóticas tanto a la arteria deferencial como a la arteria cremastérica en diferentes niveles en su descenso por el cordón espermático al polo superior del teste (4). De hecho, clásicamente se describe cómo la sección alta de la arteria testicular no tiene por qué dar lugar a una isquemia testicular gracias a esta compleja red vascular que tiene lugar en el cordón (5). 9

17 Las arterias espermáticas son dos largos y finos vasos que se originan en la cara anterior de la aorta, por debajo de las arterias renales. Cada una de ellas discurre oblicuamente hacia abajo y hacia fuera, por debajo del peritoneo y apoyadas en el psoas mayor. La espermática derecha se sitúa por delante de la vena cava inferior y por detrás de la tercera porción duodenal y arterias cólica derecha e ileocólica, raíz del mesenterio e íleon terminal. La izquierda es posterior a la vena mesentérica inferior y colon sigmoide. Cada uno de estos vasos pasa por delante del nervio genitocrural, uréter y parte inferior de la arteria iliaca externa hasta alcanzar el anillo inguinal interno, por donde se introducen en el cordón espermático. Con los demás constituyentes del cordón atraviesan el conducto inguinal y penetran en el escroto. En el extremo superior de la parte posterior del testículo se divide cada una en dos ramas que pasan hacia las superficies interna y externa, perforan la albugínea y finalizan en la túnica vascular. Desde esta última, algunas ramas terminales penetran en la sustancia testicular por varios puntos de la superficie libre. Varias llegan al mediastino testicular y vuelven, mediante un bucle, hacia atrás antes de dar su distribución final. Las venas del testículo, proceden de los lobulillos, van concentrándose hacia el cuerpo de Highmoro, formando una red anastomótica pampiniforme que se integra en el cordón espermático, determinado una buena parte de su contenido y contribuyendo a proteger la arteria espermática y el conducto deferente. La íntima y prolongada relación entre estas venas y la arteria espermática, ha sugerido un posible mecanismo de intercambio de calor a contracorriente a fin de que el testículo reciba su sangre refrigerada (3 grados menos). El entorpecimiento de la circulación venosa funicular conducente al varicocele se ha estimado, por ese motivo, como un factor negativo de la fertilidad. Las venas espermáticas acaban desembocando en la vena cava inferior, directamente la derecha y 10

18 por medio de la vena renal en el lado izquierdo. Este último hecho está exento de significado clínico, ya que varicoceles izquierdos pueden ser signos de sospecha de alteraciones compresivas a nivel de la vena renal homolateral (6) Inervación El plexo lumbar queda formado por la unión de ramas anteriores de las raíces L-1, L-2, L-3 y la mayoría de las fibras de L-4, generalmente, una rama comunicante de D-12 a L-1. Posteriormente se divide en múltiples ramas implicadas en el abordaje posterior: - Nervios abdominogenitales (mayor y menor). Proceden básicamente del 1º nervio lumbar, y corren lateralmente y hacia abajo, a través del psoas, hasta alcanzar el espacio preperitoneal. En un punto situado en la parte media de la cresta ilíaca, estos nervios perforan el músculo transverso, para ubicarse entre dicho músculo y el oblicuo menor. Posteriormente a nivel de la espina ilíaca anterosuperior, atraviesan el oblicuo menor y se sitúan por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor. El abdominogenital mayor conduce la inervación del área inguinal anterior y de la región suprapúbica. El abdominogenital menor ausente hasta en el 25% de los casos, tras introducirse en el canal inguinal y alcanzar el anillo inguinal superficial inerva la zona pubiana, da ramas de inervación sensitiva para el cordón espermático y el escroto en el hombre o para los labios mayores en la mujer. Gracias a su ubicación resulta difícil producir una lesión de cualquiera de estos nervios en el campo preperitoneal por lo que éstos son raramente afectados, sobre todo cuando el abordaje es realizado desde la línea 11

19 media, donde la lesión es prácticamente imposible por la lejanía de estas estructuras al punto de entrada. Sin embargo, en la incisión de Nyhus existe mayor probabilidad de lesión si ésta se alarga en exceso lateralmente - Nervio genitocrural. Es la rama que más frecuentemente se lesiona en cirugía herniaria (7; 8). Tras formarse en L-1 y L-2 aparece entre el psoas y el borde anteromedial del fascículo iliaco descendiendo sobre el mismo hasta dividirse en sus ramas genital y femoral poco antes de atravesar el anillo profundo para penetrar en el conducto inguinal. La rama genital se une al cordón espermático dentro del conducto inguinal proporcionando inervación al músculo cremastérico, inervación escrotal y de las caras mediales de los muslos. Esta rama presenta riesgo de lesión en la movilización de cordón espermático y en las maniobras de reducción de un saco herniario indirecto o cuando la malla abraza con un exceso de tensión el cordón (7). Su lesión es fácil tanto durante un abordaje posterior laparoscópico como en una técnica de Shouldice. Su traumatismo provoca dolor postoperatorio inguinal irradiado al escroto. La rama femoral desciende con el psoas, englobado en la fascia iliaca o por encima de la misma. Pasa por debajo del ligamento inguinal y se distribuye en la piel de la zona anterosuperior del muslo. Este hecho aumenta el riesgo de lesión cuando por la fibrosis de la malla ésta se fija lateral al orificio inguinal profundo, sobre el ligamento inguinal. En ocasiones esta rama se une al trayecto de la arteria femoral y puede reencontrarse o bien dentro del canal femoral o bien fuera de la vaina del mismo. Su lesión produce dolor inguinal irradiado hacia el muslo. 12

20 El nervio femorocutáneo. Se origina en las raíces L2-L3 y emerge por el borde lateral del músculo psoas ilíaco, justo por encima de la cresta ilíaca. Se sitúa entre el músculo ilíaco y la fascia ilíaca, finalmente alcanza el muslo por debajo del ligamento inguinal; comúnmente medial e inferior a la espina ilíaca antero superior. La vulnerabilidad del nervio femorocutáneo lateral está magnificada cuando existe un incremento del tamaño abdominal: Aumento del contenido pélvico por incremento de la presión abdominal durante el embarazo, obesidad, ascitis o tumores (9). Es prácticamente imposible la lesión de este nervio por la vía anterior. Sin embargo por la vía posterior se tiene visión directa del mismo en la disección del psoas y las lesiones son frecuentes en cirugía laparoscópica (8;10;11). La lesión de este nervio puede ser provocada por la colocación de material de fijación (sutura, agrafes, helicosuturas) en las cercanías de la espina iliaca anterosuperior. La clínica es de dolor inguinal que se irradia sobre la superficie lateral de la nalga (12). Los nervios crural y obturador no tienen riesgo de lesión durante el abordaje posterior. El nervio crural se encuentra bajo la fascia iliaca quedando lejos del campo de disección preperitoneal. El nervio obturador se encuentra en una situación muy inferior, a nivel del agujero homónimo sin relación con el campo operatorio Elementos anatómicos A. El anillo inguinal profundo 13

21 Tras la disección del cordón espermático o del saco herniario indirecto vemos el anillo inguinal profundo que se nos presentará con una morfología diferente según el grado de deformación producido por la hernia. Éste está formado por las fibras aponeuróticas del transverso. En su superficie queda cubierto por la fascia transversalis. B. Ligamento iliopubiano de Thomson Constituye la concentración aponeurótica inguinal del músculo transverso, desde la espina iliaca anterosuperior hasta la rama superior del pubis y del ligamento de Cooper, que se proyecta de forma paralela al ligamento inguinal y con el que podría confundirse. C. Ligamento iliopectíneo de Cooper Es el refuerzo perióstico de la rama ascendente del pubis, entre la rama superior del pubis y la unión entre la fascia transversalis y ligamento iliopubiano quedando por dentro de la línea pectínea. El ligamento de Cooper es de vital importancia en la herniorrafia puesto que soportará los puntos de sutura de la herniorrafia crural. En nuestra técnica su importancia radica en ser referencia anatómica clave en la disección del espacio preperitoneal. Aunque el ligamento de Cooper suele ser de fácil identificación, en ocasiones su localización queda dificultada por grandes hernias directas. Suele percibirse por contacto más que por visión directa, en la base del pliegue umbilical lateral, entre este último y la salida del conducto deferente. En cualquier caso, es preceptivo tener en cuenta la existencia de la vena iliopubiana y, en ocasiones, la vena retropúbica, que 14

22 discurre por la cara posterior del ligamento y de la rama ascendente del pubis que puede desgarrarse con facilidad si la disección no se lleva a cabo con cuidado (3;13). D. Fascia transversalis La fascia transversalis es la capa de tejido fibroso y celuloadiposo que cubre la cara posterior del músculo transverso y su aponeurosis, separándolos de tejido preperitoneal y formando pared posterior del conducto inguinal. Es densa sobre la aponeurosis del músculo transverso a la que está muy adherida mediante pequeñas fibras que atraviesan los fascículos del músculo aponeurótico del transverso y se unen con la hoja profunda de la fascia interparietal que queda entre este músculo y el suprayacente. Se introduce por el anillo interno del conducto inguinal formando una bolsa de revestimiento del testículo y del cordón. Al llegar a nivel de los vasos femorales se relaciona íntimamente con la vena y cierra el espacio interno de la misma al insertarse en la cresta pectínea. En el resto de la pared inguinal es delgada, frágil e incluso a veces inexistente. En ese área se extiende entre la arcada del transverso por encima y la cintilla iliopubiana y el ligamento de Cooper, por debajo constituyendo la zona de mayor predilección herniaria. La presión intrabdominal y el tono muscular fisiológico tensan la fascia transversalis, acentuando la oblicuidad del cordón y aproximando los pilares que cerrarán el orificio inguinal profundo. La porción inferior e interna de la fascia transversalis se fusiona con el músculo transverso y forman una bandeleta arqueada de concavidad inferior hasta su inserción 15

23 en la rama superior de pubis. Es el llamado arco de Douglas o arcada del transverso. En el mismo lugar se inserta con las fibras del discutido (13; 14) tendón conjunto. E. El conducto deferente El conducto deferente sigue su camino desde el testículo hasta el anillo inguinal profundo incorporándose al cordón espermático. Una vez atravesado el anillo inguinal profundo desvía su camino dirigiéndose en dirección posterior y medial alejándose del resto de los elementos del cordón. Después cruzará los vasos iliacos externos por encima, entrando en la pelvis menor. La arteria deferencial, saliendo de la arteria seminal inferior, acompaña al deferente rodeándolo en su camino. La deformación a la que se ve sometido el anillo inguinal profundo por la existencia de una gran hernia indirecta y las adherencias de este saco al cordón espermático pueden hacer difícil la identificación del conducto deferente. El ligamento de Hesselbach, que se encuentra medial al anillo inguinal profundo, entre las fositas inguinales externa y media, pueden servirnos como referencia para localizar el deferente ya que queda inferior y lateral a éste una vez abierto. El área entre el conducto deferente medialmente y los vasos espermáticos internos lateralmente se ha dado en llamar el triángulo de la sentencia o de la perdición (triangle of doom) (15). Su nombre viene dado en referencia a la seriedad de la lesión de los vasos iliacos externos, por lo que se debe tener especial cuidado en la disección de la zona, teniendo en cuenta la existencia de la vaina femoral que, por su grosor, hace difícil de identificar estos vasos. Lateral a esta región se encuentra el triángulo del dolor 16

24 o zona de riesgo eléctrico ( electric hazard zone ), ya que el uso de electrocauterio y/o helicosuturas sobre el iliopsoas puede lesionar estructuras nerviosas (femorocutáneo, rama femoral del genitocrural y nervio crural), y ocasionar secuelas neurológicas incapacitantes. F. Músculo psoas ilíaco. El interés que tiene esta estructura se justifica por ser un elemento de referencia en el abordaje preperitoneal. Dicho músculo marca el límite de la superficie de disección que debemos explorar en busca de sacos herniarios. Sobre él descansan importantes nervios a su llegada al espacio preperitoneal como el genitocrural y el femorocutáneo por lo que habrá que evitar la colocación de elementos de fijación sobre dichas estructuras. 1.2 HISTORIA SELECTIVA DEL ABORDAJE PREPERITONEAL La historia del abordaje preperitoneal de la hernia inguinal puede dividirse en dos partes: la historia de la anatomía del espacio preperitoneal y la historia de la herniorrafia preperitoneal. La primera alusión conocida sobre la hernia corresponde al papiro de Ebers (1500 a. de C.) un tumor en los genitales, en el que se mueven los intestinos. 17

25 En la era Brahmánica ( a. de C.) existen referencia de celiotomías realizadas por los hindúes. La primera mención relativa abordaje preperitoneal se fecha en 1743, cuando M. Jonquières traduce un artículo original de Demetrio de Cantemir en el que habla de la sobresaliente habilidad de los habitantes de Albania para el tratamiento de la hernias: El operador comienza con una incisión en la parte baja del abdomen, abriendo inmediatamente el peritoneo; después de reducir el contenido herniario, el orificio peritoneal es suturado fuertemente. La herida frotada con manteca de cerdo y cauterizada con un hierro al rojo vivo, es dejada abierta hasta su cierre por segunda intención en el plazo de 20 a 40 días. Esta operación la realizan sobre cualquier paciente y a cualquier edad. Aunque su método es rudo, ellos aseguran que rara vez mueren más de dos pacientes de cada cien que intervienen. (16). Los griegos fueron los primeros en utilizar maniobras de taxis para la reducción herniaria. Aulio Cornelio Celso desarrolló una intervención que implicaba la disección del saco de las estructuras del cordón con el sacrificio del testículo (17). Dos médicos bizantinos, Aecio de Amida (siglo VI A.D.) y Pablo de Egina (siglo I A.D.) describieron dos técnicas para el tratamiento de la hernia inguinal, mediante la resección del peritoneo prolapsado y la cauterización de la ingle. Estos métodos probablemente se derivaron de los textos de cirujanos griegos anteriores, a los cuales ellos añadieron sus propias y muy precisas observaciones. El estudio de los textos médicos y literarios bizantinos demuestra que las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hernia inguinal fueron practicadas en aquel entorno y luego ejercieron influencia sobre la cirugía árabe y europea (18). 18

26 Jean-Annet Bogros ( ), anatomista y cirujano francés, fue el primero en describir un espacio triangular en la región iliaca. Este espacio fue redescubierto por Bendavid que habló del espacio de Bogros como una extensión del espacio de Retzius. Según Bogros, este espacio se ubica entre el peritoneo y la lámina anterior de la fascia transversalis. Sin embargo en el concepto moderno de espacio de Bogros, éste se encuentra entre el peritoneo y la lámina posterior de la fascia transversalis. El espacio prevesical de Retzius fue descrito por Retzius en su tesis (19). El acceso posterior o transperitoneal al espacio preperitoneal se conoce desde el imperio romano (20). Varios cirujanos deben ser nombrados en este aspecto. Hutchinson (21) fue el primero que trató una hernia inguinal incarcerada abriendo la cavidad abdominal (1878). La primera laparotomía electiva para el tratamiento de una hernia inguinal fue realizada por Keetley (22) en Robert Lawson Tait ( ), enemigo de Lister, se negó a ver ninguna relación entre las bacterias y las infecciones de herida quirúrgica. Fue el precursor en el acceso intrabdominal para el tratamiento de la hernia comunicando un caso de reparación de una hernia no complicada a través de una incisión abdominal. En este trabajo presentó lo que consideró lo principios básicos de esta reparación: no agrandar en exceso el orificio tendinoso por el cual protruye la víscera estrangulada y cerrar tanto el defecto herniario con el peritoneo (23). El uso del espacio preperitoneal por la vía anterior fue descrito por Bogros en su tesis sobre el tratamiento de aneurismas de la arteria iliaca interna con el fin de evitar complicaciones infecciosas por laparotomía (19). 19

27 No se conoce con certeza cuál fue el primer cirujano en realizar una reparación herniaria utilizando el espacio preperitoneal. Read (20) afirma que fue Annandale, en 1876, el primer cirujano en usar este espacio, pero siempre por vía anterior y realizando importantes aportaciones a la antisepsia y en el uso de las ligaduras. Bassini, en 1887 accede al espacio preperitoneal por la vía anterior, seccionando la fascia transversalis y respetando los vasos epigástricos inferiores. Concluye que la razón del fracaso de la cirugía herniaria es su dependencia de una sola capa de tejido que ocluye el orificio herniario. Así, Bassini razona que reconstruyendo la pared posterior del canal inguinal fijando la aponeurosis de la transversalis y el músculo oblicuo interno al ligamento ilioinguinal puede reconstruir fisiológicamente el canal inguinal (24). Marcy ( ) realizó el mismo abordaje que Bassini pero sin respetar los vasos epigástricos. La era moderna de la cirugía herniaria es la de la cirugía en general. Coincide con el desarrollo revolucionario de la anestesia y la antisepsia. Ambas permiten a los cirujanos ejecutar técnicas regladas que abren una nueva era en el tratamiento eficaz de las hernias de la región inguinal (25). Mahorner y Goss (26) utilizaron por primera vez injertos de piel en la reparación herniaria en pacientes con destrucción de los ligamentos de Cooper y Poupart (1962). Introdujeron la innovación de colocar un injerto en el espacio preperitoneal desde un abordaje anterior. 20

28 La vía de abordaje posterior al espacio preperitoneal fue descrita por Cheatle ( ), cirujano inglés del King s College, quien en 1920, en un artículo en el British Medical Journal titulado An operation for the radical cure of inguinal and femoral hernia. En él describe el uso de una incisión paramediana para acceder al espacio de Bogros, con el paciente en posición de Trendelenburg. En 1921, en la misma revista, describe el abordaje preperitoneal por línea media, por donde accede al espacio de Retzius, desplazando lateralmente el músculo recto del abdomen. Cierra el anillo interno con suturas. También llegó a usar incisiones de Pfannestiel para la exploración y reparación de hernias inguinofemorales por vía preperitoneal. Cuando encuentra una hernia incarcerada describe la apertura del peritoneo para la exploración de las asas intestinales. No aconsejaba el uso de esta técnica para las hernias directas ya que el defecto aponeurótico quedaba oculto por la pared posterior del conducto inguinal y se deformaba por la retracción de los músculos rectos. Si trataba hernias crurales, tras la reducción del saco cubría el defecto con un colgajo de periostio procedente de la sínfisis púbica. Cheatle tuvo un impacto mínimo en su época de modo que después de su experiencia, el abordaje preperitoneal prácticamente no se uso durante muchos años. El acceso extraperitoneal debe su origen a este cirujano. George Paul La Roque ( ) llegó a ser jefe del departamento de Cirugía del Medical College of Virginia. Su contribución al tratamiento quirúrgico de la hernia fue una técnica personal (27) que consistía en abrir el peritoneo separando las fibras musculares por encima del orificio inguinal, exponiendo la hernia y el saco desde el interior de la cavidad. Posteriormente, realizaba la disección del mismo, completando la reconstrucción de la pared posterior como Bassini. Aconsejaba el acceso transabdominal porque ofrecía garantía absoluta de lograr una ligadura alta y eliminar el 21

29 saco herniario, invaginándolo, desde el interior del abdomen, La técnica de La Roque o el acceso intrabdominal a través de un acceso anterior a la hernia se aplicó a las hernias deslizadas y a las estranguladas. En 1936, Henry, cirujano en la universidad de El Cairo, en Egipto, redescubre el abordaje de Cheatle. Conocía bien el espacio anatómico por tratar muchos casos de lesiones ureterales causadas por bilharziosis. Realiza herniorrafias femorales usando la fascia pectínea a modo de colgajo, realizando el cierre alto del saco y suturando la parte inferior del ligamento de Poupart para cerrar el canal femoral (28). Este tipo de cirugía para la reparación herniaria fue llamado de Cheatle-Henry hasta la expansión del abordaje por Nyhus. Es importante destacar que estos autores fueron los primeros en recomendar el abandono del saco distal, evitando los potenciales hematomas y tejido de cicatrización en el trayecto inguinal y escrotal. En 1947, Williams defiende el abordaje de la Roque frente a la incisión mediana de Cheatle-Henry por su mayor simplicidad y mejor visión y acceso al saco herniario (29). Otros muchos cirujanos realizaron herniorrafias por vía preperitoneal: Musgrove y McCready (1948) suturan el anillo inguinal al ligamento ileopectíneo. B.V. McEvedy (30) sutura el tendón conjunto al ligamento iliopectíneo de Cooper. Incide la vaina del recto del abdomen oblicuamente y rechaza el músculo medialmente 22

30 (no lateralmente) llegando al orificio crural y tratando la hernia (1950). Varios cirujanos americanos en esa época recomendaron esta vía para la hernia crural. Todos estos trabajos influyeron directamente en Nyhus, Condon y Harkins para el desarrollo y el estudio de la técnica que hoy conocemos. Es, por tanto, a través de Nyhus (31) cuando el abordaje preperitoneal conoce su expansión contribuyendo a una mejor comprensión de la anatomía preperitoneal, lo que motivó el acercamiento de otros cirujanos a la técnica. No todo lo que se publicaba era favorable al abordaje preperitoneal. McVeigh et al (32) publicaron algunas desventajas: imposibilidad de usar anestesia local y de realizar incisiones de relajación, la dificultad para resecar completamente grandes sacos indirectos, inexistencia de una fascia transversalis suficientemente consistente para ser la base de la reparación, imposibilidad para usar aponeurosis del oblicuo mayor en la reparación y persistencia del anillo inguinal externo abierto. Estos autores concluían dicha argumentación estableciendo la hernia crural bilateral como la única indicación para este tipo de abordaje. En 1954, Mikkelsen y Berne (33) presentan 113 pacientes intervenidos de hernia crural según acceso de Cheatle-Henry, con resultado satisfactorios. Modificaron la operación de Cheatle anclando la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso al ligamento iliopectíneo de Cooper. Estos autores no consideran como contraindicación absoluta la obesidad. Este abordaje llegó a ser el preferido por todos los cirujanos y residentes del Hospital del Condado de Los Ángeles. 23

31 En 1954, Condon (13) explica cómo, en una reunión de la Society of University of Surgeon en el departamento de cirugía de la University of Southern California, los doctores Harkins y Nyhus tuvieron la oportunidad de discutir con los doctores Berne y Mikkelsen el reciente aporte de estos últimos (33) en relación al abordaje a las hernias femorales. Lloyd Nyhus intuyó rápidamente las posibilidades y de vuelta a Seattle comienza un programa de investigación en el que estudia la aplicación de este sistema a todas las formas de hernia. En 1959, estimulados por el trabajo anterior, Nyhus et al. (34) presentan su experiencia inicial con 50 pacientes operados de hernia a través de una incisión Cheatle-Henry, en los que, tras abandonar el saco distal in situ, cerraban el canal inguinal mediante sutura del tracto iliopúbico de Thomson al ligamento de Cooper. Aunque en algunos casos habían recurrido al empleo de una prótesis esponjosa de alcohol polivinílico, en general no recomendaban el uso de ésta. En la discusión de este articulo (34), Bruce plantea la sustitución de la incisión media por una incisión lateral tipo Mc Evedy, en un intento de solucionar las dificultades de exposición planteadas. Quizá por ello en 1960 publican una nueva serie en que utilizaba una incisión de McEvedy modificada (31). En este trabajo se hace especial énfasis en la fascia transversalis, gracias a un estudio anatómico sobre 20 cadáveres varones en fresco en los que se analizaron ambas áreas inguinales. La incisión descrita fue transversa, de unos 3 cm por encima del ligamento inguinal facilitando la exposición de la pared posterior así como la identificación, reducción y tratamiento de la hernia. 24

32 Este trabajo de Nyhus et al. (31) constituyó el punto de inflexión en el abordaje preperitoneal a partir del cual el abordaje la vía se popularizó a nivel mundial. En 1959, Mansfield en 1959 (35) publicó su experiencia personal durante más de 20 años en 38 pacientes con hernias complejas sin tener constancia de recidiva en un tiempo de seguimiento de 4 años. Mansfield no suturaba el anillo inguinal interno siempre y cuando el saco peritoneal se ligara lo más alto posible. Los cirujanos pediátricos contribuyeron de forma importante al desarrollo del abordaje preperitoneal. La vía preperitoneal fue preconizada por Fowler (36;37). Utilizó la incisión de Mc Evedy ya que le daba la solución a las dificultades encontradas en la cirugía por vía transinguinal, como criptorquidias altas, desgarros peritoneales, estrangulaciones, hernias deslizadas, con lo que evitaba las complicaciones propias de sacos residuales inadvertidos o retracciones testiculares. Fowler (36) describió las ventajas de este abordaje en el tratamiento del testículo no descendido ya que en ocasiones la vía transinguinal es insuficiente para conseguir que el testículo quede fijo en el escroto. Sin embargo mediante la vía preperitoneal puede realizarse la movilización de los vasos testiculares facilitando la ubicación escrotal de la gónada. En 1963, Estrin (38) es el primero en colocar material protésico en el espacio preperitoneal. 25

33 A partir de 1965 comienzan a aparecer varios trabajos que advierten sobre la alta incidencia de recurrencia tras la realización de una herniorrafia según Nyhus. Así, Dyson y Pierce (39) presentan una recidiva del 35% en hernias directas; Robertson (40) obtuvo un 17% de recidivas en un tiempo de seguimiento muy corto. Tanto Margolis y Braun (41) como Dyson y Pierce (39) descartaron seguir practicando la técnica. En 1975, Stoppa et al (42) aplica el concepto de Presión hidrostática de Pascal a la cirugía de la pared abdominal según la cual no sería necesario la fijación de una gran prótesis de poliéster por la propia presión intrabdominal. La colocación de una gran prótesis preperitoneal constituye, según sus introductores, el arma absoluta contra la recidiva (43). Esta técnica está especialmente indicada en pacientes con gran alto riego de recidiva, en hernias bilaterales y hernias recidivadas (44). Nyhus con su abordaje lateral y Stoppa con su técnica desde la línea media suman un gran impulso para el desarrollo de la vía preperitoneal, el cual alcanza su clímax con la aparición de la cirugía laparoscópica en el campo de las reparaciones herniarias. La anatomía preperitoneal se presenta como una entidad poco conocida por los cirujanos generales, lo que ha provocado la proliferación de trabajos sobre el cadáver que rechazan la existencia de algunas estructuras descritas clásicamente como el tendón conjunto (13;15). Actualmente el papel de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la hernia inguinal no está bien está bien establecido. Existen evidencias de sus buenos resultados en cuanto a menor dolor postoperatorio inmediato e incorporación más rápida en el terreno laboral. Sin embargo la curva de aprendizaje es de hasta 250 casos, requiere anestesia 26

34 general y está asociada a mayores complicaciones intraoperatorias que la técnica abierta (45). Existe una necesidad urgente de realizar estudios clínicos aleatorizados multicéntricos comparando el abordaje laparoscópico y el abierto (46; 47). 1.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA INGUINAL Aún no ha quedado establecida una etiología definitiva en la fisiopatología de la hernia inguinal, pero parece ser de origen multifactorial. Todos los individuos presentan unas características anatómicas comunes por lo que resulta difícil de explicar cómo tan sólo el 5% de los seres humanos presenta una hernia inguinal (48). Las hernias inguinales en lactantes y niños son siempre hernias indirectas congénitas por persistencia del conducto peritoneovaginal, muchas veces asociadas a otras alteraciones congénitas que afectan a los genitales. Todas las hernias presentan defectos de la fascia transversalis. El orificio miopectíneo de Fruchaud es un área débil limitada por el músculo oblicuo interno, el músculo transverso, el iliopsoas, el músculo recto y la espina del pubis. La integridad de la pared abdominal en la región inguinal depende, por tanto, de la fascia tranversalis, de la disposición oblicua del canal inguinal y de la estructura cuasi esfinteriana del anillo interno (49). Existen numerosos factores predisponentes que incluyen características anatómicas como la persistencia del conducto peritoneo vaginal o la inserción alta del arco 27

35 transverso; o bien factores asociados a otras enfermedades como la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hiperplasia de próstata, la ascitis, el embarazo, la estenosis colónica y el estreñimiento (49). Podría pensarse que todos estos factores de riesgo afectan tan solo a las hernias de tipo directo ya que las hernias indirectas han sido descritas clásicamente como congénitas. Sin embargo, el impacto etiológico de la persistencia del conducto peritoneo vaginal no está claro ya que todos los niños con una hernia indirecta presentarán una persistencia peritoneovaginal pero no todos lo que presentarán dicha persistencia tendrán una hernia. Así el proceso vaginal permanece abierto entre el 15% y el 37% de los varones (50). Sólo un pequeño porcentaje de éstos presentarán una hernia inguinal. La continencia del anillo inguinal profundo ha sido relacionada con la forma en U que adquiere la fascia transversalis ha dicho nivel. La contracción abdominal produce la movilización del anillo ubicándolo en una posición más superior y lateral, ocluyendo así el anillo inguinal profundo durante los aumentos de presión abdominal. Así mismo, la contracción del músculo oblicuo mayor y del músculo transverso acerca el ligamento inguinal al orificio inguinal profundo, ocluyéndolo. Por tanto, la aparición de una hernia indirecta en el adulto y el anciano puede ser debida al fallo de alguno de estos mecanismos, como el debilitamiento de la fascia transversalis en los bordes del anillo inguinal profundo (31). La edad es un factor importante en la aparición de hernias inguinales. Se ha logrado evidenciar que la edad está asociada a un aumento progresivo en la proporción de fibras de elastina que presenta el ligamento interfoveolar de Hesselbach (50). Estas fibras pueden alterarse estructuralmente con la edad. Además las fibras responsables de la 28

36 resistencia de este tejido se presentan en menor proporción en sujetos ancianos. Estas alteraciones podrían ser la base de una deformación en la estructura colágena que terminaría por disminuir la resistencia del mismo facilitando la hernia. Excepto en raras ocasiones el trauma y la actividad física extrema no suelen ser causa de hernia inguinal. En cualquier caso la causa que subyace en el desarrollo de todas las hernias es de naturaleza biológica. La investigación moderna está evaluando el papel de ciertos factores biológicos en posibles alteraciones del metabolismo del tejido conectivo. Las enfermedades como los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos, el cutis laxo, la osteogénesis imperfecta y la luxación congénita de cadera se han asociado a una mayor frecuencia de patología herniaria (51). Algunos autores han intentado sin éxito observar algún grado de hipermovilidad articular en pacientes afectados de hernia inguinal por lo que, el hipotético metabolismo alterado no tiene repercusión clínica articular (52), aunque se ha encontrado una irregular distribución del colágeno en el tejido conjuntivo de la dermis profunda en pacientes afectados de hernia inguinal (53). Varios trabajos estudian la expresión de ciertos tipos de colágeno así como ciertas disfunciones enzimáticas en este tipo de pacientes. En ellos se relaciona las características estructurales con la actividad colágena en pacientes con hernia inguinal, así como su degradación a través de metaloproteasas, de la cual se observa una expresión aumentada (54). Esta enzima participa en la degradación de matriz extracelular, actuando sobre ciertos tipos de colágeno y elastina. Su expresión también está aumentada en entidades como el prolapso genitourinario y el aneurisma de aorta (55). Además, estas enfermedades presentan una incidencia mayor de hernia inguinal 29

37 (56), lo que orienta hacia un mecanismo común que explique cómo algunos pacientes presentan la fascia transversalis sin alteraciones y otros presenten defectos que impliquen patología herniaria. Algunos autores sugieren incluso realizar screening ecográfico de la población de más de 55 años, fumadores que presenten una hernia inguinal para el diagnóstico precoz de un posible aneurisma de aorta (56). Existiría por tanto un grupo de pacientes jóvenes que, sin patología o factores de riesgo asociados presentarían un defecto estructural en la fibra colágena que puede facilitar la aparición de una hernia inguinal. Estos hallazgos podrían invitar a valorar la fisiopatología de la hernia desde una perspectiva sistémica que tendría un punto de expresión a nivel inguinal. Ello podría servir de argumento para aquellos que sugieren la utilización de material protésico en este tipo de pacientes (57). Muy recientemente se ha descrito como la concentración de TIMP-2 (inhibidor tisular de metaloproteasas) está disminuida en la fascia transversalis de sujetos con hernia inguinal directa lo que explicaría la mayor expresión de metaloproteasas a éste nivel (58). Así mismo, se describen factores ambientales como el tabaquismo, capaz de de generar proteasas y elastasas que degradan las fibras colágenas en los distintos tejidos conectivos y que por esta vía se asocian al desarrollo de hernias inguinales (59). 30

38 1.4 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una hernia inguinal suele ser clínico. Muchos dolores inespecíficos en la región inguinal o incluso más altos pueden deberse al inicio de la aparición de una hernia por lo que es importante la exploración de los orificios herniarios. Este es el primer gesto clínico a realizar en caso de obstrucción intestinal. El diagnóstico diferencial de la tumoración inguinal implica la presencia de hiperplasias de adenopatías linfáticas por enfermedades hematológicas, tumorales, venéreas o como reacción a infecciones de herida en miembro inferior. La transiluminación constituye un elemento diferenciador entre el hidrocele y la hernia inguinoescrotal. La exploración manual del paciente conviene hacerla en bipedestación. El dedo del explorador debe colocarse en la parte más baja del escroto, invaginando el mismo hacia el conducto inguinal podemos tocar el anillo inguinal externo y en ocasiones el interno. Provocando un aumento de presión abdominal (Valsalva) podremos notar el saco sobre la punta del dedo. La hernia directa casi nunca, por definición, baja al escroto y la sensación de choque proviene de la pared posterior. Un cirujano experimentado podría diferenciar una hernia directa de una indirecta en un 70% de los casos (49). La exploración de la región crural es más dificultosa sobre todo en enfermos obesos. Resulta más fácil su diagnóstico en caso de hernia incarcerada en la que se observa una 31

39 tumoración por debajo del ligamento inguinal y dos traveses de dedo por dentro de la arteria femoral. En ambos sexos, las hernias inguinales muy pequeñas o incipientes pueden convertirse en un reto diagnóstico. Su exploración es difícil incluso con maniobras de Valsalva, sobre todo en pacientes obesos o con cirugía previa. La ecografía, acompañada de Valsalva, es capaz de distinguir una hernia inguinal con una sensibilidad y especificidad cercana al 90% (49). Mientras que su capacidad para diferenciar una hernia directa de una indirecta no es mayor del 73%. Dada su eficacia e inocuidad, la ecografía constituye una buena prueba diagnóstica en estas situaciones. Permite una exploración de forma fisiológica aunque suele ser explorador-dependiente. Los errores habituales pueden minimizarse estandarizando la técnica del examen. Como causa habitual de falsos positivos encontramos los lipomas del cordón espermático. Los falsos negativos pueden estar relacionados con la naturaleza intermitente de la hernia (60). La peritoneografía o herniografía has sido utilizada con cierto éxito en el estudio de la hernia inguinal oculta y es de utilidad en pacientes con dolor inguinal crónico y exploración negativa (61). Esta técnica identifica hasta el 45% de éstas hernias ocultas aunque la técnica también es operador dependiente. Es una técnica cruenta, ya que se realiza tras inyectar un medio de contraste yodado en la cavidad peritoneal para examinar las regiones inguinales y el suelo pélvico (62). Tras inyectar el contraste se realizan las radiografías en diversas proyecciones, permitiendo que el paciente deambule como medio de aumentar la sensibilidad de la prueba. No está exenta de reacciones adversas como la punción accidental de un asa intestinal, rash cutáneo por 32