Aneurismas aórticos 1. INTRODUCCIÓN 2. ANEURISMAS DE AORTA TORÁCICA. 4Julia Cordón Llera. tema

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1 tema 4Julia Cordón Llera Aneurismas aórticos 1. INTRODUCCIÓN La aorta conduce la sangre expulsada del ventrículo izquierdo al sistema arterial sistémico. En los adultos tiene un diámetro que varía de los 3 cm. en su origen a los 2,5 cm. en su porción descendente y los 2 cm. a nivel abdominal. Su pared está constituida por la íntima, donde encontramos el endotelio, tejido conectivo y una lámina elástica; la capa media donde están las células musculares lisas; y una adventicia formada por tejido conectivo con los vasa vasorum y los nervi vascularis. Sus propiedades viscoso-elásticas le permite distenderse en la sístole y retraerse en la diástole y a consecuencia de la presión a la que está sometida es proclive a las lesiones por traumatismos mecánicos. Un aneurisma se define como la dilatación patológica de un segmento de un vaso sanguíneo. Se califica como verdadero cuando afecta a las tres capas del vaso y pseudoaneurisma si la dilatación es a expensas de la adventicia estando la intima y la media rotas. Por su forma podemos dividirlos en fusiformes si afectan a toda la circunferencia del vaso y saculares cuando solo afectan a una porción de la circunferencia. Los aneurismas de la aorta se dividen en torácicos y abdominales. 2. ANEURISMAS DE AORTA TORÁCICA 2.1. Etiopatogenia. El personal de Enfermería sabe que la mayoría de los aneurismas de aorta ascendente son secundarios a cambios degenerativos de la capa media de la aorta. Estos cambios experto UNIVERSITARIO de enfermería en cuidados críticos 311

2 producen una pérdida de elasticidad y a lo largo del tiempo un aumento del diámetro hasta producir un aneurisma fusiforme. A medida que aumenta el diámetro, aumenta la presión sanguínea sobre la pared y este aumento añadido a la degeneración de la capa media son las causas de las dos posibles complicaciones del aneurisma de aorta, la disección y la rotura. Un aumento del diámetro de la raíz aórtica da lugar a una dilatación del anillo de la válvula aórtica dando lugar a una insuficiencia valvular rápidamente progresiva y ésta a una sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo. El aneurisma de aorta ascendente o anulectasia aórtica se asocia o es secundario a enfermedades del tejido conjuntivo, sobre todo la enfermedad de Marfan, siendo las complicaciones secundarias del aneurisma de aorta la principal causa de mortalidad en esta enfermedad. Enfermería deberá conocer que la forma más común de presentación es la insuficiencia cardíaca izquierda secundaria a la insuficiencia aórtica. La disección es la segunda forma más frecuente de complicación con una alta mortalidad; siendo la rotura del aneurisma la tercera causa de muerte. La causa más frecuente de aneurisma del arco aórtico son las enfermedades degenerativas de la aorta y suele afectarse por extensión de los aneurismas de la aorta ascendente y descendente. Los aneurismas de la aorta descendente comprendida entre la arteria subclavia izquierda y el diafragma constituyen el 40 % de todos los aneurismas de aorta torácica siendo el 70 % de etiología arterioesclerótica y localizados en su mayoría en la zona próxima a la subclavia izquierda y distalmente a ella con una evolución a muerte por rotura en el 85 % de los casos Manifestaciones y diagnóstico. Como bien conoce el personal de Enfermería, los aneurismas aórticos no producen casi nunca síntomas por lo que su diagnóstico suele ser un hallazgo casual. Los pacientes acuden por presentar clínica de insuficiencia aórtica con pulso celer, soplo diastólico y desplazamiento de la punta, signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda y signos de crecimiento ventricular izquierdo en la radiografía de tórax. Por su posición retroesternal puede no verse en la radiografía de tórax, siendo más probable que se vea si es mayor de 7 cm. La ecocardiografía, tanto en modo M como 2D, es el método no invasivo más eficaz para su diagnóstico y permite visualizar el aumento del diámetro del anillo aórtico mayor de 35 mm., la dilatación de la raíz aórtica, el flutter diastólico de la válvula aórtica y la disección si está presente. La aortografía establece el diagnóstico mostrando la presencia del aneurisma fusiforme que termina antes del tronco braquiocefálico, dilatación de los senos de Valsalva 312 experto UNIVERSITARIO de enfermería en cuidados críticos

3 y del anillo de la válvula aórtica, desplazamiento del ostium de las arterias coronarias, de gran importancia en el tratamiento quirúrgico. A nivel del arco aórtico las manifestaciones son inespecíficas, pudiendo aparecer disnea, estridor, ronquera, tos, hemoptisis y dolor torácico. La presencia de masa mediastínica en la radiografía de tórax es altamente sugestivo y la arteriografía define la extensión, localización y tamaño. Enfermería conoce y sabe que a nivel de la aorta descendente la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y suele diagnosticarse al hallar una masa mediastínica posterior en la radiografía de tórax lateral realizándose el diagnóstico definitivo con la arteriografía Tratamiento. En el caso del aneurisma de aorta ascendente una vez establecido el diagnóstico la primera opción terapéutica debe ser la quirúrgica, ya que el paciente suele presentar una insuficiencia aórtica importante; y el tratamiento médico suele ser paliativo a la espera de la intervención para controlar la insuficiencia cardíaca. Si existe disección aórtica el tratamiento debe ser inmediato. Incluso en el caso de aneurismas de pequeño tamaño y en pacientes asintomáticos debe realizarse la intervención quirúrgica ante el elevado riesgo de complicaciones. La finalidad del tratamiento quirúrgico es la resección de la aorta ascendente y válvula aórtica, y sustituirla por una prótesis. La presencia de enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar crónica, la insuficiencia cardíaca, la diabetes y la edad avanzada aumentan el riesgo quirúrgico, debiéndose realizar previa a la intervención una coronariografía en pacientes mayores de 50 años. Debemos monitorizar y optimizar la presión arterial durante y después de la intervención quirúrgica, lo que contribuye a disminuir la mortalidad operatoria. Existen diferentes técnicas quirúrgicas cuya realización depende de la situación de los ostium coronarios. La enfermera colaborará tanto en el tratamiento quirúrgico como en la administración de fármacos prescritos. En el caso que el aneurisma se localice en el arco aórtico, el tratamiento indicado es quirúrgico mediante injerto vascular y reimplantación de los grandes vasos al injerto. Y en el caso de afectación de la aorta descendente se sustituye la zona aneurismática por un injerto debiéndose preservar la irrigación de la medula espinal y los riñones. 3. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 3.1. Etiopatogenia. La localización más frecuente de los aneurismas de aorta es en la porción abdominal, por debajo de la salida de las arterias renales. De etiología arterioesclerótica, y debido al incremento de la misma, cada vez es diagnosticado a edades más precoces. El diagnóstico experto UNIVERSITARIO de enfermería en cuidados críticos 313

4 es fundamentalmente clínico y debe tenerse en cuenta en el momento de explorar a un paciente con dolor abdominal, aunque el 55 % son asintomáticos diagnosticándose durante el estudio ecográfico por otro motivo Diagnóstico. Como ya hemos comentado solo el 45 % de los aneurismas abdominales son sintomáticos y los pacientes acuden por la presencia de una masa pulsátil abdominal y dolor lumbar. La enfermera deberá conocer que se pueden presentar manifestaciones por la compresión y erosión de estructuras adyacentes, como el aparato digestivo produciendo dolor, oclusión intestinal y sangrado por úlceras o erosiones; el aparato urinario por compresión u obstrucción ureteral y la vena cava. Por la embolización de material trombótico que procede del saco aneurismático pueden producir episodios de isquemia aguda (frialdad, dolor, impotencia funcional, etc) o un cuadro de isquemia crónica (claudicación intermitente) en extremidades inferiores. En el caso de aparición de cualquiera de estos signos o síntomas debe descartarse la presencia de un aneurisma abdominal. Enfermería tendrá en cuenta la presencia de factores de riesgo como el tabaco, dislipemia, hipertensión arterial, alcohol y edad mayor a 40 años aumenta la posibilidad de presentar un aneurisma si se sospecha su presencia por la clínica. Suele estar asociado a la hipertensión arterial y a otros procesos de etiología arteriosclerótica a otros niveles, coronarias, carótidas, etc. En la exploración física encontraremos la presencia de una masa pulsátil abdominal de difícil hallazgo en pacientes obesos. La presencia en algunos casos de soplo epigástrico o paraumbilical, el hallazgo de aneurismas en otras localizaciones más accesibles a la exploración, femorales o poplíteos; teniendo en cuenta que los aneurismas arterioscleróticos son de localización múltiple, y la existencia de episodios de isquemia en extremidades inferiores son otros posibles hallazgos en la exploración. La radiografía simple de abdomen puede mostrar el contorno de la pared del aneurisma si presenta calcificaciones. La ecografía permite valorar la forma, tamaño, la existencia de un trombo mural y controlar el crecimiento. La TAC y la resonancia magnética nuclear (RMN) nos permite una mayor precisión en el diagnostico, de gran utilidad en el tratamiento quirúrgico. La angiografía nos permite visualizar la existencia de otras zonas aneurismáticas, pero la existencia de un trombo mural puede dar lugar a una reducción de la luz arterial y dar una imagen de falsa normalidad. La evolución de un aneurisma de aorta abdominal viene determinada por su morfología, tamaño, grosor de la pared y su relación con estructuras vecinas. Según su tamaño se consideran pequeños si tienen menos de 4 cm de diámetro, mediano si miden de 4 a 6 cm. y grandes si su diámetro es mayor de 6 cm. El tiempo de evolución que los 314 experto UNIVERSITARIO de enfermería en cuidados críticos

5 aneurismas tardan en romperse depende del tamaño siendo de menos de 8 años para los mayores de 6 cm. El grosor de la pared y su integridad tienen gran valor en su evolución, la aparición de una fisura o rotura de la misma obliga al tratamiento quirúrgico inmediato. La afección de estructuras vecinas como el uréter, vena cava, aparato digestivo, etc., también va a determinar su evolución y actitud terapéutica. Enfermería deberá tener en cuenta que los aneurismas pueden trombosarse, siendo poco frecuente, y dar lugar a una oclusión de la aorta y consiguiente isquemia, o romperse, la complicación más frecuente. La rotura puede producirse en el espacio retroperitoneal, cavidad abdominal, vena cava, (fístula aortocava), y en duodeno (fístula aortoduodenal). En caso de rotura el cuadro clínico varía dependiendo de su localización, si lo hace a retroperitoneo o cavidad abdominal producirá un cuadro de shock de forma brusca de la que el paciente podría recuperarse momentáneamente y dolor lumbar intenso irradiado a zona inguinal que no cede con los analgésicos habituales, en algunos casos podría palparse una masa abdominal pulsátil. Si se rompe a cava presentaría un cuadro determinado por los signos y síntomas de una fístula arteriovenosa de gran debito y si lo hace a duodeno se produciría un cuadro de hemorragia digestiva con hematemesis y melenas acompañado de un cuadro de shock. En su evolución y pronóstico además de las características del propio aneurisma influyen otros factores generales del paciente, fundamentalmente la hipertensión arterial, sobre todo cifras de presión arterial diastólica superiores a 90 mmhg., y la enfermedad pulmonar crónica Tratamiento. El aneurisma de aorta abdominal requiere de un diagnóstico precoz y tratamiento quirúrgico de forma programada, ya que la cirugía del aneurisma de aorta complicado presenta una alta mortalidad. En lesiones menores de 5 cm., una alternativa a la cirugía inmediata es el control periódico con métodos no invasivos. Como en el caso de los aneurismas torácicos debemos identificar antes de la intervención los factores que contribuyen a aumentar el riesgo quirúrgico y controlar exhaustivamente los parámetros hemodinámicos del paciente. El tratamiento quirúrgico consiste en la aneurismectomía y substitución protésica. La enfermera colaborará tanto el el tratamiento quirúrgico como en la administración de la medicación prescrita. experto UNIVERSITARIO de enfermería en cuidados críticos 315

6 316 experto UNIVERSITARIO de enfermería en cuidados críticos

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