II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA

Transcripción

1 II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA U.N.T HERNIAS Y EVENTACIONES PRACTICO Nº 2 Dr. ENRIQUE MUÑIZ

2 HERNIAS Y EVENTRACIONES DEFINICION: Se denomina hernia a la protusión o salida del contenido abdominal a través de una zona congénitamente débil de la pared abdominal. Estas zonas débiles de la pared abdominal son: a) región inguinal; b) región crural; c) cicatriz umbilical; d) línea media supra o infra umbilical; e) línea blanca externa o de Spiegel; f) triángulo de Petit; g) cuadrilátero de Grinfeld; h) región isquiática; i) región obturatriz; j) región diafragmática. Se denomina eventración a la protusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida, que puede ser traumática, secuela neurotrófica o postoperatoria como ocurre en la mayoría de los casos. Puede aparecer en cualquier parte de la pared abdominal. CONSTITUCION: Las hernias y eventraciones están constituidas por: a) El anillo: formado por los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia. b) El saco: en el caso de las hernias está formado por la evaginación del peritoneo que sale a través del anillo; en algunas oportunidades está formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo traccionado por el peritoneo parietal. En la eventración es un seudo saco ya que está formado por una membrana fibrosa reaccional de los tejidos vecinos y no por peritoneo. Podemos distinguir en el saco: una boca, un cuello, un cuerpo y un fondo. c) contenido: algunas veces vacío, pero generalmente ocupado por las vísceras abdominales (epiplón, colon, yeyuno, etc.). Cuando solo una porción de la pared intestinal está dentro del saco, se denomina enterocele parcial o hernia de Richter (su importancia reside que se puede presentar compromiso vascular sin atascamiento) y cuando lo que se encuentra dentro del saco es el divertículo de Meckel, se la designa como hernia de Littre. NOMENCLATURA: Por su condición se dice que una hernia es: a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede reintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontáneamente o por medio de maniobras. b) irreductible: cuando no se lo puede reintroducir. c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido éste permanece dentro del abdomen (en reposo del paciente). d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la hernia. Está en directa proporción con el tamaño de la hernia y del anillo. e) Atascada: cuando en su condición de irreductible hay un compromiso del tránsito intestinal (oclusión). 1

3 f) Estrangulada: cuando la compresión ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulación con alteración de la nutrición y la consiguiente isquemia. g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar. h) Congénita: se deben a un defecto del desarrollo. El saco y el contenido pueden estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede penetrar luego del nacimiento en un saco preformado (generalmente en la región inguinal). i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared músculo tendinosa normalmente no presente en el nacimiento. SINTOMAS Y SIGNOS: El enfermo refiere la aparición de una tumoración en una zona determinada, que aumenta de tamaño con los esfuerzos, la tos, la defecación o los cambios posturales. En muchos casos es un hallazgo ocasional al realizar la semiología del enfermo por otra patología. En algunas oportunidades se acompaña de dolor no muy intenso tipo urente, continuo, y puede ser la única expresión de una hernia inguinal muy pequeña. Cuando se torna irreducible manifiesta que ya no se la puede reintroducir como antes, cuando está atascada refiere un dolor intenso tipo cólico de aparición brusca acompañado de náuseas y/o vómitos. Cuando se ha estrangulado, el dolor se hace insoportable, aparecen manifestaciones generales como transpiración, Disnea, desasosiego, etc. y manifestaciones locales como enrojecimiento de la piel que la cubre, aumento de la temperatura etc.. El examen del enfermo debe realizarse con el mismo en posición de pie y acostado y en esta situación con el abdomen relajado y con esfuerzo (maniobra de Valsalva). Se debe describir la ubicación, forma, tamaño, coloración, los cambios que se producen con las distintas posiciones, etc.. Al palpar determinaremos la sensibilidad, la característica de la superficie (lisa o abollonada), la consistencia (dura, blanda, crepitante, etc.), su condición de reducible o no y el tonismo de los músculos vecinos. Cuando la hernia se reduce, se introduce el dedo en el anillo o trayecto y se describe el tamaño, la forma, la consistencia (elástico o firme), la sensibilidad, etc.. Debemos recordar que para que se formen las hernias se requiere de factores predisponentes: Herencia, edad, sexo, obesidad, deficiencia músculo aponeurótica, etc., y factores desencadenantes: todos aquellos que determinen un aumento de la tensión abdominal: constipación, hipertrofia prostática, tos crónica, levantamiento de pesos, esfuerzo brusco, etc. 2

4 HERNIA INGUINAL Se denomina así a la hernia que hace propulsión por el trayecto inguinal. ANATOMÍA: En el trayecto inguinal podemos distinguir: a) un orificio superficial: formado por los pilares del oblicuo mayor; el externo se inserta en la espina del pubis y el interno se entrecruza con el del lado opuesto y se inserta en la cara anterior y espina del pubis del otro lado. b) un orificio profundo: que comunica la región inguinal con el retroperitoneo y por donde emerge el cordón espermático. c) un borde inferior o arcada crural extendida entre la espina ilíaca antero superior y la espina del pubis, formado por un ángulo diedro abierto hacia arriba y atrás cuya vertiente anterior se continúa con la aponeurosis del oblicuo mayor, la arista es un grupo de fibras denominado ligamento inguinal externo de Henle y la vertiente posterior es la cintilla íleo pubiana de Thompson. d) un borde superior formado por el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso, que se denomina tendón conjunto (no es tendón pues es carnoso y no es conjunto pues lo músculos están separados). e) una pared anterior formada par la aponeurosis del oblicuo mayor. f) una pared posterior que es la más importante y formada en su totalidad por la fascia transversalis. La misma se encuentra reforzada por unos espesamientos tendinosos denominados ligamentos: 1) de Heselbach: nace en el arco de Douglas se dirige hacia abajo y hacia afuera y a nivel del orificio profundo describe un asa que abraza la mitad interna del cordón. 2) de Henle: Es una formación paralela al borde externo del músculo recto y que se inserta en el ligamento de Cooper (fuerte engrosamiento fibroso que cubre la cresta pectínea). En la pared posterior se reconocen tres zonas: 1) Externa: por fuera de los vasos epigátricos, corresponde al orificio profundo y el ligamento de Heselbach. 2) media: formado únicamente por la fascia transversalis (zona débil herniógena) y 3) Interna donde la fascia transversalis se encuentra reforzada por el ligamento de Henle, el ligamento de Colles o pilar posterior (del oblicuo mayor del otro lado, que se entrecruza con su homónimo y se inserta en el borde superior del pubis y en la parte interna de la cresta pubiana). g) El cordón espermático formado por el conducto deferente y las arterias y venas espermáticas, el conducto peritoneo vaginal en el hombre y el canal de Nuck en la mujer, la rama genital del nervio genitocrural (rama del 1ero. y 2 do. nervios lumbares) envueltos por la fascia espermática interna (resultante de la invaginación de la fascia transveralis a nivel del orificio profundo), por el músculo cremaster que se origina de los haces inferiores del oblicuo menor y la fascia espermática externa (a partir del orificio superficial como proyección de la aponeurosis del oblicuo mayor). La rama genital del abdominogenital menor (Rama del plexo lumbar) corre adosado la cara anterior del cordón. Triángulo de William Hessert: es un triángulo patológico que se origina con la inserción alta del tendón conjunto y sus límites son: el borde externo del músculo recto, el borde inferior del tendón conjunto y la arcada inguinal. Es importante considerar que la anatomía de la región inguinal condiciona una funcionalidad defensiva de los músculos ante los esfuerzos. 3

5 Clasificación de las hernias inguinales: a) intrainguinales o indirectas: penetran por el orificio profundo del trayecto inguinal permanecen en el conducto o salen por el orificio superficial envueltas por la fibrosa común del cordón espermático. Según su tamaño pueden ser: 1.- Punta de hernia: apenas sale por el orificio profundo. Generalmente no se las ve ni se las toca, dan dolor y molestias inguinales. es un hallazgo intraoperatorio. 2.- insterticial: ocupan el cordón espermático entre ambos orificios. Generalmente no se las ve pero se las toca. 3.- inguino funicular: cuando salen por el orificio superficial. 4.- inguino escrotal: cuando llegan hasta el escroto. 5.- inguino testicular: cuando el saco herniario pone en comunicación la cavidad peritoneal con la vaginal del testículo. b) Retro inguinales o directas: cuando empujan desde atrás la pared posterior del conducto a nivel de la parte media de la misma pudiendo o no salir por el orificio superficial pero por fuera del condón espermático. Finochietto las clasifica según la constitución del saco en: 1.- Saculares, cuando predomina el saco peritoneal. 2.- Lipomatosas cuando predomina la grasa preperitoneal. 3.- Viscerales cundo presentan deslizamiento de vejiga o intestino grueso. c) Hernia mixta o en pantalón cuando en la misma región se encuentran presentes ambas variedad de hernias. Examen semiológico: Debe recordarse que el examen de la región inguinal incluye la inspección y palpación del escroto y testículos, como así mismo del cordón espermático que se toma en pinza entre los dedos índice y medio contra el pulgar y se hacen rodar los elementos para identificarlos. Durante la inspección describiremos la forma, tamaño, localización, etc. de la tumoración. Así tendremos que las hernias directas generalmente son pequeñas, globulosas o en cúpula (bubonocele) y próximas al pubis; en cambio las indirectas son alargadas o cilíndricas, localizadas sobre el trayecto o en dirección al escroto. para realizar la palpación de la región inguinal se invagina el escroto en su parte media con el dedo índice de la mano del mismo lado a palpar y se dirige hacia la línea media para individualizar la sínfisis del pubis y desde allí correr el dedo hacia afuera hasta la espina del pubis. Por encima y dentro de la misma encontramos el orificio superficial, que normalmente solo permite entrar el pulpejo del dedo. En casos patológicos, cuando el tamaño del mismo es mayor o se encuentra dilatado por la presencia de una hernia podemos penetrar en el trayecto inguinal y rotando la mano podemos palpar el tendón conjunto y la pared posterior del mismo. Si hay una tumoración herniaria pedimos al paciente que realice un esfuerzo y así podremos notar que la propulsión del saco nos empuja el pulpejo del dedo en caso de hernias directas o la punta del mismo en caso de ser indirectas. 4

6 Maniobra de Landivar: Es un procedimiento para realizar el diagnóstico diferencial entre las hernias directas e indirectas: Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio profundo con una mano (se lo localiza a 2 cm. por encima de la parte media del pliegue inguinal o a dos traveses de dedo por debajo y dentro de la espina ilíaca antero superior), se invita al paciente a realizar un esfuerzo y se observa o palpa con la otra mano que pasa con la tumoración herniaria: si no aparece o no se palpa: indirecta. Si aparece o se palpa: directa. Diagnóstico diferencial Debe realizarse con la hernia crural, con el hidrocele, con los quistes del cordón, con un hematocele, criptorquidia, varicocele, adenitis inguinal, etc.. HERNIA CRURAL Es la protusión del contenido abdominal por el orificio crural. Es más frecuente en la mujer, y del lado derecho. Anatomía Anillo crural: limitado hacia adentro por el ligamento de Gimbernat; hacia afuera por la cintilla ileopectínea; hacia abajo encontramos el ligamento de Cooper y hacia arriba la arcada crural. Conducto crural: de forma prismática triangular, su base corresponde al anillo crural y su vértice corresponde a la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral. Su pared anterior está formada por la fascia lata perforada por múltiples orificios que dan paso a vasos y nervios por lo que se denomina fascia cribiforme; la pared postero externa está constituida por un desdoblamiento de la fascia lata, que se fusiona con la aponeurosis del psoas ilíaco; la pared postero interna depende de la aponeurosis del muslo y se une a la aponeurosis anterior del pectíneo. Infundíbulo crural: El conducto crural está ocupado en su tercio externo por la arteria femoral y en su tercio medio por la vena homónima; el tercio interno que solo contiene vaso y ganglios linfáticos se denomina infundíbulo crural y será el lugar donde se albergue la hernia crural. Hernia crural incompleta: se denomina así cuando el saco herniario permanece en el infundíbulo crural sin sobrepasar la fascia cribiformis. Hernia crural completa: se denomina así, cuando el saco herniario dilata alguno de los orificios de la fascia cribiformis y se aloja en el tejido celular subcutáneo. Para diferenciar una hernia inguinal de una crural, se traza una línea entre la espina ilíaca antero superior y la espina del pubis; las tumoraciones que se encuentren por encima de ella serán inguinales y las por debajo crurales. Además las hernias crurales son más profundas y se encuentran en contacto con el latido femoral. Se introduce el dedo en el anillo inguinal y se observa la relación del mismo con la tumoración: si la hernia es crural, la tumoración está por debajo del dedo colocado en el anillo inguinal superficial. 5

7 Diagnóstico diferencial Fundamentalmente con la adenitis inguinal y las dilataciones varicosas del cayado de la vena safena interna. HERNIA UMBILICAL Esta hernia tiene lugar cuando la procidencia del contenido abdominal se produce a través del anillo homónimo. El anillo umbilical se encuentra en el centro de la pared abdominal anterior constantemente sometido a la tracción divergente de los músculos anchos del abdomen y además a la presión del contenido abdominal. El embarazo y la obesidad son los factores predisponentes más importantes. Anatomía El anillo umbilical se encuentra rodeado por el ligamento redondo (antes vena umbilical) en su borde superior y por el uraco y arterias umbilicales en su borde inferior y tapizado en su cara posterior por la fascia de Richet. Esta fascia determina que el saco herniario que la empuja directamente para salir por el anillo umbilical reciba el nombre de variedad directa. Cundo el saco penetra por su borde superior o inferior describiendo un trayecto se denomina variedad indirecta superior o inferior. Las manifestaciones clínicas de esta patología, además del tumor, están dadas por las adherencias epiploicas que determinas tracciones viscerales y manifestaciones vagas digestivas como náuseas vómitos, dolores reflejos, etc. que se conoce como dispepsia umbilical. CUADRILATERO DE GRYNFELT (hernia lumbar): Limitado por la masa muscular por detrás, la XII costilla por arriba, la cresta ilíaca por debajo y una línea imaginaria vertical que pasa por el extremo anterior de la XII costilla por delante. TRIANGULO DE PETIT: Limitado por la cresta ilíaca por debajo y los bordes de inserción de los músculos oblicuos por los lados. HERNIA OBTURATRIZ: Sale por el canal obturatriz y si tiene mucho volumen puede visualizarse en la cara interna de la pierna. si es pequeña, puede individualizarse mediante tacto rectal o vaginal. Puede manifestarse únicamente como neuralgia del nervio obturador (signo de Howship-Romberg). 6

8 HERNIA ISQUIATICA: Sale por el orificio sacrociático mayor o menor y se manifiesta por un tumor en la región glutea o se presenta como una neuralgia ciática. HERNIA PERINEAL: Emerge a través de las fascias y músculos del piso de la pelvis y pueden ser anterior (sólo en la mujer) y posterior (en ambos sexos). HERNIAS INTERNAS: Consisten en la penetración de una víscera en una fosita peritoneal y se presentan generalmente como oclusión intestinal. Se clasifican en: a) retroperitoneal: 1) paraduodenal 2) paracecal 3) intersogmoidea 4) en el foramen de Winslow. b) Anteperitoneal 1) a través del mesenterio 2) a revés del epiplón 3) a través del ligamento ancho. 7