Hernioplastia laparoscopica: TAPPyTEP

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1 CAPÍTULO 17 Hernioplastia laparoscopica: TAPPyTEP X. Feliu Palà, X. Viñas Trullén, D. Salazar Terceros Introducción Técnicas laparoscópicas en el tratamiento de la hernia inguinal Indicaciones Contraindicaciones Anestesia y colocación del paciente Hernioplastia totalmente extraperitoneal(tep) Instrumental necesario Descripción técnica quirúrgica Hernioplastia transabdominal preperitoneal(tapp) Postoperatorio Complicaciones Recidiva 1

2 Guía Clínica de Cirugía Endoscópica INTRODUCCIÓN Enladécadadelos90,laprogresivaevolucióndelacirugíahaciatécnicas mínimamente invasivas culmina con la aparición de la cirugía laparoscópica que, en el tratamiento de la patología herniaria, presenta diversas ventajas sobre el abordaje convencional anterior, en especial en las expectativas del paciente que hasta entonces eran poco valoradas, al reducir el dolor postoperatorio y el periodo de recuperación. El acceso laparoscópico pretende reducir las desventajas de la herniorrafia abierta y ofrecer un mejor acceso a la pared posterior inguinal, permitiendo una clara visualización del defecto herniario en ambos lados, lo que posibilita la posterior colocación de una prótesis sin estar condicionado por el tamaño de la incisión. Porquélaherniainguinal,apesardeserunacirugíamuycomún,siguegenerando múltiples controversias? La razón de tanto debate radica en que no existe una evidencia científica, basada en estudios randomizados a gran escala, que determinen la eficacia de las distintas técnicas disponibles. Además, los resultados de una reparación herniaria no son siempre exitosos, refiriéndose cifras muy dispares de recidiva, dependiendo del tipo de reparación practicada, la especialización del cirujano en patología herniaria y, fundamentalmente, el tiempo y forma de seguimiento realizado. Por tanto, aunque grupos punteros publican resultados muy brillantes, la realidadesquelaherniasiguesiendounproblemanoresueltoenlaactualidad,sin que exista un tratamiento consensuado como ideal. Cúal es la mejor reparación herniaria en la actualidad? Existe evidencia científica de que las reparaciones protésicas son superiores a las no protésicas. Los meta-análisis realizados, demuestran que las técnicas protésicas presentan menos recidivas y menor dolor postoperatorio. Por ello, la reparación protésica es la reparación aconsejable en el momento actual. Hernioplastia protésica abierta o laparoscópica? Los meta-análisis son favorables a las técnicas laparoscópicas que presentan menos dolor postoperatorio, más rápida recuperación y menos dolor crónico postoperatorio. Similares resultados refiere el National Health Service británico, a través del National Institute for Clinical Excellence(NICE), cuyo estudio concluye: 1. La hernioplastia laparoscópica(hl) debe ser considerada como una alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivada, mientras en la hernia primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas. 2. Cuando se realiza la HL es preferible practicar la vía extraperitoneal(tep). 3. La HL debe ser realizada en unidades cuyos equipos quirúrgicos estén adecuadamente entrenados en la técnica y la realicen regularmente. También los estudios de coste-efectividad son favorables al tratamiento laparoscópico de la hernia. Pese a que, a priori, la HL presenta ventajas demostradas sobre la herniorrafia abierta, la realidad es que no se ha universalizado como otros procedimientos laparoscópicos debido a diversos motivos: poca predisposición a iniciarnos en un procedimiento nuevo, con una curva de aprendizaje exigente; el 2

3 HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP no estar familiarizados con la vía preperitoneal; no disponer de resultados a largoplazoyuncosteeconómicosuperiorsiseutilizamaterialdeunsolouso,han sidounfrenoimportanteenlaaceptacióndelahl. TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL Los primeros intentos de tratamiento laparoscópico de la hernia mediante cierre simple, plug o la colocación de una malla intraperitoneal(ipom) se vieron agravados con una alta tasa de recidiva y complicaciones que obligaron a abandonar estos procedimientos. Posteriormente se desarrollaron las técnicas preperitoneales, diferenciadas por la vía de acceso al defecto herniario en transabdominal(tapp) o totalmente extraperitoneal(tep). Qué vía laparoscópica es más adecuada? Al comparar ambas técnicas laparoscópicas preperitoneales los meta-análisis existentes reflejan menor número de complicaciones en la vía extraperitoneal(tep) que en la transabdominal(tapp). Aunque se han descrito series amplias de TAPP con muy buenos resultados, en su detrimento algunos autores opinan que la violación de la cavidad abdominal para reparar un problema de pared junto a las complicaciones potenciales del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intrabdominales y la obligatoriedad de una anestesia general la hacen conceptualmente poco atractiva. La TEP, desarrollada inicialmente por Ferzli y McKernan, se muestra como la mejor alternativa en el tratamiento laparoscópico de la hernia, al reproducir los preceptos clásicos en el acceso preperitoneal abierto ampliamente divulgados por Nyhus y Stoppa. El defecto herniario se trata donde se produce, en el plano posterior, colocando una prótesis que cubre todo el orificio miopectíneo. La laparoscopia mejora la vía de acceso,queeraunadelasdesventajasdelavíaabierta,obteniendo una visión de la región preperitoneal superior a aquella y puede realizarse con anestesia loco-regional. En definitiva, la TEP, al reproducir fielmente los preceptos clásicos de la vía preperitoneal abierta, debe considerarse una mejora de una técnica clásica con resultados contrastados más que un procedimiento laparoscópico nuevo como seríaeltapp,enelqueresultadifíciljustificarentrarenelabdomenpararesolver un problema parietal y, además, precisa una anestesia general. La TEP (totalmente extraperitoneal) reproduce los preceptos clásicos de la vía preperitoneal clásica, mejorando el acceso y la visión, siendo la hernioplastia laparoscópica más aceptada Indicaciones Hernia inguinal bilateral. Hernia inguinal recidivada. Hernia crural recidivada. Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo que precise una reincorporación laboral precoz 3

4 Guía Clínica de Cirugía Endoscópica Contraindicaciones Absolutas: Trastornos de coagulación. Contraindicación a la anestesia general. Relativas: Hernia incarcerada o estrangulada. Hernias inguinoescrotales de gran tamaño. Existencia de laparotomía infraumbilical previa. Pacientes menores de 18 años, todavía en crecimiento. 3. ANESTESIA Y COLOCACIÓN DEL PACIENTE El TAPP, al requerir la creación de un neumoperitoneo, precisa una anestesia general con intubación orotraqueal. En el TEP, aunque la anestesia general es la más utilizada, se puede realizar una anestesia raquídea en pacientes ASA III-IV en los que la anestesia general podría ser un riesgo sobreañadido. El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas juntas. Puede realizarse un ligero Trendelemburg. El monitor se coloca a los pies del paciente. ElcirujanosesitúaenelladocontralateraldelaherniaatratarenelTEP,con elayudanteylainstrumentistafrentealcirujano.eneltappelcirujanosecoloca en el cabezal del paciente. HERNIOPLASTIA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP) Instrumental necesario Opticade0º. Trocar de balón disector de espacio preperitoneal. No es imprescindible pero facilita la disección del espacio preperitoneal. Trocar de Hasson umbilical. 2trocaresde5mm. Pinza de agarre, disector, tijeras y gancho de electrocauterio. Malla de Polipropileno/Poliester de 15 x 15 cm. Helicosutura. Descripción técnica quirúrgica Elpacientesecolocaendecúbitosupinoa0ºenlamesaquirúrgica. Previamente micciona antes de bajar al quirófano, por lo que no se practica sondaje urinario. 1. A través de una incisión infraumbilical se incide la fascia anterior del recto, se desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina posteriordelrecto.porestetrayectoseintroduceunbalóndedisecciónquese 4

5 HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP utiliza para disecar la cavidad preperitoneal, espacio que luego se mantiene conuntrocardehassonparalainsuflacióndeco 2 aunapresiónde8-10 mmhg(figura17.1ayb). 2.Colocaciónde2trocaresde5mmenlíneamediaconlosqueserealizarála disección. El primero se sitúa suprapúbico y el otro equidistante con el Hasson. Cuando la hernia es bilateral este acceso nos permite reparar ambos lados, no precisando canales de trabajo suplementarios. 3. Seguidamente se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primer elemento anatómico que reconoceremos y nos servirá de referencia inicial. Losvasosepigástricosnosayudaránaconocersilaherniaesdirectaoindirecta(Figura 17.2). 4.Porlos2trocaresde5mmseintroduceundisectoryunapinzadeagarre. La disección es roma, basada en maniobras de tracción-contratracción, evitandoelusodebisturíeléctricoquedisminuyelavisiónenelcampooperatorio. La disección se inicia en sentido latero-externo hasta el músculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte superior, a fin de evitar los vasos ilíacos. Se identifican los elementos del cordón(conducto deferente y vasos espermáticos), rechazando posteriormente el peritoneo por encima de la espina ilíaca antero-superior. Se identifica el nervio fémoro-cutáneo y el génito-femoral. 5. Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reducción del defecto herniario. En los defectos directos, en muchos casos, el mismo balón disector ha reducido la hernia y únicamente debemos revisar las estructuras del cordón a fin de evitar una hernia asociada que podríamos olvidar. En las hernias indirectas el saco debe aislarse. Habitualmente se en- A B Figura A. Introducción de un trocar de disección preperitoneal deslizándolo por encima de la fascia posterior de los rectos hasta contactar con el pubis. B. Colocación de la óptica a través del trocar de disección para disponer de visión directa en la maniobra de inflado del balón ( ml de aire) para disecar el espacio preperitoneal.

6 Guía Clínica de Cirugía Endoscópica Figura Visión anatómica preperitoneal derecha. 1. Ligamento de Cooper. 2. Vasos epigástricos.3. Tracto iliopúbico. 4. Conducto deferente. 5. Vasos espermáticos cuentra por delante de los elementos del cordón. Esta maniobra debe realizarse minuciosamente a fin de evitar la perforación peritoneal que disminuiría el campo quirúrgico. 6.Colocacióndeunaprótesisde15x15cm,sinfenestracionesnihendiduras, que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad. Debe sobrepasar el ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los elementos del cordón (Figura 17.3). Puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliester. 7. Realizamos sistemáticamente la fijación de la malla con Helicosutura. Colocamos 2 agrafes en el ligamento de Cooper y otro latero-externo en el músculo recto. 8. Aspiración del gas y cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración con anestésico local en los 3 trocares y cierre cutáneo sin dejar drenajes. HERNIOPLASTIA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL (TAPP) El instrumental necesario y la posición del paciente es igual que el TEP. SerealizaelneumoperitoneoconagujadeVeressobienconuntrocarde Hasson umbilical, colocándose 2 tróocares de trabajo de 5 mm en cada flanco. 6

7 HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP Figura Prótesis cubriendo el orificio miopectíneo en su totalidad. Latécnicasebasaenaccederalespaciopreperitonealatravésdelacavidadintrabdominal. Para ello: 1. Se realiza una incisión ovaloidea 4-5 cm por encima del orificio inguinal profundo en dirección a la espina ilíaca. 2. Disección anatómica del ligamento de Cooper, vasos epigástricos y elementos del cordón. Debe identificarse sistemáticamente la zona de peligro o triángulo de Doom donde están las estructuras vasculares que debemos evitar lesionar y la zona de riesgo eléctrico donde se pueden realizar lesiones nerviosas. 3. Reducción del saco herniario. 4. Colocación de una prótesis que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad. 7. Fijación de la malla con Helicosutura o colas. 8. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable realizar una sutura continua entre ambos colgajos peritoneales. 9. Cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración con anestésico localenlos3trocaresycierrecutáneosindejardrenajes. POSTOPERATORIO Al presentar menos dolor que en la herniorrafia abierta muchos pacientes no precisan analgesia y se recuperan rápidamente. Esta cirugía puede realizarse mayoritariamente sin ingreso en régimen CMA. 7

8 Guía Clínica de Cirugía Endoscópica La reincorporación a sus actividades habituales y, en especial, el retorno a la actividad laboral es significativamente más rápida que en cirugía abierta. Esta reducción de días de baja laboral sirve para compensar el mayor coste de material laparoscópico y hacer, en su globalidad, el proceso laparoscópico más rentable. COMPLICACIONES Están íntimamente relacionadas con la experiencia del cirujano en esta técnica laparoscópica y el conocimiento anatómico de la vía preperitoneal. Existen dos zonas de especial riesgo: TriángulodeDoom:losvasosilíacosestánensuinterioryexisteriesgode lesión de los vasos ilíacos. Es aconsejable realizar la disección de los elementos del cordón externamente. Área de riesgo de lesión nerviosa(electrical hazard zone): la fijación de la prótesis debe hacerse por encima del tracto iliopúbico ya que si se hiciera por debajo podría lesionarse el nervio femorocutáneo lateral y el genito-femoral (Figura 17.4). Inicialmente se describieron complicaciones intraoperatorias graves, habitualmente lesiones vasculares o viscerales(vesicales o intestinales) asociadas a la inexperiencia y al desconocimiento de la vía preperitoneal. En grupos expertos son poco habituales, aunque cuando se producen son potencialmente graves. A B Figura Areas de riesgo: A) Triángulo de Doom. B) Electrical Hazard zone. 8

9 HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP Durante la curva de aprendizaje, cifrada en unos 50 casos, se ha descrito un aumento de complicaciones intra y postoperatorias, tiempo quirúrgico y recidiva. Los meta-análisis existentes, comparando las complicaciones en hernioplastia laparoscópica con abierta, demuestran que, un vez finalizado el periodo de aprendizaje, el índice de complicaciones es similar o menor en la reparación laparoscópica. A fin de minimizar las complicaciones es importante estandarizar la técnica Se han referido entre un 5-13% de complicaciones en hernioplastia laparoscópica. La infección de la herida quirúrgica y el dolor crónico presentan menor incidencia con el tratamiento laparoscópico. El seroma es la complicación más frecuente. Habitualmente no precisa tratamiento y desaparece espontáneamente en pocas semanas. En el TEP la rotura del peritoneo es una complicación específica de esta técnica. Se produce entre un 1-60%, preferentemente en pacientes ya operados de hernia. Disminuye el campo quirúrgico y es la principal causa de conversión. RECIDIVA Los resultados de los meta-análisis demuestran que la recidiva es similar a las técnicas protésicas abiertas. Al igual que pasa en estas, su aparición está relacionada íntimamente con la experiencia del cirujano y algunos aspectos técnicos como la inadecuada disección del espacio preperitoneal, la no deteccióndeunsacoindirectoolacolocacióndeunaprótesis pequeña o mal fijada son aspectos que pueden favorecer la aparición de una recidiva. En grupos expertos las complicaciones y recidivas son equiparables a la cirugía abierta, disminuyendo el dolor postoperatorio y el periodo de recuperación REFERENCIAS SELECCIONADAS FeliuPalàX,MartínGómezM,MoralesCondeS,FernándezSallentE.Theimpactofthesurgeon s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies. World J Surg 2005; 29: Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. A cost-utility analysis of treatment options for inguinal hernia in 1,513,008 adult patients. Surg Endosc 2003; 17: Feliu X, Jaurrieta E, Viñas X, Macarulla E, Abad JM, Fernández-Sallent E. Recurrent inguinal hernia: a 10-year review. J J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14: Takata MC, Duh QY. Laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Clin North Am 2008; 88: Dedemadi G, Sgourakis G, Karaliotas C, Christofides T, Kouraklis G, Karaliotas C. Comparison of laparoscopic and open tension-free repair of recurrent inguinal hernias: a prospective randomized study. Surg Endosc 2006; 20: Memon MA. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003; 90: Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair. A meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2005; 19:

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