TITULO: HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA TEP. ALTERNATIVAS DE FIJACION. Josep Camps Puigantell. Avda Catalunya 11. Igualada Barcelona.

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "TITULO: HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA TEP. ALTERNATIVAS DE FIJACION. Josep Camps Puigantell. Avda Catalunya 11. Igualada Barcelona."

Encarnación Rojas Coronel
hace 6 años
Vistas:

1 TITULO: HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA TEP. ALTERNATIVAS DE FIJACION Autores: Xavier Feliu Palà Josep Camps Puigantell Institución: Servicio de Cirugía General y Digestiva Hospital General d'igualada. Avda Catalunya 11. Igualada Barcelona. 1

2 Introducción Los resultados de una reparación herniaria no son siempre exitosos, refiriéndose cifras muy dispares de recidiva, dependiendo del tipo de reparación practicada, la especialización del cirujano en patología herniaria y, fundamentalmente, el tiempo y forma de seguimiento realizada.. Tampoco existe una evidencia científica, basada en estudios randomizados a gran escala, que determine la eficacia de las distintas técnicas disponibles. El tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal permite la reparación protésica del defecto herniario a nivel preperitoneal, donde se produce el defecto, con un acceso minimamente invasivo, reduciendo el dolor postoperatorio y el período de recuperación. Hernioplastia protésica abierta o laparoscópica?. Los meta-análisis son favorables a las técnicas laparoscópicas que presentan menos dolor postoperatorio, más rápida recuperación y menos dolor crónico postoperatorio. Similares resultados refiere el National Health Service británico, a través del National Institute for Clinical Excellence (NICE), cuyo estudio concluye: 1.- La Hernioplastia laparoscópica (HL) debe ser considerada como una alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivada, mientras en la hernia primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas. 2.- Cuando se realiza la HL es preferible practicar la vía extraperitoneal (TEP). 3.- La HL debe ser realizada en unidades cuyos equipos quirúrgicos estén adecuadamente entrenados en la técnica y la realicen regularmente. También los estudios de coste-efectividad son favorables al tratamiento laparoscópico de la hernia. Pese a que, a priori, la HL presenta ventajas demostradas sobre la herniorrafia abierta, la realidad es que no se ha universalizado como otros procedimientos laparoscópicos debido a diversos motivos: poca predisposición a iniciarnos en un procedimiento nuevo, con una curva de aprendizaje exigente; el no estar familiarizados con la vía preperitoneal; no disponer de resultados a largo plazo y un coste económico superior si se utiliza material de un solo han sido un freno importante en la aceptación de la HL 2

3 Qué vía laparoscópica es más adecuada?. Al comparar ambas técnicas laparoscópicas preperitoneales los meta-análisis existentes reflejan menor número de complicaciones en la vía extraperitoneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP). Aunque se han descrito series amplias de TAPP con muy buenos resultados, en su detrimento algunos autores opinan que la "violación de la cavidad abdominal" para reparar un problema de pared junto a las complicaciones potenciales del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intrabdominales y la obligatoriedad de una anestesia general la hacen conceptualmente poco atractiva. La TEP, desarrollada inicialmente por Ferzli y McKernan, se muestra como la mejor alternativa en el tratamiento laparoscópico de la hernia al reproducir los preceptos clásicos en el acceso preperitoneal abierto ampliamente divulgados por Nyhus y Stoppa. El defecto herniario se trata donde se produce, en el plano posterior, colocando una prótesis que cubre todo el orificio miopectíneo. La laparoscopia mejora la vía de acceso, que era una de las desventajas de la vía preperitoneal abierta, obteniendo una visión de la región preperitoneal superior a aquélla y puede realizarse con anestesia loco-regional. En definitiva, la TEP al reproducir fielmente los preceptos clásicos de la vía preperitoneal abierta debe considerarse una mejora de una técnica clásica con resultados contrastados más que un procedimiento laparoscópico nuevo como sería el TAPP, en el que resulta difícil justificar entrar en el abdomen para resolver un problema parietal y, además, precisa una anestesia general. Su realización dentro de un programa de cirugía sin ingreso (CMA) es segura y eficaz. En este sentido, hemos realizado con éxito este procedimiento en régimen ambulatorio en los últimos 10 años. Los resultados de los meta-análisis demuestran que la recidiva es similar a las técnicas protésicas abiertas. Al igual que pasa en éstas, su aparición está relacionada íntimamente con la experiencia del cirujano y algunos aspectos técnicos como la inadecuada disección del espacio preperitoneal, la no detección de un saco indirecto o la colocación de una prótesis pequeña o mal fijada son aspectos que pueden favorecer la aparición de una recidiva. 3

4 Indicaciones La guía clínica de la EHS publicada recientemente aconseja realizar, como primera opción, hernioplastia laparoscópica TEP en hernia recidivada y bilateral. En la hernia bilateral el TEP permite reducir el tiempo quirúrgico al poder practicar la reparación contralateral sin necesitar un acceso diferente, lo que evita también complicaciones locales y menor dolor. En la hernia recidivada nos permite actuar en tejido no manipulado previamente, evitando hematomas y, más importante, el riesgo de complicaciones atróficas testiculares. Además, podemos explorar la región inguinal contralateral y repararla si existe hernia por el mismo acceso. En el dolor inguinal crónico del deportista se han publicado buenos resultados con la TEP, que permite explorar la región inguinal y reparar el foramen miopectíneo Cómo fijar la prótesis? 1.- Sin fijación A pesar de que la mayoría de cirujanos que realizan TEP prefieren fijar la malla se han descrito buenos resultados sin su fijación. Se basan en que disminuyen el precio de un proceso ya de por si caro y evitan el riesgo de dolor agudo y crónico que pueden ocasionar los tackers. Además, es ampliamente reconocido que esta necesidad de fijación es temporal, ya que pasadas 2 semanas el tejido colágeno neoformado ya produce una fijación eficaz. La literatura refiere más de reparaciones TEP sin fijación de la malla, con una recurrencia media de estas series 4

5 inferior al 1%, cifras comparables con las series que fijan la malla. Para muchos expertos la fijación de la malla parece ser innecesaria en pequeños defectos herniarios, aconsejando no realizarla en defectos inferiores a 2 cm Fijación con Helicosutura La utilización de tackers metálicos ha sido la forma más común de fijación de la prótesis en el TEP. Es aconsejable fijarlos adecuadamente a fin de evitar complicaciones. Existen dos zonas de especial riesgo: - triángulo de Doom: los vasos ilíacos están en su interior y existe riesgo de lesión de los vasos ilíacos. Es aconsejable realizar la disección de los elementos del cordón externamente. - área de riesgo de lesión nerviosa (electrical hazard zone): la fijación de la prótesis debe hacerse por encima del tracto iliopúbico ya que si se hiciera por debajo podría lesionarse el nervio femorocutáneo lateral y el genito-femoral. La aparición de tackers absorbibles ha disminuido el riesgo de lesión nerviosa a largo plazo, si bien no tienen la capacidad de fijación en el Cooper que tienen los metálicos, además de ser más caros. Por ello, son poco usados en el TEP. 3.- Fijación con Colas La fijación atraumática con colas o pegamentos es atractiva en cuanto evita el riesgo de dolor crónico que pueden ocasionar los tackers, si bien algunos autores consideran que su capacidad de fijación es inferior a ellos. Se dividen en 2 grandes grupos: - sustancias biológicas como la fibrina 5

6 - sustancias plásticas o pegamentos Las colas de fibrina son reabsorbibles e incorporan factores que estimulan la hemostasia, la regeneración tisular e integración de la prótesis. Los pegamentos sintéticos (cianocrilato o derivados) no poseen estas propiedades pero hay que destacar que son más baratos que las colas de fibrina. En definitiva, la no fijación protésica disminuye el coste y el tiempo operatorio sin incrementar el riesgo de recurrencia herniaria, pero teniendo en cuenta la experiencia del cirujano y el tipo y tamaño de la hernia a tratar. 6

7 BIBLIOGRAFÍA 1.- Rutkow IM. The recurrence rate in hernia surgery. How important is it?. Arch Surg 1995; 130: Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies. World J Surg 2005; 29: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M (2009). European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 13(4): Feliu X, Jaurrieta E, Viñas X, Macarulla E, Abad JM, Fernández-Sallent E. Recurrent inguinal hernia: a 10-year review. J J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14: Kukleta JF, Freytag C, Weber M. Efficiency and safety of mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair using n-butyl cyanoacrylate: long-term biocompatibility in over 1,300 mesh fixations. Hernia. 2012; Feliu X, Clavería R, Besora P, Camps J, Fernández-Sallent E, Viñas X, Abad JM. Bilateral inguinal hernia repair: laparoscopic or open approach?. Hernia 2011; 15: Garg P, Nair S, Shereef M, Thakur JD, Nain N, Menon GR, Ismail M. Mesh fixation compared to nonfixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized controlled trial in a rural center in India. Surg Endosc. 2011; 25(10): Teng YJ, Pan SM, Liu YL, Yang KH, Zhang YC, Tian JH, Han JX. A meta-analysis of 7

8 randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. Surg Endosc 2011 ; 25(9): National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of laparoscopic surgery for inguinal hernia. Technology Appraisal Guidance Nº 18. January Pág: Memon MA. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003; 90: McCormack K. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Tech Assess

Documentos relacionados

Técnicas quirúrgicas e indicaciones de la hernia inguino-crural recidivada

CAPÍTULO 37 Técnicas quirúrgicas e indicaciones de la hernia inguino-crural recidivada X. Feliu Palà Introducción Factores etiológicos Factores personales del paciente Factores quirúrgicos Cronología de