Cirugía laparoscópica en hernia inguinal: TAPP-TEP. Dra. Ana María Duhalde Residente de Cirugía

Transcripción

1 Cirugía laparoscópica en hernia inguinal: TAPP-TEP Dra. Ana María Duhalde Residente de Cirugía

2 Introducción Cirugía ma s frecuente durante nuestros años de entrenamiento y en nuestra pra ctica quiru rgica como cirujanos generales. Corresponde a la segunda cirugi a electiva ma s frecuente en nuestro pai s. En Chile se estima que se realizan aproximadamente hernioplastias por an o. Ministerio de Salud. Guía clínica Hernias de pared abdominal Santiago: Minsal 2008.

3 En EEUU, se realizan procedimientos por an o, con un costo aproximado de US$ anual. De e stas un 10% son recidivadas (70.000) y los i ndices de re-recurrencias en pacientes operados dos y ma s veces oscilan entre el 15 a 35%. Ministerio de Salud. Guía clínica Hernias de pared abdominal Santiago: Minsal 2008.

4 Historia El tratamiento de la hernia inguinal ha cambiado con el transcurso de los años, iniciada por Bassini en 1887, hasta la introducción de reparación sin tensión por Lichtenstein en En el año 1982, se publicó la primera reparación de hernia inguinal laparoscópica. En 1991, Arregui informó sobre la técnica de reparación transabdominal preperitoneal. En 1993, McKernan mostró la nueva técnica de reparación totalmente extraperitoneal. Dick M. Herniorrafia inguinal laparoscópica ambulatoria técnica TAPP. Moore JH, Cirugía mayor ambulatoria: experiencia para latinoamérica, Bogotá: Editorial Distribuna; 2005,

5 Stephen H. Surgical Progress in inguinal and ventral incisional hernia repair. Surg Clin N Am 88 (2008),

6 Epidemiología El 5% de la poblacio n general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia de vida). 75% son hernias inguinofemorales. 2/3 de las hernias inguinales son indirectas. La hernia inguinal indirecta es la mas comu n, independientemente del sexo. La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces ma s alta que en la mujer. Ministerio de Salud. Guía clínica Hernias de pared abdominal Santiago: Minsal 2008.

7 La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada varía entre el 10 y 20% despue s de la primera cirugi a, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas. Complicaciones: Atascamiento 5 20% Estrangulamiento (compromiso vascular) 2 5% Recurrencia: Entre 30 40% en reparacio n sin pro tesis Entre 5 20 % en reparacio n con pro tesis Entre 15-35% en pacientes operados dos y ma s veces. Ministerio de Salud. Guía clínica Hernias de pared abdominal Santiago: Minsal 2008.

8 Factores de riesgo Sexo: es ma s comu n en los hombres que en las mujeres, en una relacio n 3:2. Las hernias pueden producirse por: grandes esfuerzos: por la actividad fi sica del paciente, trabajo o deporte aumento de la presio n abdominal: tos cro nica, ascitis, obstruccio n de la miccio n, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros factores gene ticos o Fibrosis qui stica o Criptorquidia o Sobrepeso y obesidad (IMC > 35) o Tos cro nica o Constipacio n cro nica o Hiperplasia prosta tica Ministerio de Salud. Guía clínica Hernias de pared abdominal Santiago: Minsal 2008.

9 Clasificación Mastery of Surgery. Nyhus

10 Anatomía

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13 Técnica quirúrgica Bittner, R, et al. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg (2012), 397:

14 Técnicas con tensión Stephen H. Surgical Progress in inguinal and ventral incisional hernia repair. Surg Clin N Am 88 (2008),

15 Técnicas sin tensión Reparación abierta con malla o de Lichtenstein Laparoscópica transabdominal preperitoneal (TAPP) Y totalmente extraperitoneal (TEP) Bittner, R, et al. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg (2012), 397:

16 TAPP y TEP La hernioplastía laparoscópica (HL) debe considerarse como alternativa de primer orden en el tratamiento de las hernias bilaterales y recidivadas. Debe ser realizada en unidades cuyos equipos esten entrenados en la técnica y la realicen regularmente. Carmen Zamora-Amoro ś, et al. Cirugía endoscópica totalmente extraperitoneal de la hernia inguinal: resultados de 250 hernioplastias. cir esp. 2012;90(8): X. Feliu Palá, et al. Hernioplastia laparoscopica: TAPP y TEP. Guía Clínica de Cirugía Endoscópica. Capítulo 17.

17 TAPP y TEP Cirugía previa sobre canal inguinal, produce deformidad y adherencias complicaciones reintervención sobre 25%. La tasa de recurrencia a 5 años de las técnicas TAPP y TEP 2,3 1,5% respectivamente. La tasa de re-recurrencia 6,7 4,8%. La tasa de complicaciones de TEP 5-17%. In Sik Jang, et al. Clinical usefulness of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair for current inguinal hernia. JKSS, 2011, 80:

18 TAPP y TEP Mínimamente invasiva Malla sin tensión Abordaje preperitoneal Recuperación más rápida Menos dolor Mejor visualización anatómica Costos más altos Tiempos quirúrgicos más largos Bittner, R, et al. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg (2012), 397:

19 TAPP Bittner, R, et al. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg (2012), 397:

20 Indicaciones Hernia inguinal bilateral Hernia inguinal recidivada Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo, que precise una reincorporación laboral precoz Contraindicaciones Absolutas: Trast. coagulación Contraindicación anestesia general Relativas Hernias inguinoescrotales de gran tamaño Hernias atascadas o estranguladas Laparotomía infraumbilical previa RT pélvica Peritonitis Carmen Zamora-Amoro ś, et al. Cirugía endoscópica totalmente extraperitoneal de la hernia inguinal: resultados de 250 hernioplastias. cir esp. 2012;90(8): X. Feliu Palá, et al. Hernioplastia laparoscopica: TAPP y TEP. Guía Clínica de Cirugía Endoscópica. Capítulo 17.

21 TAPP Requiere anestesia general (neumoperitoneo). Paciente en decúbito supino, piernas juntas, Trendelemburg. Monitor a los pies del paciente. Cirujano al lado contralateral de la hernia a reparar. Ayudante e instrumentalista al otro lado. Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

22 Instrumental Optica de 30º Trocar de Hasson umbilical 2 trocares de 5 mm Pinza de agarre, disector, tijeras y gancho de electrocauterio Malla de Polipropileno/Poliester de 15 x 15 cm. Helicosutura o tackers Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

23 Descripción técnica Paciente debe orinar previo a la cirugía Neumoperitoneo con aguja de Veress o trocar de Hasson umbilical 2 tro cares de trabajo de 5 mm en cada flanco Se realiza una incisio n 4-5 cm por encima del orificio inguinal profundo en direccio n a la espina ili aca Diseccio n anato mica del ligamento de Cooper, vasos epiga stricos y elementos del cordo n. Debe identificarse sistema ticamente la zona de peligro o tria ngulo de Doom y la zona de riesgo ele ctrico donde se pueden realizar lesiones nerviosas Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

24 Reducción del saco herniario Colocacio n de una pro tesis que debe cubrir el orificio miopecti neo en su totalidad Fijacio n de la malla con tackers Cierre del defecto peritoneal (neumoperitoneo a 5-7 mmhg). Cierre del plano aponeuro tico del trocar Hasson. Infiltracio n con aneste sico local en los 3 trocares y cierre cuta neo sin dejar drenajes Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

25 Figura 1. HD: Hernia directa, HI: Hernia indirecta, VE: vasos epigástricos inferiores, CD: conducto deferente, VG: vasos gonadales, VI: vasos iliacos externos, LUM: ligamento umbilical medial, OIP: orificio inguinal profundo

26 Figura 2. Disección peritoneal inicial Figura 4. Fijación de la malla mediante tackers colocados en el ligamento de Cooper, arco aponeurótico del transverso y tracto iliopúbico.

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28 TEP Bittner, R, et al. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg (2012), 397:

29 Indicaciones Hernia inguinal bilateral Hernia inguinal recidivada Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo, que precise una reincorporación laboral precoz Contraindicaciones Absolutas: Trast. coagulación Contraindicación anestesia general Relativas Hernias inguinoescrotales de gran tamaño Hernias atascadas o estranguladas Laparotomía infraumbilical previa RT pélvica Carmen Zamora-Amoro ś, et al. Cirugía endoscópica totalmente extraperitoneal de la hernia inguinal: resultados de 250 hernioplastias. cir esp. 2012;90(8): X. Feliu Palá, et al. Hernioplastia laparoscopica: TAPP y TEP. Guía Clínica de Cirugía Endoscópica. Capítulo 17.

30 TEP Anestesia general o raquídea (pacientes ASA III-IV mayor riesgo). Paciente en decúbito supino, piernas juntas, Trendelemburg. Monitor a los pies del paciente. Cirujano al lado contralateral de la hernia a reparar. Ayudante e instrumentalista al otro lado. Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

31 Instrumental Optica de 0º Trocar de balo n disector de espacio preperitoneal Trocar de Hasson umbilical 2 trocares de 5 mm Pinza de agarre, disector, tijeras y gancho de electrocauterio Malla de Polipropileno/Poliester de 15 x 15 cm. Helicosutura o tackers Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

32 Descripción técnica Paciente debe orinar previo a la cirugía. A trave s de una incisio n infraumbilical se incide la fascia anterior del recto, se desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina posterior del recto. Por este trayecto se introduce un balo n de diseccio n que se utiliza para disecar la cavidad preperitoneal, espacio que luego se mantiene con un trocar de Hasson para la insuflacio n de CO2 a una presio n de 8-10 mmhg (10-12). Colocacio n de 2 trocares de 5 mm en li nea media con los que se realizara la diseccio n. El primero se situ a suprapu bico y el otro equidistante con el Hasson. Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

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34 Se identifican estructuras: el ligamento de Cooper, los vasos epiga stricos hernia es directa o indirecta. Por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre. La diseccio n es roma, basada en maniobras de traccio ncontratraccio n, evitando el uso de bisturi ele ctrico que disminuye la visio n en el campo operatorio. La diseccio n se inicia en sentido latero-externo hasta el mu sculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte superior, a fin de evitar los vasos ili acos. Se identifican los elementos del cordo n, rechazando posteriormente el peritoneo por encima de la espina ili aca anterosuperior. Se identifica el nervio fe morocuta neo y el ge nitofemoral. Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

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36 Una vez identificadas las estructuras inguinales reduccio n del defecto herniario. En los defectos directos, en muchos casos, el mismo balo n disector ha reducido la hernia y u nicamente debemos revisar las estructuras del cordo n a fin de evitar una hernia asociada que podri amos olvidar. En las hernias indirectas el saco debe aislarse (por delante de los elementos del cordo n). Evitar la perforacio n peritoneal disminuye el campo quiru rgico. Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

37 Colocacio n de una pro tesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras cubrir el orificio miopecti neo en su totalidad (debe sobrepasar el ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los elementos del cordo n). Puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliester. Fijacio n de la malla con tackers (2 en el ligamento de Cooper y otro latero-externo en el mu sculo recto). Aspiracio n del gas y cierre del plano aponeuro tico del trocar Hasson. Infiltracio n con aneste sico local en los 3 trocares y cierre cuta neo sin dejar drenajes. Feliu, X, et al. Hernioplastia laparoscópica: TAPP y TEP. Guía clínica de cirugía endoscópica, cap 17: 1-9.

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39 Conversión: Apertura del saco peritoneal durante la disección, con imposibilidad de cerrarlo salida del CO2 del espacio preperitoneal a la cavidad abdominal, pérdida de visión del campo quirúrgico. Carmen Zamora-Amoro ś, et al. Cirugía endoscópica totalmente extraperitoneal de la hernia inguinal: resultados de 250 hernioplastias. cir esp. 2012;90(8):

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43 Conclusiones: reparación de hernia inguinal por vía laparoscópica tiene una modesta ventaja por sobre la reparación convencional. Esta ventaja es mayor cuando se compara la reparación laparoscópica con reparación con sutura, que con técnica libre de tensión.

45 Authors conclusions The review showed that laparoscopic repair takes longer and has a more serious complication rate in respect of visceral (especially bladder) and vascular injuries, but recovery is quicker with less persisting pain and numbness. Reduced hernia recurrence of around 30-50% was related to the use of mesh rather than the method of mesh placement.

46 Background: This randomized controlled trial was designed to compare the most common technique for open mesh repair (Lichtenstein) with the currently preferred minimally invasive technique (total extra peritoneal, TEP) for the surgical correction of inguinal hernia. Methods: A total of 660 patients were randomized to Lichtenstein or TEP procedure. Primary outcomes were postoperative pain, length of hospital stay, period until complete recovery, and quality of life (QOL). Recurrences, operating time, complications, chronic pain, and costs were secondary endpoints. This study was registered at and carries the ID: NCT Annals of Surgery Volume 251, Number 5, May 2010

47 Conclusion: TEP procedure was associated with more adverse events during surgery but less postoperative pain, faster recovery of daily activities, quicker return to work, and less impairment of sensibility after 1 year. Recurrence rates and chronic pain were comparable. TEP is recommended in experienced hands.

48 Surg Endosc (2011), 26:

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51 Methods: A systematic literature search was carried out including Medline with PubMed as the search engine, and Ovid, Embase, Cochrane Collaboration, and Google Scholar databases to identify articles reporting on laparoscopic treatment, reduction, and repair of incarcerated or strangulated inguinal hernias from 1989 to JSLS (2009)13:

52 Conclusion: The laparoscopic repair is a feasible procedure with acceptable results; however, its efficacy needs to be studied further, ideally with larger multicenter randomized controlled trials.

53 Gracias