HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Luis Sánchez Guillén Agustín Juan Cano Maldonado Mónica Azalgara Lozada

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Eva María Alvarado Rivas
hace 6 años
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1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Hernias de la pared abominal. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Luis Sánchez Guillén Agustín Juan Cano Maldonado Mónica Azalgara Lozada DEFINICIÓN Una hernia es la protrusión de contenido intra o preperitoneal a través de un orificio congénito o adquirido en la pared abdominal. En este capítulo haremos referencia a las complicaciones más frecuentes que pueden llevar a un paciente con una hernia u operado de ella a urgencias de Atención Primaria. CLASIFICACIÓN Según su localización H. inguinal Las más frecuentes. El saco herniario protruye a través del orificio inguinal, por encima del ligamento inguinal. Directas. Indirectas. Acompañan al cordón inguinal pudiendo llegar hasta el escroto (hernia inguino-escrotal). H. crural Más frecuentes en mujeres. La protrusión se produce por el anillo femoral o crural (por el triángulo de Scarpa), por debajo del ligamento inguinal. Difícil distinguirlas, en la exploración clínica, de las hernias inguinales. H. umbilical Frecuentes en pacientes obesos, ascíticos o embarazadas. H. epigástrica En la línea media o alba, entre el apéndice xifoides y el ombligo. H. de Spieghel o En el borde externo de músculo recto anterior, junto a la inserción de anterolateral los músculos oblícuos y transverso. H. laparorotómica, A través de defecto en la pared abdominal producido por una herida eventración quirúrgica. H. paraestomal A través del orificio de un estoma (colostomía, ileostomía,...). Según su presentación clínica Reductible Se reintroducen en la cavidad abdominal. Incoercible Se reducen pero vuelven a salir inmediatamente. Irreductible No pueden ser reintroducidas. Incarcerada Hernia irreductible + alteración del tránsito intestinal = OBSTRUCCIÓN. Estrangulada Hernia con compromiso vascular del contenido. HERNIA IRREDUCTIBLE Es aquella en la que no se puede reducir su contenido manualmente. Son asintomáticas y no precisan tratamiento de urgencia. 1

2 Hernias de la pared abominal. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias HERNIA INCARCERADA Dificultad o incapacidad para la reducción herniaria asociada a dolor a la palpación y aumento de la consistencia de la hernia. Si en su interior se encuentran asas intestinales, se podría acompañar de dificultad para el tránsito intestinal, por lo que se puede manifestar con clínica de obstrucción (dolor y distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces). En ocasiones esta clínica obstructiva es la única presente en el paciente, sin manifestar síntomas locales. El tratamiento es intentar su reducción manual, con el paciente en decúbito supino o en posición de Trendelemburg. Puede ser útil la administración de un relajante muscular por vía parenteral, analgesia e incluso insertar una sonda nasogástrica si presentara clínica obstructiva. Técnica de reducción manual 1. Se localiza el anillo herniario con ambas manos. 2. La mano izquierda se mantiene sobre el área del anillo herniario, ejerciendo una ligera presión hacia abajo. 3. Con la mano derecha se abarca y comprime la masa herniaria con movimientos circulares, haciendo como un túnel o embudo y se empuja hacia el abdomen hasta introducir el contenido de la hernia en el mismo. Las maniobras de reducción tienen que ser delicadas para evitar complicaciones derivadas de un aumento de la inflamación local, la formación de hematomas o la lesión de asas. En caso de sintomatología obstructiva no se debe forzar la reducción herniaria y el paciente debe ser derivado al hospital urgentemente. También será remitido a urgencias hospitalarias si no es posible la reducción de la hernia. Existe controversia en cuanto al tiempo máximo de evolución de una hernia incarcerada sintomática que nos permitiría intentar su reducción manual: se puede aceptar que este período sea menor de 24 horas, pero es aconsejable que el paciente permanezca en observación tras la reducción, si la clínica ha superado las 8-10 horas. HERNIA ESTRANGULADA Se trata de una hernia incarcerada en la que el flujo vascular está comprometido. La reducción manual está contraindicada si existen signos locales de inflamación (celulitis cutánea) o signos abdominales o sistémicos de sepsis. 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Hernias de la pared abominal. En estos casos, así como en las hernias incarceradas que no se logran reducir, se debe plantear la cirugía urgente, con el propósito de intentar recuperar el tejido isquémico y evitar, si es posible, la necrosis y, consecuentemente, la resección intestinal. Se deben, por tanto, derivar a un centro hospitalario. ACTITUD TERAPÉUTICA INICIAL Se valorará en función de la sospecha clínica: 1. Analgesia. 2. Sonda nasogástrica si tenemos sospecha de obstrucción intestinal (vómitos y/o distensión abdominal). 3. Posición de decúbito supino con ligero Trendelemburg. 4. Reducción manual de la hernia. Nunca intentar la reducción herniaria manual: Ante sospecha de cuadro obstructivo. Ante sospecha de hernia crural. Ante hernia incarcerada no reductible. Ante sospecha de sepsis, peritonitis o hemoperitoneo. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO DE LA HERNIA IN- GUINAL En la actualidad se ha impuesto el régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en el tratamiento quirúrgico de este tipo de hernias. Hasta un 12% de estos pacientes pueden acudir a un servicio de urgencias extrahospitalarias por presentar complicaciones en el postoperatorio precoz. Entre las más frecuentes destacan: 1. Hemorragia: en principio, el tratamiento es conservador, con vendaje compresivo. Si a pesar de ello persiste, puede precisar exploración quirúrgica. 2. Hematoma: generalmente no requiere más que reposo, AINES y un suspensorio si avanza hacia escroto. La necesidad de drenaje quirúrgico es excepcional: sólo en caso de progresión o hematoma a tensión, por el riesgo de sobreinfección y contaminación de la malla protésica. 3. Seroma: suele aparecer entre el 4º y el 6º día. Se trata de una colección no infectada, por lo que debe evitarse la apertura de la herida quirúrgica ya que puede causarse una sobreinfección. Se trata mediante punción-drenaje de la colección y compresión. 4. Infección de la herida quirúrgica: antibiótico empírico que cubra 3

4 Hernias de la pared abominal. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias la flora saprófita de la piel (seleccionaremos el antibiótico según resistencias del área) o drenaje y curas diarias si existe colección. Deberíamos conseguir que se cultivara el exudado purulento antes de iniciar la antibioterapia. 5. Infección de la malla protésica: es una complicación más grave que la anterior. La mayoría suelen cursar de forma crónica, respondiendo bien al tratamiento antibiótico y al drenaje, aunque suelen precisar curas muy prolongadas. En ocasiones se hace necesaria la reintervención quirúrgica para extraer la malla, por lo que, ante su diagnóstico, es aconsejable remitir al paciente de forma preferente a la consulta de Cirugía. Por supuesto, cualquier infección del sitio quirúrgico (infección de la herida o de la malla) que produzca celulitis o afectación sistémica, requiere valoración urgente hospitalaria por Cirugía. 6. Neuralgias: por lesión de los nervios sensitivos de la región inguinal. Cursan con dolor lancinante que irradia a genitales y raíz del muslo. El tratamiento es complejo y multidisciplinar. El paciente debe ser remitido a consultas de Cirugía cuando persiste más de 6 meses desde la intervención. Mientras, aplicaremos tratamientos sintomáticos. 7. Orquitis isquémica: dolor e hipersensibilidad en el cordón, epidídimo y testículo en los primeros días del postoperatorio. El paciente debe ser remitido a urgencias hospitalarias para valorar mediante ecografía-doppler el riego testicular. Manejo de las complicaciones del postoperatorio de la hernia inguinal Hemorragia Conservador: vendaje compresivo. Hematoma Reposo + AINES + suspensorio. 4º-6º día postoperatorio. Seroma Evitar apertura para evitar sobreinfección. Punción-drenaje de la colección. Infección herida Antibióticos. Drenaje + curas diarias (si colección). Infección malla Derivación urgente a centro hospitalario. Dolor lancinante irradiado a región genital o perineal. Neuralgias Por lesión de nervios en región inguinal. Analgesia. Dolor + edema. Orquitis isquémica Por lesión vascular de cordón inguinal. Analgesia. Derivación urgente a centro hospitalario. 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Hernias de la pared abominal. BIBLIOGRAFÍA Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. En: Townsend CM. Sabiston Textbook of Surgery. 18ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; chapter 44. Carbonell Tatay F, Feliu Palá X. Hernias de la región inguinocrural. En: Parrilla Paricio P, Landa García JI, directores. Cirugía AEC. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; p Landa García JI, Muñoz-Calero Peregrín A. Complicaciones de las hernias de la región inguinocrural. En: Parrilla Paricio P, Landa García JI, directores. Cirugía AEC. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; p Abdominal Wall, Omentum and Retroperitoneum. En: Brunicardi FC, editor. Schwartz s Principles of Surgery. 9ª ed. New York: McGraw-Hill; Chapter 35. 5

6 Hernias de la pared abominal. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Inguinal Hernias. En: Brunicardi FC, editor. Schwartz s Principles of Surgery. 9ª ed. New York: McGraw-Hill; Chapter 37. 6

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