Estudio de la anatomía de los pares craneales con secuencias cisternográficas.

Transcripción

1 Estudio de la anatomía de los pares craneales con secuencias cisternográficas. Ana Gloria Carvajal Reyes, Diego Alcaide Martin, Verónica Illescas Mejías, Celestino Gómez Rebollo, Carolina Fernández- Crehuet Serrano, Carmen vega Vigo H.C.U. Virgen de la Victoria - Málaga (España)

2 OBJETIVOS Describir las características y ventajas de las secuencias cisternográficas en el estudio de los pares craneales. Recordar la anatomía de los segmentos cisternales de los pares craneales en RM, con especial atención a determinados puntos de referencia que nos sirven de referencia para distinguirlos de otras estructuras.

3 INTRODUCCIÓN La anatomía de los pares craneales es compleja, y la evaluación de los pacientes con neuropatía a dicho nivel requiere un profundo conocimiento del trayecto normal de estas importantes estructuras. Las secuencias de resonancia convencionales no son resolutivas para evaluar estas pequeñas estructuras en su totalidad. Las secuencias SSFP (Steady State Free Precession) son capaces de demostrar los segmentos cisternales de todos los pares craneales dado su mayor resolución espacial.

4 SECUENCIAS SSPF

5 SECUENCIAS SSPF Las secuencias SSFP son secuencias eco de gradiente, balanceadas de estado de equilibrio, en las que se alterna la fase de cada impulso de RF para mejorar la calidad de las imágenes mediante lo que se conoce como una "interferencia constructiva" (CISS: Constructive Interference Steady State, Siemens). Su utilidad clínica radica en su capacidad para generar una alta intensidad de señal en tejidos que presentan un alto cociente T2/T1, como el LCR, proporcionando un contraste excelente entre el LCR y los nervios. Además, presentan una alta resolución espacial subcentimétrica con la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares.

6 PARES CRANEALES

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10 I PC: N. OLFATORIO A diferencia de los demás pares craneales, el nervio olfatorio consiste en tractos de sustancia blanca y no está rodeado de células de Schwann. Las células neurosensoriales para el olfato residen en el epitelio olfatorio a lo largo del techo de la cavidad nasal. Los axones de estas células se extienden a través de la lámina cribiforme del etmoides hasta el bulbo olfatorio. El nervio entonces discurre posteriormente a través de la fosa craneal anterior a la fosa olfatoria. Posterior a la fosa olfatoria, el segmento cisternal del nervio corre detrás y entre el giro recto y el giro orbital medial. Estos axones secundarios del n. olfatorio a veces terminan en el lóbulo temporal inferomedial, uncus y corteza entorrinal. Para evitar confundir el nervio con el giro recto en las imágenes axiales, es importante recordar que el nervio está situado profundo en la fosa olfatoria, inferior al giro recto. En las imágenes coronales es más fácil de interpretar.

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12 o r NERVIO OLFATORIO. Imágenes axial y coronal. Se ve el n. Olfatorio (flecha) en la fosa olfatoria rodeado de LCR). En la imagen coronal se ve el nervio situado inferior entre el giro recto (r) y el giro orbital medial (o)

13 II PC: N. ÓPTICO Como el nervio olfatorio, el nervio óptico es un tracto de sustancia blanca sin células de schwann. Incluye 4 segmentos anatómicos: ocular, orbital, canalicular y cisternal. El segmento ocular o retinal tiene 1 mm de longitud y representa el disco óptico. Deja el globo ocular a través de la lámina cribosa escleral (agujero óptico de la esclera). El segmento orbitario tiene unos 30 mm de longitud, está rodeado de una vaina de duramadre que contiene LCR que se continua con el espacio subaracnoideo intracraneal. La duramadre se une anteriormente con la esclera y posteriormente con el periostio del canal óptico.discurre a través de la grasa orbitaria intraconal y sale de la órbita por el canal óptico acompañado de la arteria oftálmica, El segmento canalicular es la porción que se encuentra en el canal óptico, de uno s 6mm de longitud, detrás de la arteria oftálmica. Este segmento es frecuentemente pasado por alto en las imágenes radiológicas y debe buscarse específicamente en los casos de pérdida de visión. El segmento cisternal se puede ver en la cisterna supraselar, donde el nervio llega al quiasma óptico. La arteria cerebral anterior pasa sobre la cara superolateral del segmento cisternal del nervio óptico. Las claves anatómicas en la cisterna supraselar incluyen el infundíbulo de la hipófisis, la arteria cerebral anterior y posterior al quiasma los cuerpos mamilares. El n. óptico termina en el quiasma óptico donde se encuentran los dos nervios y se decusan y forman los tractos ópticos. Los tractos ópticos discurren por los pedúnculos cerebrales, la mayoría de los axones entran en el núcleo geniculado lateral del tálamo, rodean el cuerno inferior de los ventrículos laterales y entran en la corteza visual en el lóbulo occipital. Dado que en una sola imagen sólo puede verse un segmento corto del nervio, se necesitan adquisiciones SSFP con reconstrucciones gruesas para poder evaluar el nervio en toda su longitud en una sola imagen.

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15 NERVIO ÓPTICO. Imágenes axiales. En la primera imagen se muestran tres de los cuatro segmentos del nervio : retinal (flecha verde), orbital (flecha roja) y canalicular (flecha amarilla). En la segunda imagen podemos ver el quiasma. El tracto óptico (flecha azul) se dirige hacia atrás desde el quiasma hacia el tálamo, Se pueden ver referencias anatómicas importantes como los cuerpos mamilares (circulo) y la arteria cerebral media (asterisco).

16 III PC: N.OCULOMOTOR El nervio oculomotor se origina la sustancia gris periacueductal a nivel del colículo superior, ventral al acueducto de Silvio. Luego atraviesa el tronco de encéfalo de posterior a anterior. La raíz emerge en la cisterna interpeduncular a nivel de la cara medial del pedúnculo cerebral y esa zona de entrada en la cisterna es una buena manera de identificar el III PC en las imágenes axiales SSPF. En la cisterna prepontina el nervio discurre entre las arterias cerebelosa superior y cerebral posterior, lo que lo hace fácilmente reconocible en las imágenes coronales SSPF. El segmento cavernoso discurre a lo largo de la pared lateral del seno cavernoso y es el nervio más superior en este seno. Luego el nervio entra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior, antes de dividirse en las ramas superior e inferior laterales al nervio óptico.

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18 NERVIO OCULOMOTOR. Imágen axial. Se muestra el nervio (flecha) saliendo de la cisterna interpeduncular (asterisco), medial al pedúnculo cerebral (círculo).

19 IV PC: N.TROCLEAR El nervio troclear es el único que presenta una salida de la raiz desde el tronco de encéfalo dorsal. Después de salrir del puente, el nervio de curva hacia adelante sobre el pedúnculo cerebeloso superior, y entonces discurre junto al n. oculomotor entre la arteria cerebral posterior y la cerebelosa superior. Entonces atraviesa la duramadrepara entrar en la cisterna basal enrte los bordes del tentorio. Despues del trayecto cisternal, el nervio atraviesa el seno cavernoso justo por debajo del n. oculomotor y entra en la órbita a trvés de la fisura orbitaria superior para inervar al músculo oblicuo superior. El segmento cisternal de este nervio es más fácilmente reconocible posterolateral al tronco de encéfalo. Gran parte de este trayecto intracraneal discurre entre capas de duramadre, donde es difícil de visualizar radiológicamente.

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21 NERVIO TROCLEAR. Imagen axial. Se muestra el nervio (flecha roja) saliendo del tronco dorsal y cruzando la cisterna ambiens.

22 V PC: N.TRIGÉMINO El nervio trigémino es el mayor de los pares craneales. Está formado por una gran raiz sensitiva que discurre medial a una raiz motora más pequeña. La raiz emerge desde el puente lateral y discurre anteriormente a través de la cisterna prepontina y el cavum de meckel. Dado que es un nervio de gran tamaño y su curso es recto hacia adelante desde el puente lateral, se recnoce fácilmente en la mayoría de las imágenes de RM. En el cavum de meckel el nervio forma acomo una tela de araña que sólo se puede ver en las imágenes de alta resolución. A lo largo de la cara anterior del cavum, el trigémino forma el ganglio de Gasser antes de dividirse en sus ramas. Las ramas oft lamica (V1) y maxilar (V2) se situan medialmente en el seno cavernoso y salen del cráneo a través de la fisura orbitaria superior y el agujero redonde respectivamente. La rama mandiblar (V3) que incluye las ramas motoras, sale del cráneo inferiormente a travñés del agujero oval.

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24 NERVIO TRIGÉMINO. Imagen axial y coronal. Se muestra el nervio con su rama sensitiva (flecha roja) y motora (flecha azul) cruzando la cisterna prepontina y entrando en el cavum de Meckel (asterisco). En la imagen coronal a través del cavum de Meckel se ve la red que forma el nervio (flecha amarilla).

25 VI PC: N.ABDUCTOR El nervio abductor emerge desde el núcleo anterior del 4º ventrículo, y entonces de dirige anteriormenete a trvés del puente hace la unión pontomedular y la cierna prepontina. Despues de cruzar la cisterna prepontina en una dirección postero-anterior, el nervio discurre verticalmente a lo largo de la cara posterior del clivus, dentro de una vaina fibrosa llamada canal de Dorello. Luego el nervio continua sobre el ápex petroso medial y a traviesa el seno cavernoso, entrando en la órbita a través de la fisura orbitaria superior para inervar al músculo recto lateral. Es importante tener en cuenta que gran parte del recorrifo es a lo largo del clivus. Tenemos que fijharnos en las anomalias del clivus y del ápex petroso en el contexto de anomalías del VI PC. Aunque el n. adbuctor se encuentra cerca de la arteria cerebelosa anteroinferior y presenta un calibre similar, estas dos estgructuras se distinguen fácilmente ya que sus trayectos son ortogonales.

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27 NERVIO ABDUCTOR. Imagen axial. Se muestra el nervio atravesando la cisterna prepontina (flecha). Se puede ver la parte baja del tronco (círculo) y la parte alta de la médula (asterisco). También se ve la arteria basilar.

28 VII Y VIII PC: N.FACIAL Y VESTIBULOCOCLEAR Los nervios facial y vestíbulococlear presentan unos trayectos cisternales y canaliculares similares. Ambos emergen desde la cara lateral del borde inferior del puente y atraviesan ela cisterna del ángulo pontocerebeloso en ángulo oblicuo. Aquí están muy próximos a la arteria cerebelosa anteroinferior. Entonces, los nervios atraviesan en poro acústico ( apertura enrte la cisterna del ángulo pontocerebeloso y el cnala auditivo interno) y atraviesan todo el canal auditivo interno. Las imágenes radiológicas representan las relaciones netre los nervios y las masas del ángulo pontocerebelso, lo que puede ser de ayuda en e planeamiento quirúrgico. Dentro del CAI el nervio se divide en tres partes (coclear, vestibular superior y vestibular inferior). Estas tres ramas junto con el n- facial presentan una imagen característica en las imágenes sagital oblicua SSFP. En cualquier imagen axial SSFP sólo pueden verse dos de las cuatro ramas dentro del CAI. Si una de las ramas se ve de entrar en el modiolo de la cóclea, las ramas visibles son el coclear y vestibular inferio. Si el modiolo central no se en la imagen los nervios visibles son el facial y el vestibular superior.

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31 NERVIO FACIAL Y VESTIBULOCOCLEAR. Imagen axial. Se muestra el curso paralelo de ambos nervios, el facial (flecha roja) y la rama superior del vestibulococlear (flecha verde), cruzando el ángulo pontocerebeloso y entrando en el canal auditivo interno.

32 NERVIO FACIAL Y VESTIBULOCOCLEAR. Imagen sagital oblicua perpendicular al canal auditivo interno. Se muestran las ramas del facial (flecha roja), vestibular superior (flecha verde), vestibular inferior (flecha azul) y el coclear (flecha amarilla).

33 IX PC:N.GLOSOFARÍNGEO El nervio glosofaríngeo emerge desde la médula laterl a la cisterna cerebelomedular lateral, por debajo del n. vago y al nivel del n. facial. En la cisterna el n. glosofaríngeo está muy relacionado con el flóculo del cerebelo. El flóculo es un lóbulo de tejido cerebeloso que está adyacente al n.glosofaríngeo, y no debe ser confundido con una anomalía. Desde la cisterna el nervio se introduce en la fosa yugular y sle del cráneo a través del agujero yugular. En el agujer yugular, el n.glosofaríngeo está antyerior al n. vago y accesorio y está rodeado por su propia vaina de dura (canal glosofaríngeo).

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35 NERVIO GLOSOFARÍNGEO. Imagen oblicua a través del ángulo cerebelopontino. Se muestra el nervio (flecha roja) verca del flóculo (asterisco). Las dos ramas del nervio vago se ven en el mismo plano (flecha azul).

36 X PC:N. VAGO El nervio vago comprende dos raices que emergen desde el lado de la médula desde auna ranura llamada sulcus posterolateral. Tras dejar la médula las raices entran a la cisterna cerebelomedular lateral en una posición inferior al n. glosofaríngeo y discurren paralelas a él a través de la cisterna. Dado el curso paralelo der ambos nervios, puede ser difícil distinguir el n. vago del glosofaríngeo en imágenes axilaes SSFP, las imágenes coronales u oblicuas a lo largo del curso de los nervios son mejores para poder distinguirlos. Despues de atravesar de forma oblicua la cisterna, el n. vago entra en la fosa yugular y sale del cráneo a trvés del agujero yugular, entre los nervios glosofaríngeo y espinal. En el cuello, el n. vago se encuenjtra dentro de la vaina carotídea, detrás y entre la vena yugular interna y la arteria carótida común.

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38 NERVIO VAGO. Imagen axial. Se muestra el nervio (flecha) atravesando la cisterna cerebelomedular y entrando en la fosa yugular.

39 XI PC:N. ACCESORIO El nervio accesorio está compuesto por múltiples raices craneales y espinales. Las raices emergen en la cisterna cerebelomedular lateral por debajo del n. vago. Las raices espinales emergen desde los segmentos cervicales de la médula espinal. Tras dejar la médula, las raices espinal se dirigen superiomemte a través del agujero magno a la cisterna magna (cerebelomedular posterior), en una posición posterior a la arteria vertebral, y se unen a las raices craneales en la cisterna cerebelomedular lateral. Las raices conjuntas salen del cráneo a través del agujero yuguñlr, posterior al n. glosofarínfeo y vago.

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41 XII PC:N. HIPOGLOSO El nervio hipogloso surge del núcleo en frente del 4º ventrículo, dentro de la médula, y emerge como una serie de raices que se extienden desde el sulcus ventrolateral a la médula dentro de la cisterna cerebelomedular lateral. Las raices conjuntas cruzan la cisterna, donde el nervio está rodeado anteriormente por la arteria vertebral y posteriormentee por la arteria cerebelosa posteroinferior. El n. hiopogloso entonces sale del cráneo por el canal hipogloso, que discurre oblicuo en el plano axial, con un ángulo de unos 45º entre el plano cornal y sagital. Despues de salir del cráneo, el n. hipogloso discurre medial a los n. glosofaríngeo, vago y accesorio y profundo al músculo digástrcio, pasando sobre el hiodides para inervar a gran parte de la lengua.

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