SECRETARIA DE SALUD COMISION FEDERAL PARA LA PROTECCION CONTRA RIESGOS SANITARIOS

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María Teresa Ortíz Segura
hace 7 años
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SECRETARIA DE SALUD COMISION FEDERAL PARA LA PROTECCION CONTRA RIESGOS SANITARIOS CEDULA DE INFORMACION TECNICA PARA LA SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTABLECIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICO CON RAYOS X

1 SECRETARIA DE SALUD COMISION FEDERAL PARA LA PROTECCION CONTRA RIESGOS SANITARIOS CEDULA DE INFORMACION TECNICA PARA LA SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTABLECIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICO CON RAYOS X FECHA 1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DD MM AA SSA IMSS DIF ISSSTE SDN SM GOB. EDO PRIVADO OTROS ESPECIFIQUE NOMBRE O RAZON SOCIAL 2. RELACION DEL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESSTO (POE) (Es requisito que éste personal cuente con Dosimetria Personal) FORMACION NOMBRE COMPLETO R.F.C. PUESTO HORARIO Nivel Académico Área NO SI Fecha del último curso Impartido por Nota: Podrá imprimir la tabla tantas veces como se requiera Nombre y Firma del propietario o representante legal Declaro bajo protesta de decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjucio de las sanciones en que puedo inclurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.

2 3. DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X LOCALIZACION MARCA CORRIENTE Mes Año Generador Tubos Rayos x APLICACIÓN USO Max Max TIPO Favor de asentar los datos conforme los indicados en el instructivo de llenado según corresponda a cada caso Nombre y Firma del propietario o representante legal Declaro bajo protesta de decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjucio de las sanciones en que puedo inclurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.

3 4. SISTEMA DE REVELADO MANUAL MARCA MODELO N SERIE AUTOMATICO 5. DISPOSITIVOS PARA LA PROTECCIÓN RADIOLOGICA DE PACIENTES Y PERSONAL OCUPACIONAL EXPUESTO (POE) Anotar el número de Dispositivos con que cuenta cada sala MANDIL PLOMADO GUANTES PLOMADOS PROTECTOR DE GONADAS COLLARIN ANTEOJOS PARA PROTECTOR DE CRISTALINO MANUALES Cuenta con manual de procedimientos Técnicos? SI NO Cuenta con manual de protección y seguridad Radiológica? SI NO HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO Nombre y Firma del propietario o representante legal Declaro bajo protesta de decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjucio de las sanciones en que puedo inclurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.

4 SECRETARIA DE SALUD COMISION FEDERAL PARA LA PROTECCION CONTRA RIESGOS SANITARIOS CEDULA DE INFORMACION TECNICA PARA LA SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTABLECIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICO CON RAYOS X INSTRUCTIVO DE LLENADO El instructivo lleva como finalidad aportar presición de los datos que se solicitan, a fin de unificar criterios de llenado y facilitar su manejo Fecha El día, mes y año en que se requista la presente cédula 1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Código de identificación Marque con una "X" el dato que corresponde a su establecimiento 1. (SSA) Secretaría de Salud 6. (SM) Secretaría de Marina 2. (IMSS) Insituto Mexicano del Seguro Social 7. (GOB. EDO) Gobierno del Estado 3. (ISSSTE) Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajdores del Estado 8. (Otros) indique el tipo de institución 4. (DIF) Desarrollo integral de la Familia 5. (SDN) Secretaría de la Defensa Nacional Nombre o Razón Social Privados: Razón social que se encuentra registrado ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público Público: Nombre de la Institución y el número de la Unidad Médica 2. RELACION DEL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESSTO (POE) (Es requisito que éste personal cuente con Dosimetria Personal) Nombre El nombre(s), apellido paterno y materno de cada Persona Ocupacionalmente Expuesta R. F. C. Registro Federal de Contribuyentes Puesto Horario Nivel Académico Área Indicar puesto que ocupa en el establecimiento conforme a las opciones: 1. Responsable de la Operación y Funcionamiento 3. Técnico Radiológico 5. Otros (Especificar) 2. Médico Radiológico 4. Enfermera Hora de entrada y hora de salida de su jornada laboral. Ejemplo de 08:00 a 15:00 hrs. Anotar el nivel academico que corresponda a su caso de acuerdo con las siguientes opciones: 1. Técnico 3. Diplomado 5. Maestría 2. Licenciatura 4. Especialidad 6. Doctorado Se debe contar con documento probatorio, título, diploma, etc. Anotar el área laboral que corresponda a su caso de acuerdo con las siguientes opciones: 1. Radiología 3. Ortopedia 5. Ingeniería 7. Otros (Especificar) 2. Medicina General 4. Enfermería 6. Física Ha tomado algun curso de protección y NO: Marque con una "X" si no ha tomado algún curso de Protección y Seguridad Radiológica. seguridad Radiológica SI: Marque con una "X" si no ha tomado algún curso de Protección y Seguridad Radiológica. Fecha de último curso Indique la fecha en formato: DD/MM/AA Ejemplo: 20/05/09 Impartido por: Nombre completo de la Institución en la cual tomó el curso.

5 3. DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X Localización El área en la que se encuentra instalado el euipo referido. Ejemplo: Si se trata de un gabinete "Radiodiagnostico Sala 1 Cubiculo V" Si corresponde a una Unidad Médica, en el servicio que se encuentra y el área especifica, Ejemplo "Radiodiagnóstico, Sala 3 Quirófano, Sala 4" Fecha de Instalación El mes (Ejemplo: Enero) y año (Ejemplo: 2008) en que fue instalado el equipo en su localización actual. Si no se tiene referencia llenar Marca Corriente Modelo, Número de Serie del generador y Tubo de Rayos X Aplicación Uso MAX xvp MAX ma Tipo El número que corresponda a la marca comercial del equipo de acuerdo a las siguientes opciones: 1. C.G.R. 3. General Electric 5. Picker 7. Siemens 9. Universal 2. C.M.R. 4. Philips 6. Shimadzu 8. Toshiba 10. Otros (Especifique) En caso de no estar considerado en las primeras nueve. Utilizar los espacios destinados a Otras, especificando el nombre de la marca para cada caso particular. Indicar el tipo de corriente 1. Monofásico 2. Bifásico La denominación del modelo y el número de serie que le otorga el fabricante para cada caso particular Anotar la aplicación que se le dará al equipo de acuerdo a las siguientes opciones y el número de serie que le otorga el fabricante para cada caso particular. 1. Radiografía convencional 3. Mamografía 5. Panorámica Dental 2. Flouroscopía 4. Tomografía 6. Otros (Especifique) Número según corresponda considernado las siguientes opciones: 1. Diagnostico Médico 2. Investigación, enseñanza Tensión máxima del tubo de Rayos X Corriente máxima del tubo de Rayos X Anotar que corresponda considerando las siguientes opciones: 1. Fijo 2. Móvil 3. Portatil 4. SISTEMA DE REVELADO Sistema de Revelado Marque con una "X" si el tipo de revelado es Manual, en caso de ser automático deberá anotarse la marca, modelo y número de serie del o de los mismos.

6 5. DISPOSITIVOS PARA LA PROTECCIÓN RADIOLOGICA DE PACIENTES Y PERSONAL OCUPACIONAL EXPUESTO (POE) Anotar el NÚMERO DE PIEZAS que corresponda a la descripción de los dispositivos conforme se indica en la tabla. En caso de contar con fluoroscopía, hemodinamía, TAC, estudios especiales llenar en forma especifica los cuadros correspondientes, en forma adicional a los dispositivos denominados generales. APLICACIÓN CONVENCIONAL Y FLUOROSCOPIA HEMODINAMIA Y ARTERIOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA MASTOGRAFIA Y PANORAMICA DENTAL MINIMO POR DEPARTAMENTO * Mandil plomado * Protección de gonadas * Guantes plomados * Collarín protector de tiroides NOTA: En departamentos donde existan varias salas de fluoroscopia debe existir además un mandil plomado por sala * Mandil plomado * Collarín protector de tiroides UNO POR CADA PERSONA QUE * Anteojos para protección de cristalino PARTICIPE EN EL PROCEDIMIENTO * Mandil plomado * No requiere, siempre y cuando el disparo se efectué desde una zona protegida Manuales SI: Marque con una "X" en caso de que el Establecimiento cuente con los manuales NO: Marque con una "X" en caso de que el Establecimiento no cuente con los manuales Horario de atención La hora de apertura y cierre en que se proporcione atención al público en el Establecimiento

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