Fibrosis Quística. Dra. En C.: Elizabeth Halley Castillo Directora de Vinculación y Seguimiento Seguro Médico Siglo XXI

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Juan Carlos Sandoval Moya
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1 Fibrosis Quística Dra. En C.: Elizabeth Halley Castillo Directora de Vinculación y Seguimiento Seguro Médico Siglo XXI

Objetivo General Seguro Médico Siglo XXI Financiar, mediante un esquema público de aseguramiento médico universal, la atención de los niños menores de cinco años de edad, que no sean derechohabientes

2 Objetivo General Seguro Médico Siglo XXI Financiar, mediante un esquema público de aseguramiento médico universal, la atención de los niños menores de cinco años de edad, que no sean derechohabientes de alguna institución de seguridad social, a efecto de contribuir a la disminución del empobrecimiento de las familias por motivos de salud. El objetivo del SMSXXI y del reforzamiento de las acciones de los otros programas dirigidos a los menores de 5 años, es mejorar las condiciones en salud y mayores oportunidades para que las nuevas generaciones estén más y mejores capacitadas, preparadas y activas.

Afiliación al Sistema de Protección de Seguridad Social Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI Financiar la atención de los niños menores de cinco años de edad que no sean

3 Afiliación al Sistema de Protección de Seguridad Social Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI Financiar la atención de los niños menores de cinco años de edad que no sean derechohabientes de alguna institución de seguridad social. Manual de Operación y Afiliación Señala los criterios de operación para la afiliación de niños menores de cinco años de edad. Lineamientos de Afiliación Se formaliza un plazo de excepción de cinco días para que se realice la afiliación de los menores de cinco años en caso de urgencia médica, a fin de privilegiar su atención oportuna.

Afiliación al Sistema de Protección de Seguridad Social Quién lo puede afiliar?

asistencia social públicas o privadas). Qué documentos se requieren del menor?

en la herramienta tecnológica la base de datos nacional de los afiliados al Sistema.

4 Afiliación al Sistema de Protección de Seguridad Social Quién lo puede afiliar? Quien ejerza la tutela, guarda y/o custodia del menor (padres, tutores o instituciones de asistencia social públicas o privadas). Qué documentos se requieren del menor? CURP Acta de nacimiento Certificado de nacimiento (<1 año) Vigencia de derechos Consultar en la herramienta tecnológica la base de datos nacional de los afiliados al Sistema. Verificar vigencia, beneficiarios e imprimir la póliza. Registrar folio y solicitar el pago al Seguro Médico Siglo XXI

Afiliación al Sistema de Protección de Seguridad Social Los menores que requieran atención médica de urgencia y que, derivado de la misma o por encontrarse fuera de horario de atención para la

5 Afiliación al Sistema de Protección de Seguridad Social Los menores que requieran atención médica de urgencia y que, derivado de la misma o por encontrarse fuera de horario de atención para la afiliación del menor al SMSXXI, no sea posible realizar dicho trámite en ese instante, le será otorgada toda la atención médica inmediata que requieran. Afiliar al menor, en el transcurso de los cinco días hábiles posteriores a la atención médica, a efecto de cubrir los costos con el SMSXXI.

6 Afiliación al Sistema de Protección de Seguridad Social I II I II I II I II I II I II I II I

Cobertura del Seguro Popular 336 143 47 146 n

7 Cobertura del Seguro Popular n Intervenciones del Intervenciones del Intervenciones explícitas del Intervenciones no explícitas del CAUSES FPGC SMSXXI SMSXXI Seguro Popular Seguro Médico Siglo XXI

5.3.2 Apoyo económico para el pago de intervenciones cubiertas por el SMSXXI Las intervenciones cubiertas por el Seguro Médico Siglo XXI, son acciones de 2 y 3 nivel no contempladas en el Catálogo

8 5.3.2 Apoyo económico para el pago de intervenciones cubiertas por el SMSXXI Las intervenciones cubiertas por el Seguro Médico Siglo XXI, son acciones de 2 y 3 nivel no contempladas en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) o en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) mediante el reembolso de cada intervención realizada a los beneficiarios para padecimientos que han sido resueltos. Procederá para eventos terminados, es decir, padecimientos que han sido resueltos, salvo aquellos que ameritan tratamiento de continuidad. El monto a cubrir por cada intervención se determinará a partir de las tarifas del tabulador establecidas en el Anexo 1 de las ROP 2015.

9 5.3.2 Apoyo económico para el pago de intervenciones cubiertas por el SMSXXI El diagnóstico no se encuentra en CAUSES, FPGC ni en las excepciones explícitas en las ROP vigentes. Son casos terminados o resueltos. El caso se paga por reembolso. Pago por facturación, tratamiento de sustitución y/o medicamentos especializados, así como insumos, el registro se realizará bimestralmente.

10 Proceso determinado en las ROP SMSXXI Hospital Registro de patologías dentro de cobertura SMSXXI con apoyo del Gestor Médico. REPSS Validación de los casos posterior a una revisión correcta y adecuada del caso, con análisis de los datos clínicos y montos. CNPSS Autorización de los casos posterior a una revisión y validación; se hará la transferencia del recurso al Estado.

11 Unidad Médica Acreditada Atención a los beneficiarios Integración de los expedientes Registro NOM 004 Paraclínicos Diagnóstico de ingreso y egreso Póliza de afiliación

12 Validador REPSS Edad Vs Diagnóstico Diagnóstico Vs Tratamiento Revisión de casos Expediente administrativo Validación Días de atención Vs Diagnóstico Diagnóstico Vs Tabulador Envío a CNPSS

13 Recurso transferido a la Entidad Federativa REPSS Informe mensual de los casos pagados de cada uno de los Hospitales SESA FINANCIAMIENTO REPSS Transferencia de los montos correspondientes a cada hospital HOSPITAL Mejora del registro de los casos financiados por el SMSXXI

14 Casos Devueltos Solicitud de datos a la Unidad Médica Revisión y elaboración de información Cómo llegó? Cómo se fue? Qué le hicieron? Cuánto costó? Envío a CNPSS

15 Intervenciones cubiertas relacionadas al Tamiz Neonatal Hiperplasia congénita de SMSXXI glándulas suprarrenales Galactosemia Fenilcetonuria CAUSES Hipotiroidismo Fibrosis quística Pago por facturación

16 Anexo 1. Intervenciones cubiertas por SMSXXI y sus tabuladores Número Grupo Enfermedad Clave Cie- 10 Tabulador 17 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Intolerancia a la lactosa 18 Fibrosis quísbca E84 20 Hiperplasia congénita de glándulas suprarrenales E73 $ 23, E Galactosemia E Fenilcetonuria E70.0 Pago por facturación Pago por facturación Pago por facturación Pago por facturación

5.3.2 Apoyo económico para el pago de intervenciones cubiertas por el SMSXXI En el caso de las intervenciones realizadas a los beneficiarios del SMSXXI y que no se

17 5.3.2 Apoyo económico para el pago de intervenciones cubiertas por el SMSXXI En el caso de las intervenciones realizadas a los beneficiarios del SMSXXI y que no se enlisten en el tabulador del Anexo 1, la CNPSS estará facultada para determinar si son elegibles de cubrirse con el SMSXXI y el monto de la tarifa a cubrir por cada uno de los eventos. Esta tarifa será como máximo la cuota de recuperación del tabulador más alto aplicable a la población sin seguridad social que tenga la institución que haya realizado la intervención para esa misma intervención, y será verificada de acuerdo al expediente administrativo de cada caso antes de la validación del caso.

18 5.3.2 Apoyo económico para el pago de intervenciones cubiertas por el SMSXXI En el caso de las intervenciones con tabulador pago por facturación se cubrirá solamente el tratamiento de sustitución y/o medicamentos especializados, así como los insumos que requieran de acuerdo a la aplicación de dichos tratamientos. El registro se realizará al menos cada dos meses. No se podrán duplicar recursos, es decir, pagar al mismo tiempo por el mismo padecimiento dos intervenciones diferentes del Programa. La familia no debe haber hecho ningún desembolso por la intervención.

19 Guías de Práctica Clínica para Fibrosis Quística Diagnóstico y tratamiento basado en las Guías de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Fibrosis Quística en la Edad Pediátrica (IMSS ). Únicamente se cubrirán los medicamentos incluidos en el catalogo

5.3.2 Apoyo económico para el pago de intervenciones cubiertas por el SMSXXI Las unidades médicas deberán mantener en el expediente, documentos

20 5.3.2 Apoyo económico para el pago de intervenciones cubiertas por el SMSXXI Las unidades médicas deberán mantener en el expediente, documentos clínicos, copia de la póliza de afiliación y si es el caso, el expediente administrativo con el monto que se registró y validó por un plazo de 5 años.

21 Gracias

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