SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO HUMANO

Transcripción

1 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO HUMANO Noviembre de 2014

2 ESTRUCTURA SALUD RIESGO PENSION LABORAL

3 ANTECEDENTES Ley 90 de 1946 Afiliación para el trabajador Inequidad Baja cobertura No solidario

4 AVANCES Ley 100 de 1993 Aumento en la cobertura Aseguramiento población pobre Tratamiento enfermedades alto costo Programas de Prevención Tratamiento para enfermedades de origen laboral

5 DIFICULTADES Y DEBILIDADES Ley 100 de 1993 Barreras de acceso al servicio Conflicto de competencias Demora en el flujo de recursos Corrupción

6 NORMATIVA SGSSS EFICIENCIA INTEGRALIDAD

7 NORMATIVA SGSSS CALIDAD I

8 GENERALIDADES EL SGSSS presenta los siguientes regímenes de afiliación REGIMEN CONTRIBUTIVO POSC Vinculación laboral Independientes Pensionados REGIMEN SUBSIDIADO POSS Personas sin capacidad de pago. REGIMEN ESPECIAL Miembros Fuerzas armadas, policía, Magisterio

9 Qué es?

10 DEFINICIONES POS: Conjunto básico de servicios de atención que incluye educación, información, fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento rehabilitación de la enfermedad en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica. EPS: Entidad Promotora de Salud. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud. Cuota moderadora: Aporte en dinero que debe ser cancelado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) cuando asiste al Médico General, Especialista, Medicamentos, Laboratorios, servicio de urgencia. Copago: Aporte en dinero que corresponde a un porcentaje del valor del servicio a utilizar y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. Este valor es cancelado únicamente por los beneficiarios y para todos los casos existe un tope máximo a pagar.

11 GENERALIDADES Licencia de Paternidad / Ley María (8 días) Debe presentar los siguientes documentos: Fotocopia licencia de maternidad. Documento de identificación (Cotizante y cónyuge) Resumen Historia Clínica (atención del parto) Registro Civil de Nacimiento Certificado de afiliación a la EPS.

12 GENERALIDADES Incapacidades por enfermedad general Aportes por mínimo 1 mes El afiliado debe estar cotizando en el momento de la incapacidad y durante el tiempo de vigencia de la misma. El empleador debe estar al día en todas las cotizaciones y los pagos deben hacerse de manera oportuna por lo menos 4 meses de los 6 meses anteriores a la fecha de causación del derecho. Durante el período de protección laboral no hay reconocimiento de incapacidades.

13 GENERALIDADES A Quiénes puede afiliar? Solteros Padres Casados Esposa/o Hijos menores de 18 años Hijos entre 18 y 25 años Hijos con discapacidad Unión libre Compañera

14 GENERALIDADES Afiliación personas diferentes al grupo básico Familiar El cotizante puede afiliar a cualquier pariente dentro del tercer grado de consanguinidad (padres, abuelos, bisabuelos, tíos, hermanos, sobrinos, nietos o bisnietos) a cualquier menor de 12 años siempre y cuando dependa económicamente del cotizante y cancele una suma adicional llamada UPC, de acuerdo al género, edad y ubicación geográfica.

15 GENERALIDADES Hijos adoptados Documentos Certificado de adopción emitida por ICBF o por la casa de adopción reconocida por ICBF Registro Civil en el que figuren los padres adoptivos.

16 COBERTURA Primeros 30 días de afiliación: Atención de urgencias Programas de Promoción y Prevención en Salud Atención integral en maternidad y al recién nacido Después de 30 días de afiliación: Atención Medicina General Atención odontológica básica Medicina especializada (ordenada por MG) Medicamentos cubiertos por el POS Prestaciones económicas en incapacidades A partir de 6 meses de cotización: Todos los servicios anteriormente descritos más hospitalización y cirugía de mediana y alta complejidad. Tratamientos y enfermedades de alto costo

17 Ley Ley 1122 enero 9 de 2007 Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

18 Novedades Condiciones Novedad de Traslado: Permanencia de 1 año de afiliado a la EPS, (beneficiarios incluidos posteriormente) Excepción: Recién nacido. Debe solicitarse el traslado para todo el grupo familiar. No estar en incapacidad o licencia de maternidad. No tener cuotas moderadoras, copagos o multas pendientes de pago en la EPS. No encontrarse en tratamientos de enfermedades catastróficas. * Efectividad: Primer día del segundo mes de afiliación. Condiciones Novedad de Retiro Siempre se debe reportar en la planilla y con el pago correspondiente.

19 PERIODOS DE COTIZACION No habrá períodos mínimos de cotización o períodos de carencia superiores a 26 semanas. Cuando se trate de trabajadores independientes, éstos tendrán derecho al acortamiento de períodos mínimos de cotización desde el momento de la afiliación, siempre y cuando se haya producido el pago de la cotización. No se exigirá la regla de acuerdo con la cual las últimas 26 semanas deben haber sido cotizadas en el último año.

20 ANTIGÜEDAD EN EL SGSS Cuando haya operado la desafiliación al SGSSS tanto de trabajadores dependientes como independientes, se contabilizarán para el término de las 26 semanas, todas las semanas cotizadas por el afiliado con anterioridad a la desafiliación. En los casos de desafiliación por mora y no entrega de documentos, para la contabilización de las 26 semanas se tendrá en cuenta la nueva fecha de afiliación al SGSSS.

21 OBLIGACIONES DE LAS EPS S Prestación de servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, Ley 100 de 1993 El subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen distinta al trabajo. Subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad y licencia de Paternidad

22 SANCIONES Y FALTAS Sanción (hasta 500 SMMLV) La no afiliación y el no pago de dos o más períodos mensuales de cotización. Cuando el empleador o responsable del pago de la cotización no aplique instrucciones, reglamentos y determinaciones de prevención. Cuando la inscripción del trabajador no corresponda a su base de cotización real, o el empleador no haya informado sus novedades posteriores dando lugar a que se disminuyan las prestaciones económicas del trabajador.

23 SANCIONES Y FALTAS Pérdida de antigüedad Cuando se incluyen beneficiarios que deban afiliarse como cotizantes. Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios o tarifas mas bajas. Cuando un cotizante se afilie al régimen subsidiado sin tener el derecho correspondiente. Cuando se cree un empleador ficticio. Solicitar un servicio para un tercero

24 SANCIONES Y FALTAS Entregar información falsa Cuando la afiliación haya sido suspendida por 3 meses o más por no haber actualizado documentos. Por no reportar la novedad de fallecimiento del afiliado cotizante. Cuando la cotización al sistema presente mora por 3 meses consecutivos.

25 TIPS Beneficios de mantener el grupo familiar básico bajo el mismo contrato (Dec Art. 27) * Cotizante-Beneficiario * Garantizar atención para el grupo familiar * Cobro cuotas moderadoras Antes de pasar una tutela, diríjase al CTC de cada EPS Renueve el certificado de escolaridad de acuerdo a la periodicidad de estudio. Mantenga actualizado el tipo y número de documento de identificación Este pendiente de los diferentes Programas de Prevención que adelante su EPS / IPS Actualice su dirección para el cambio de IPS.

26 TIPS Período Protección Laboral 30 días si se cotizó durante mínimo 12 meses 90 días si la cotización es igual o mayor a 5 años, en la misma EPS La atención opera para tratamientos en curso o atenciones derivadas de una urgencia, cuando termina el período de protección laboral los gastos corren por cuenta del usuario desafiliado. (Dec. 806 de 1998 Atr. 76)

27 Olga Cecilia Salgado Triviño Departamento de Desarrollo Humano Analista Extensión 2356 GRACIAS