Fiebre amarilla. Curso de Vacunología 2016 Para América Latina Dr. Ciro de Quadros

Transcripción

1 Curso de Vacunología 2016 Para América Latina Dr. Ciro de Quadros Fiebre amarilla José Ignacio Santos M Sc., MD Profesor Titular Unidad de Investigación en Medicina Experimental Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

2 Objetivos de la presentación Fiebre amarilla: Agente etiológico Ciclos de transmisión Manifestaciones clínicas Epidemiología y carga de enfermedad Situación actual Prevención La vacuna Avances científicos Programas de prevención en America Latina Desafíos Estrategias para prevenir o disminuir los desafíos

3 Que es la fiebre amarilla La fiebre amarilla es una enfermedad hemorrágica aguda de rápida evolución causada por un virus RNA monocatenario de la familia Flaviviridae. El virus es trasmitido por picadura de mosquitos infectados. Existen tres ciclos de transmisión: un ciclo selvático que involucra a primates no humanos como reservorio y especies de mosquitos Haemagogus y un ciclo de transmisión urbana de persona a persona que es trasmitida por picadura de mosquitos Aedes aegyptii.

4 Ciclos de transmisión de fiebre amarilla Fiebre amarilla selvática Monos son picados por mosquitos silvestres que trasmiten el virus a otros monos. Personas que trabajan o transitan por la selva son infectadas por los mosquitos y desarrollan fiebre amarilla. La transmisión de fiebre amarilla selvática ocurre todo el año. Fiebre amarilla intermedia Mosquitos (especies que se reproducen en áreas silvestres y cerca de viviendas infectan a monos y a humanos. Cuando se incrementa el contacto entre humanos y mosquitos infectados se incrementa la transmisión. Común en brotes en África. Fiebre amarilla urbana Personas infectas introducen el virus a comunidad con alta densidad de población y de mosquitos. La mayoría de las personas tienen Bajos niveles de inmunidad por no haber sido vacunados. Mosquitos infectados transmiten el virus de persona a persona.

5 Historia de la fiebre amarilla en las Américas Según historiadores, la primera epidemia confirmada de fiebre amarilla en América fue la de 1647 en Barbados. Sin embargo, los primeros registros que existen en la historia sobre la fiebre amarilla en las Américas datan de la época de los Mayas. En el Popol-Vuh, libro sagrado de los Mayas Quichés, relata la epidemia de una enfermedad llamada xekik (vómito de sangre) ocurrida entre los años de 1480 a 1485 que afectaba a los monos y posteriormente, a los seres humanos, quienes desarrollaban una coloración amarillenta de la piel y narra claramente el modo de transmisión de la enfermedad de los monos al hombre: por medio de un mosquito creado por los dioses

6 Fiebre amarilla: manifestacines clínicas El periodo de incubación oscila entre tres y siete días y la infección puede cursar en una de dos fases con un espectro variable de enfermedad. La mayoría de los enfermos presentan un cuadro febril leve inespecífico con mialgias, cefaleas nausea y vomito que dura pocos días y se resuelve espontáneamente; y la forma clásica (hasta en un 15% ) que es la fiebre hemorrágica con hematemesis, ictericia, falla multiorgánica y muerte en la mitad de los casos. No hay tratamiento específico para personas con fiebre amarilla. Se recomienda apoyo sintomático y de soporte Independientemente de su intensidad, una vez padecida se adquiere la inmunidad de por vida.

7 Epidemiología y carga de enfermedad El virus es endémico en zonas tropicales de África y América Latina con una población mayor de 900 millones de habitantes. Se calcula que cada año se producen en el mundo casos de fiebre amarilla que causan unas muertes, 90% ocurren en África. Sin embargo, según la OMS, se cree que la verdadera incidencia puede ser de 10 a 50 veces mayor que las cifras oficiales..

8 Mapa Regional del riesgo de fiebre amarilla Ecuador Ríos y lagos Riesgo de transmisión de fiebre amarilla Endémico Transicional Bajo riesgo de exposición Sin riesgo Mapa es de la siguiente publicación: Jentes ES. Poumerol G, Gershman MD, et al. The revised global yellow fever risk map and recommendations for vaccination, 2010: consensus of the Informal WHO Working Group on Geographic Risk for Yellow Fever. Lancet Infect Dis. 2011;11:

9 Transmisión en las Américas: estimaciones recientes Entre el año 2000 a 2013, se reportaron más de casos confirmados por laboratorio. El 95% de los casos se concentraron en 4 países: Perú (54% ), Bolivia (18%), Brasil (16%) y Colombia (7%). Los otros países en las Américas que presentan condiciones para la transmisión de fiebre amarilla son Argentina, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa, Panamá, Paraguay, Surinam, Trinidad y Tobago y Venezuela

10 Países con riesgo de transmisión de fiebre amarilla en América Latina 1 Argentina* Guyana Francesa 1 Surinam 1 Bolivia* Guyana 1 Trinidad y Tobago* Brasil* Panamá* Venezuela* Colombia* Ecuador* Paraguay Perú* 1 Países/áreas en donde el riesgo de la transmisión de fiebre amarilla está presente de acuerdo a la definición de la OMS, son países o áreas en donde fiebre amarilla se ha reportado recientemente o en el pasado y donde existe el vector o reservorio animal. * Estos países no son holoéndemicos (Solo Algunas áreas del país presentan el riesgo de transmisión de fiebre amarilla)

11 Situación actual de fiebre amarilla en las Américas En 2015, tres países de las Américas confirmaron la circulación del virus de fiebre amarilla : Bolivia reportó casos epizooticos y Brasil y Peru reportaron casos en humanos. En 2016, para la semana epidemiológica 44 tres países de la región han reportado fiebre amarilla selvática : Brasil, Colombia, y Peru.

12 Países en riesgo para la transmisión de fiebre amarilla Riesgo latente de su diseminación a Asia y otras latitudes del planeta.

13 Fiebre amarilla en África En diciembre del 2015 se reportaron los primeros 2 casos de un brote de fiebre amarilla en Angola, mismos que se confirmaron en enero de este año. El brote se extendió en 16 de las 18 provincias de Angola y para el 21 Jul 2016, un total de 3748 casos sospechosos se han reportado de los cuales 879 fueron confirmados. Ha la fecha se han reportado 364 muertes, 119 se reportaron en casos confirmados Campañas de vacunación se iniciaron en Luanda y se extendieron a zonas fronterizas con otros países.

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15 Fiebre amarilla en África Este año, en la República Democrático del Congo se han registrado 1907 casos sospechosos, 68 confirmados y 95 decesos al 24 de junio ; 59 importados de Angola,, 2 casos selváticos ( no relacionados) y 7 autóctonos. El 20 de julio se iniciaron campañas de vacunación en Kinshasa. En siete países (Brasil, Chad, Colombia, Ghana, Guinea, Perú y Uganda) han reportado brotes o casos esporádicos no vinculados con el brote de Angola.

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17 Prevención

18 Único premio Nobel por el desarrollo de una vacuna Theiler M, Smith HH. The use of yellow fever virus modified by in vitro cultivation for human immunzation. J Exp Med. 1937;65: Max Theiler Premio Nobel en Fisiología o Medicina 1951*

19 Prevención La vacunación con la vacuna de virus atenuado de fiebre amarilla es la medida más eficaz contra el contagio. La OMS la recomienda para cualquier viaje fuera de áreas urbanas en países situados en zonas de América Central y del Sur y parte del África Subsahariana. Son vacunas liofilizadas y termo estabilizadas, obtenidas en huevos embrionados de pollo exentos de agentes patógenos específicos.

20 Prevención La vacuna es considera eficaz y segura, y utiliza por más de 60 años para la inmunización activa de niños y adultos contra la infección por el virus de la fiebre amarilla. Se han administrado más de 600 millones de dosis en todo el mundo desde su creación en el año 1937 Una dosis proporciona inmunidad duradera a partir del décimo día de administración. La inmunidad protectora es superior al 95 %. Se alcanzan títulos de anticuerpos protectores con una sola dosis, que se mantienen durante toda la vida.provoca efectos adversos, como dolor local, dolores musculares o dolores de cabeza y también puede aparecer fiebre.

21 Vacuna: Indicaciones La vacuna contra la fiebre amarilla debe aplicarse por vía subcutánea en una sola dosis de 0,5 ml, en la parte superior del brazo. Se puede administrar simultáneamente con cualquier vacuna, incluso con otras inyectables de virus vivo, tales como sarampión, SRP (sarampión, rubéola y paperas), SR (sarampión, rubéola) y varicela, siempre y cuando se apliquen en sitios diferentes. Está contraindicada durante el embarazo, en las personas alérgicas al huevo, en inmunodeprimidos y en niños menores de nueve meses.

22 Vacuna antiamarilica : Indicaciones La única excepción de su aplicación concomitante es la vacuna contra el cólera, que no se debe administrar simultáneamente con la vacuna contra la fiebre amarilla. Estas dos vacunas se deben aplicar con un intervalo mínimo de tres semanas, para que generen una buena respuesta inmunitaria. Si la vacuna contra la fiebre amarilla NO se administra simultáneamente con otras vacunas inyectables de virus vivo (sarampión, SRP, SR y varicela), se respetará un intervalo mínimo de cuatro semanas entre las aplicaciones

23 Vacuna La fiebre amarilla es la única enfermedad respecto de la cual el Reglamento Sanitario Internacional (IHR, 2005) recomienda la vacunación de viajeros hacia zonas enzoóticas, con el fin de validar el Certificado Internacional de Vacunación contra la Fiebre Amarilla. En el 2014, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS adoptó la recomendación de suspender el requisito de aplicar un refuerzo a los diez años de la vacunación a personas en riesgo de exposición a la transmision, como establece el Reglamento Internacional Sanitario, a partir de junio de este año, 2016.

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25 Enmienda al Reglamento Internacional Sanitario De forma efectiva, a partir de 11 JUL 2016, una enmienda al Anexo 7 del RIS (IHR 2005) extiende la validez del certificado de vacunación contra fiebre amarilla despues de 10 días de su aplicación por el resto de la vida de la persona vacunada. Esto aplica tanto a nuevos certificados como a certificados existentes y ni la revacunación ni el refuerzo debe exigirse como condición de entrada a cualquier país, independientemente de a fecha de emisión del certificado..

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27 Yellow Fever Epidemic in Africa Shows Gaps in Vaccine Pipeline New York Times DONALD G. McNEIL Jr. DEC. 5, 2016 Brazil contribuyó 18 milliones de dosis de vacuna antiamarilica tres veces la cifra requerida para su propia stock de emergencia para coadyuvar a la contención del brote africano Hasta el Sur-Sudan donó 400,000 dosis programado para sus niños Mas de 100,000 Chinos trabajan en África y según el Dr. Woodall muchos provienen del sur de China donde Aedes ya está diseminando dengue y podría diseminar fiebre amarilla

28 Posible utilización de dosis inferiores de la vacuna antiamarílica en las emergencia Ante la situación epidémica de fiebre amarilla en Angola, el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización (SAGE) examinó las pruebas que demuestran que con una quinta parte de una vacuna normal todavía se lograría protección contra la enfermedad durante un mínimo de 12 meses y posiblemente durante mucho más tiempo Este esquema se está utilizando en la República Democrática del Congo para vacunar aproximadamente a 10 millones de personas. La recomendación incluye la revacunación con la dósis completa una vez que haya suficiente vacuna. Personas que reciben dosis fraccionada no reunen criterio para recibir el certificado que requiere el RIS.

29 Superando retos de desabasto de vacuna La epidemia de fiebre amarilla en Angola puso en evidencia la precaria situación de abasto de la vacuna, lo que dio lugar a que la OMS adoptara una campaña utilizando una fracción de la vacuna en Kinshasa entre Julio-Agosto de No obstante que la quinta parte de la vacuna es similar a la dosis estándar, en relación a seguridad e inmunogenicidad, su eficacia aún no se ha comprobado. Se requiere definir bajo que condiciones la dosis fraccionada puede reducir transmisión.

30 Reporte Situacional del brote de fiebre amarilla en Angola millones de dosis OMS envío 27 millones de dosis de vacuna a Angola y a RDC mediante el Grupo Coordinador Internacional 17 millones vacunados Cerca de 17 millones de personas han sido vacunadas en Angola y en la República Democrática del Congo Diseminación Internacional a 3 países Tres países han reportado casos de fiebre amarilla exportados de Angola

31 Eventos adversos serios asociados a la vacuna antiamarilica En los últimos años se han registrado efectos adversos graves tras su administración: la enfermedad vicerotrópica (7 casos) y la reacción neutropénica (26casos) lo que han subrayado la importancia de orientar las campañas de vacunación exclusivamente a las poblaciones expuestas al riesgo de contraer la enfermedad.

32 Vigilancia activa y pasiva de eventos adversos serios asociados a la vacuna contra fiebre amarilla 17D o 17DD: Revisión sistemática * Seis estudios de campañas de vacunación en población abierta que incluyeron 94,500,528 de individuos, con mayor peso a datos de Brasil (99%) dando como resultado un estimado de 0.51 ESAVIs serios /millón de dosis aplicadas. Cinco revisiones retrospectivas de expedientes clínicos de 60,698 personas, no se pudo comprobar ningún ESAVI serio. Los datos con mayor peso (96%) provenientes de Hospital para Enfermedades Tropicales de Londres. Dos estudios incluyeron 35,723 niños, cuatro estudios incluyeron a 138 embarazadas, seis estudios incluyeron 191 individuos HIV+ y una revisión de pacientes HIV+, sin ESAVIs serios reportados. *Thomas RE et al Vaccine Volume 29, issue 28, 20 june 2010 pages 4544-

33 Vigilancia activa y pasiva de eventos adversos serios asociados a la vacuna contra fiebre amarilla 17D o 17DD: Revisión sistemática * Las bases de datos de cada país utilizan diferentes definiciones, protocolos y mecanismos de vigilancia para identificar y reportar casos, así como estrategias para el seguimiento clínico de los casos. La farmacovigilancia de bases de datos brinda tres estimaciones: estimación baja para los datos de Brasil y Australia; estimación intermedia para los datos de VAERs de Estados Unidos, y una estimación alta para los datos del Reino Unido y Suiza. Las estimaciones de vigilancia activa son mas bajas ( e influenciadas por los datos de Brasil) mientras que las estimaciones de vigilancia pasiva son mas bajas ( y fuertemente influenciadas por los datos del London Hospital for Tropical Diseases de principios de 1950). *Thomas RE et al Vaccine Volume 29, issue 28, 20 june 2010 pages 4544-

34 La Vacuna Hasta el año 2011, 13 de los países en Latino América que presentaban zonas de enzooticidad habían incorporado la vacuna antiamarílica en su esquema de vacunación como parte del Programa Ampliado de Inmunización (PAI). En 2011 se notificó una cobertura vacunal del 74% en los países considerados en riesgo *Julander JG, Trent DW, Monath TP. Immune correlates of protection against yellow fever determined by passive immunization and challenge in the hamster model. Vaccine Aug 11;29(35): doi: /j.vaccine Epub 2011 Jun 28.

35 Otras medidas de control Otras medidas de prevención son evitar la picadura de los mosquitos y controlar su reproducción. Ante un caso confirmado, si los índices de Aedes en viviendas son superiores a 5%, se deben implementar medidas simultáneas de control integrado y selectivo hasta disminuir los índices por debajo de 5%. Las medidas son: - control físico, relacionado con la protección de depósitos de agua - eliminación de criaderos mediante reordenamiento del medio y recolección de inservibles; - control químico, o sea, aplicación de insecticidas y larvicidas para control de focos, y control biológico para el control focal de larvas

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37 Estrategias de prevención contra la fiebre amarilla utilizadas en la Región de las Américas 1) La introducción de la vacuna contra la fiebre amarilla en los programas nacionales de inmunización para los niños de 1 año de edad en todos los países con enfermedad endémica; 2) Campañas de vacunación durante períodos interepidémicos; 3) Campañas de vacunación en respuesta a brotes o epizootias y 4) Administración de la vacuna a viajeros que se desplazan a zonas con riesgo de transmisión del virus de la fiebre amarilla, salvo para quienes la vacunación está contraindicada.

38 Recomendaciones OPS/OMS recomienda a los estados miembros continuar los esfuerzos de mantener altas coberturas de vacunación en poblaciones en riesgo. Se encomienda a estados miembros mantener la capacidad para detectar y confirmar casos de fiebre amarilla, y a la vez mantener información actualizada y capacitación a personal de salud que les permita detectar y manejar casos en forma adecuada, especialmente en áreas en donde se sabe que ell virus esta circulando.