CAPÍTULO 7 CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES CON RETINOPATÍA DIABÉTICA Isabel Nieto Uresandi

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1 CAPÍTULO 7 CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES CON RETINOPATÍA DIABÉTICA Isabel Nieto Uresandi INTRODUCCIÓN Los resultados de la cirugía de cataratas en pacientes diabéticos son, en ocasiones, desalentadores ya que la agudeza visual después de la cirugía, puede ser más pobre, (1-3) y la incidencia de complicaciones más alta (4,2,5) en comparación con pacientes no diabéticos. Por otra parte, la retinopatía diabética (RD) puede empeorar después de la cirugía (6,3,7). La cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) está altamente asociada con la progresión de la retinopatía, definida como la aparición de edema macular clínicamente significativo, aumento de las hemorragias intrarretinianas y exudados duros o la evolución a la retinopatía diabética proliferativa (RDP). De 21 pacientes con RDNP simétrica en ambos ojos, la retinopatía progresó después de la cirugía de catarata, en el 74% de los ojos operados, en el 37% solamente en el ojo operado, pero ningún ojo contralateral progresó sin que lo hiciera el operado (6). En el estudio retrospectivo de Hykin de 56 pacientes con RDP, el 50% empeoraba después de la cirugía, pudiendo progresar en algunos casos a la neovascularización del iris. El pronóstico de la cirugía de catarata en ojos con alto riesgo de RDP es especialmente pobre por el empeoramiento de la maculopatía, uveítis con formación de membranas de fibrina, vitreítis o hemorragia vítrea. Debido a ésto no sólo se recomienda la cirugía de catarata en estos pacientes para mejorar la agudeza visual si no para tratar la retinopatía. La presencia de catarata puede impedir efectuar el tratamiento con láser y por lo tanto estabilizar la retinopatía (2). Otros factores han sido reconocidos responsables de la influencia en la progresión de la retinopatía y pronóstico visual después de la cirugía de la catarata, como son el grado o nivel de la retinopatía en el preoperatorio (7,8) y la inexperiencia del cirujano (8). En los pacientes diabéticos con catarata, la decisión quirúrgica, el momento más idóneo para la cirugía, el manejo pre y postoperatorio de la retinopatía, la adecuación de la técnica quirúrgica para preservar una perfecta visualización del fondo de ojo que permita exploraciones y tratamientos, requiere una estrecha colaboración entre el cirujano de segmento anterior y el especialista en retina. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PREOPERATORIO El pronóstico después de la cirugía de catarata puede mejorar para los ojos de alto riesgo si son tratados antes de la cirugía (9). Los resultados en la agudeza visual en los pacientes del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study sometidos a cirugía de catarata, eran mejores que en otras series anteriores referidas a pacientes similares. Los autores opinan que esto puede ser debido a la fotocoagulación más intensiva de la retinopatía diabética practicada a los pacientes del estudio. Aunque los pacientes con retinopatía no proliferativa severa o peor antes de la cirugía, obtenían resultados visuales más pobres, la mejoría visual se encontraba en el 55% de

2 96 7. Cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética los pacientes después de un año de la cirugía. La principal causa de los pobres resultados después de la cirugía de la catarata son las complicaciones de la retinopatía proliferativa y/o el edema macular (9). La agudeza visual es particularmente peor en ojos con edema macular pre-existente en el momento de la cirugía (5,10,11). No obstante, reconocer y tratar el edema macular en ojos con catarata puede ser difícil. En la práctica, es difícil en presencia de catarata reconocer el engrosamiento retiniano y la imagen mediante angiografía fluoresceínica por la mala transparencia de los medios oculares. La exploración con tomografía óptica de coherencia (OCT) requiere tener suficientes buenos medios para detectar el edema en la fóvea aunque puede dar información sobre la presencia y calibre del edema en la retina posterior si la opacidad no es total. En general, cuando exista retinopatía, ésta debería ser tratada antes de la cirugía de catarata, especialmente en presencia de signos de riesgo de retinopatía proliferativa (12,13). Si hubiera neovascularización, la cirugía de catarata se llevará a cabo preferentemente una vez los neovasos hayan regresado en respuesta al tratamiento con panfotocoagulación. Con frecuencia, la existencia de la catarata impide practicar la fotocoagulación. Se han considerado alternativas a la fotocoagulación panretiniana convencional: la fotocoa-

3 7. Cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética 97 gulación mediante oftalmoscopía indirecta, la transescleral con láser de diodo y la cirugía combinada de extracción de catarata y laser con oftalmoscopía indirecta. La aplicación de fotocoagulación panretiniana durante la intervención de la catarata, aplicada mediante oftalmoscopía indirecta, antes de la inserción de la lente intraocular mejora los resultados de la cirugía de catarata en ojos con retinopatía diabética activa (14). Dado que con esta técnica son frecuentes las uveítis postoperatorias, personalmente proponemos fotocoagular intraoperatoriamente la extrema y media perifería en los ojos con RDP y neovascularización del iris, y completar la fotocoagulación panretiniana en el postoperatorio inmediato (15). Cuando coexisten catarata e indicación para vitrectomía pars plana el procedimiento combinado incluirá la extracción de catarata y la fotocoagulación panretiniana. La situación especial, pero no poco frecuente, de cirugía combinada en ojos previamente vitrectomizados, requiere revisión de la perifería para detectar la presencia de neovasos habitualmente próximos a las esclerotomías, y tratarlos selectivamente. En los pacientes diabéticos las indicaciones para la cirugía de la catarata comprenden: suficiente catarata para causar síntomas igual que en los pacientes no diabéticos pero también cuando exista suficiente catarata para impedir explorar el fondo de ojo o bien en los pacientes con retinopatía que deba ser tratada, si la catarata impide la adecuada fotocoagulación. Algunos autores han considerado que la cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética debería ser diferida hasta que la agudeza visual sea extremadamente baja (3,5) mientras otros estudios más recientes sostienen que cuando se presenta el edema macular es demasiado tarde, ya que estos pacientes tendrán muy mala agudeza visual después de la cirugía y proponen la cirugía antes de que el edema macular aparezca (10,11). En el estudio de Dowler, en los ojos diabéticos que tenían edema macular en el momento de la cirugía de catarata, el edema persistía y aumentaba en el postoperatorio, en la mayor parte de los pacientes, sin tendencia a la mejoría y con muy pobre agudeza visual al cabo de un año de la cirugía. Por el contrario, los ojos diabéticos que no mostraban edema macular en el momento de la cirugía, la mitad de ellos lo presentaron más tarde(mayor incidencia a las 6 semanas). En la mitad de estos últimos, el edema se había resuelto espontáneamente a los 6 meses, y al año en tres cuartos. En consecuencia, los autores sostienen la conveniencia de operar a los pacientes diabéticos, antes de que la catarata impida una exploración adecuada de la mácula y la apreciación del engrosamiento retiniano con lo que se reduciría el riesgo de intervenir a los pacientes con edema macular sin haberlo diagnosticado previamente (10). CIRUGÍA: INDICACIONES Y ELECCIÓN DEL MOMENTO QUIRÚRGICO ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Técnica quirúrgica: extracapsular vs facoemulsificación En el estudio retrospectivo de Antcliff (16) se compararon 74 ojos operados mediante facoemulsificación, con 66 ojos que habían sido operados con técnica de extracción extracapsular, no encontrando diferencias estadísticamente significativas en cuanto a progresión de la retinopatía, número de complicaciones o agudeza visual final. Sin embargo pueden hacerse algunas objeciones al menos a las conclusiones, ya que si bien el número de complicaciones fue equiparable,

4 98 7. Cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética el tipo y la gravedad de las complicaciones observadas en cada técnica es significativamente diferente. En la facoemulsificación, el edema corneal transitorio y la hipertensión ocular constituyeron las complicaciones más frecuentes, mientras que en la extracción extracapsular predominaron las sinequias a la LIO y la uveítis, destacando también el mayor número de hemorragias vítreas y el glaucoma neovascular en 4 ojos, complicación que no se presentó en el grupo de la facoemulsificación. La ausencia de éstas complicaciones en la facoemulsificación favorece el tratamiento con láser en el postoperatorio inmediato (16). La inflamación postoperatoria es más frecuente y severa en ojos con retinopatía diabética activa, con presencia de fibrina en la cámara anterior, debido a la rotura de la barrera sangre-acuoso (2). La extracción extracapsular parece que aumenta esta condición al favorecer el traumatismo sobre el iris. Se ha sugerido también la importancia del material de la lente intraocular, como factor de influencia en la inflamación postoperatoria, aunque, se ha comprobado que la facoemulsificación induce menos inflamación que la extracción extracapsular incluso cuando se utilizan los mismos materiales y el mismo tamaño de lente (17). En el estudio prospectivo de Dowler, de 46 pacientes diabéticos, para comparar la facoemulsificación en un ojo con la extracción extracapsular en el otro, se concluye, que la facoemulsificación está asociada con mejor agudeza visual en el postoperatorio, menor inflamación y menos opacificación capsular, que la extracción extracapsular (11). Abordaje vía anterior vs pars plana en cirugía combinada En la cirugía combinada de catarata y vitrectomía, la elección de la vía de abordaje, anterior o posterior, es decir, facoemulsificación o lensectomía pars plana, estará en función de la patología predominante, la habilidad del cirujano o la conveniencia o no de implantar una lente intraocular (15). Personalmente sostengo que los pacientes con retinopatía diabética y catarata son candidatos a la técnica combinada con facoemulsificación a excepción de los ojos con factores de riesgo: presencia de extensas proliferaciones anteriores y/o desprendimiento de retina traccional y/o regmatógeno, sobre todo, si ello obliga a gran manipulación intraoperatoria, o en presencia de alto grado de severidad de la retinopatía y/o con probabilidades de reintervención (15). En los anteriores supuestos, la técnica de elección es la lensectomía pars plana, con la que se reducen las posibilidades de afectación corneal permitiendo mantener la necesaria buena visualización para trabajar en la perifería retiniana, pero sobre todo, porque elimina probables soportes para la proliferación anterior (18). TÉCNICA QUIRÚRGICA Y SELECCIÓN DE LA LENTE INTRAOCULAR Dado que los ojos con retinopatía diabética tienen una mayor permeabilidad del iris y requieren mantener unos buenos medios para futuras exploraciones, tratamientos y posible cirugía endocular, es esencial minimizar el traumatismo quirúrgico, preservando una visualización suficiente del fondo de ojo, tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo. La protección corneal con viscoelásticos dispersivos-adhesivos, epitelial y endotelial, es de gran ayuda para eliminar o disminuir el edema corneal postoperatorio (16). La retirada cuidadosa del material viscoleástico al final de la intervención evitará la hipertensión postoperatoria. Un punto clave de la técnica de facoemulsificación en pacientes diabéticos es el tama-

5 7. Cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética 99 ño de la capsulorrexis, ya que la contracción de la capsulotomía anterior es más importante en pacientes diabéticos que en no diabéticos especialmente en los que tienen retinopatía diabética (19), relacionada con el aumento de la permeabilidad de la barrera sangre-acuoso (20). La capsulorrexis cercana a 6 milímetros de diámetro, junto con la máxima eliminación de células epiteliales capsulares después de la extracción del córtex, previenen la reducción del área de abertura de la cápsula anterior. En la extracción del núcleo, mediante técnicas bimanuales con bajas potencias de faco y aspiración elevada, se puede conseguir la máxima eficacia, disminuyendo el tiempo quirúrgico, factor que, en estos ojos, se ha demostrado importante en el progreso de la retinopatía (8). La elección de la lente intraocular en pacientes diabéticos es una cuestión todavía para el debate. La utilización de lentes plegables tiene la ventaja respecto a lentes rígidas, que al evitar traumatismo sobre el iris, reducen la inflamación postoperatoria, facilitando una rápida rehabilitación y permitiendo el tratamiento inmediato con fotocoagulación laser cuando es necesario. La inflamación postoperatoria después de la facoemulsificación con implante de lente de PMMA con superficie modificada de heparina (SMH PMMA), es menor que la producida con el mismo procedimiento y la misma lente sin la superficie modificada (21). Otros estudios recientes, demuestran que no hay diferencia estadísticamente significativa en la inflamación postoperatoria, en ojos con lente plegable acrílica hidrofóbica, implantada por pequeña incisión y ojos con lente rígida de SMH PMMA (22). Algunas lentes hidrofóbicas, de silicona, poseen la característica de favorecer la formación de condensaciones sobre su superficie en el intercambio de fluído por aire, durante la vitrectomía. También son capaces de interaccionar con el aceite de silicona formando burbujas en la superficie en contacto que opacifican la lente de manera irreversible. La inserción de lentes de silicona ha sido contraindicada en ojos considerados candidatos a ser sometidos a vitrectomía (23), razón por la cual no deberían ser utilizadas en pacientes diabéticos. COMPLICACIONES Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS Tanto la uveítis como la opacificación capsular, pueden considerarse dependientes de la retinopatía, cuya estabilización es el primer objetivo a considerar en pacientes diabéticos. Para lograrlo, como anteriormente se reseñó es imprescindible la colaboración estrecha del cirujano de segmento anterior y el especialista en retina. La técnica de facoemulsificación e inserción de una lente acrílica, realizada por un cirujano con experiencia, teniendo en cuenta las adaptaciones a la técnica, que han quedado descritas, reduce al máximo las complicaciones del segmento anterior, permitiendo completar el tratamiento con láser en el postoperatorio inmediato. Las posibles complicaciones del segmento posterior: el edema macular y la progresión de la retinopatía, van a determinar el verdadero pronóstico funcional de los ojos con retinopatía diabética. El edema macular en el postoperatorio puede presentarse en diferentes situaciones: a) Pre-existente antes de la cirugía. b) De nueva aparición después de la cirugía. c) Edema macular pseudofáquico. Ya que la presencia de catarata hace difícil muchas veces determinar si existe edema macular en el momento de la cirugía, la retina debería ser examinada tan pronto como sea posible. Si se observa edema macular en el postoperatorio inmediato, la probabilidad de que se resuelva espontáneamente es practica-

6 Cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética mente nula, por lo que algunos autores aconsejan tratarlo mediante frotocoagulación (10). El edema macular, que aparece dentro de los 6 meses después de la cirugía, puede resolverse espontáneamente y posibilita una conducta expectante, especialmente si la retinopatía es poco agresiva (11). El riesgo de progresión de la retinopatía aumenta en relación con la severidad de la misma antes de la cirugía (10). Los pacientes con alto riesgo de desarrollar retinopatía proliferativa, deberán ser tratados mediante fotocoagulación panretiniana de acuerdo con las pautas del Diabetic Retinopathy Study. Si el edema macular coexiste con un alto riesgo de RDP, se deberá realizar laser macular y PRFC, aunque sabemos que tanto la PRFC como la cirugía de catarata pueden empeorar la situación del edema macular. Es aconsejable examinar a los pacientes diabéticos en el postoperatorio de la cirugía de catarata, a las 24 horas, 1 semana, 1 mes y repetir controles cada mes hasta los 6 meses después de la cirugía. La tomografía de coherencia óptica es un método útil para el diagnóstico y seguimiento del edema macular (24). La angiografía fluoresceínica es de gran ayuda para elaborar la estrategia del tratamiento de la mácula. (5,10). CONCLUSIONES La facoemulsificación es la técnica de extracción de catarata de elección en pacientes diabéticos. La técnica quirúrgica debe orientarse a máxima eficacia-mínimo traumatismo, preservando una correcta visualización y acceso a la retina. El edema macular y la retinopatía diabética de alto riesgo, deben ser tratados antes de la cirugía mientras sea posible o bien en el postoperatorio inmediato. La retina será examinada inmediatamente después de la cirugía para determinar la severidad de la retinopatía y del edema macular y proceder al tratamiento. El edema macular que aparece después de varias semanas de la cirugía es con alta probabilidad un edema macular quístico postquirúrgico. La agudeza visual final estará en relación con la severidad de la retinopatía. Los pacientes con edema macular previo, en general empeoran su agudeza visual después de la cirugía de catarata. BIBLIOGRAFÍA 1. Benson WE, Brown GC, TasmanW, McNamara JA, Vander JF. Extracapsular cataract extraction with placement of a posterior chamber lens in patients with diabetic retinopathy. Ophthalmology 1993; 100: Hykin PG, Gregson RMC, Stevens JD, Hamilton PAM. Extracapsular cataract extraction in proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1993; 100: Schatz H, Atienza D, McDonald R, Johnson RN. Severe diabetic retinopathy after cataract surgery. American Journal of Ophthalmology : Krupsky S, Zalish M, Oliver M, Pollack A. Anterior segment complications in diabetic patients following extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surgery Vol. 22. No 9: Pollack A, Leiba H, Bukelman A, Oliver M. Cystoid macular oedema following cataract extraction in patients with diabetes. British journal of ophthalmology, 1992, 76, Jaffe GJ, Burton TC, Kuhn E, Prescott A, Hartz A. Progression of nonproliferative diabetic retinopathy and visual outcome after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation. American Journal of ophthalmology : Kato S, Fukada Y, Hori S, Tanaka Y, Oshika T. Influence of phacoemulsification and intraocular lens implantation on the course of diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg 1999; 25:

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