MÓDULO 4. Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas Retinopatía

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Ignacio Morales Cabrera
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1 MÓDULO 4 ONLINE Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas Retinopatía >> Contenido Científico. Caso Clínico

2 RETINOPATÍA DIABÉTICA

3 Presentación del caso clínico Juan, 52 años, trabajador de la construcción en desempleo desde hace 2 años, diabetes de reciente diagnóstico tras hallazgo casual de glucemia elevada con HbA1c de 7,9%. HTA conocida en tratamiento con lisinopril 20 mg por la noche. No fumador. No dislipemia conocida. No enfermedad cardiovascular. Analítica: Hemograma normal, Colesterol total: 235 mg/dl con LDLc: 129mg/dl. Cociente albúmina/creatinina: 42 mg/g. FGe: 91 ml/min/1,73 m 2. Exploración cardiopulmonar normal. Pulsos periféricos presentes. No alteración de la sensibilidad vibratoria ni protectora. TA: 146/94 mmhg. IMC: 28,2 kg/m 2. Hb1Ac: hemoglobina glicosilada, HTA: hipertensión arterial, TA: tensión arterial; LDLc: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, FGe: filtrado glomerular estimado, IMC: índice de masa corporal.

4 MÓDULO 4 Online Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Retinopatía Presentación del caso clínico Anamnesis por aparatos negativa. No síntomas sugestivos de afectación de órganos diana. Su médico de familia solicita retinografía digital:

5 Tabla de PUNs & DENs PUNs Control metabólico inadecuado Situación social desfavorable Control TA subóptimo Afectación microvascular incipiente DENs Objetivos de control y estrategia de tratamiento más adecuada Cribado de situaciones socioafectivas desfavorables Adecuado control de la TA: objetivos y estrategia farmacológica más adecuada Interpretación de retinografías. Evaluación del grado de afectación microvascular y estrategias de prevención, seguimiento y derivación.

Retinopatía diabética (RD): Incidencia Una de las principales causas de ceguera irreversible (países industrializados) 10% de los nuevos casos de ceguera 20% de los

6 Retinopatía diabética (RD): Incidencia Una de las principales causas de ceguera irreversible (países industrializados) 10% de los nuevos casos de ceguera 20% de los nuevos casos de ceguera entre años Riesgo de ceguera: veces mayor con respecto a la población general Múltiples manifestaciones oculares Retinopatía diabética

7 RD: Factores de riesgo Duración de la diabetes (Factor determinante) < 5 años No RD > 10 años 27 % 30 años % (1/3 RD proliferativa) Edad de diagnóstico Menor de 30 años: > riesgo de padecer RD con tiempos similares de evolución Control glucemia HbA1c > 8% Riesgo RD

8 RD: Factores de riesgo Sistémicos Nefropatía diabética Hipertensión arterial Embarazo Factores genéticos Nefropatía diabética Si está presente, existe riesgo elevado de desarrollar RD Embarazo y DM 10% riesgo de desarrollar RD no proliferativa o de agravamiento si ya está presente anteriormente Normalmente mejoría postparto

9 Clasificación retinopatía diabética Sin RD aparente RD no Proliferativa (RDNP) Leve Sólo µa RDNP Moderada Clasificación Clínica Internacional de la RD (GDRPG) RDNP Severa RDNP Muy Severa RDNP: retinopatía diabética no proliferativa. RDP Ausencia de microaneurismas (pa). µa asociado a menos de 20 hemorragias (H) intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes (C), exudados duros (ED) f «exudados» algodonosos (EA), arrosariamiento venoso (AV) en 1 sólo C. µa junto a uno de los siguientes hallazgos: Hemorragias intrarretinianas severas (>20) en cada uno de los 4 C. Arrosariamiento venoso en 2 C. Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) en 1 C. µa junto al menos dos de los hallazgos anteriores. Neovasos (NV) y/o hemorragia prerretiniana o hemovítreo.

10 Edema macular diabético Engrosamiento retiniano dentro de 500 µ del centro Exudados duros dentro de 500 µ del centro si se asocia a un engrosamiento de retina adyacente Un área de engrosamiento retiniano del tamaño de al menos 1 área del disco, parte de la cual está a menos de 1 DD del centro

11 Signos oftalmoscópicos Microaneurismas Hemorragias intrarretinianas Exudados duros Edema macular

12 RD no proliferativa

14 Edema macular Causa más frecuente de ceguera en diabetes. Salida de líquidos a partir de capilares alterados. Formas de presentación: edema focal difuso: Edema agudo: múltiples interfases (dispersión de luz) y disminución de la transparencia retiniana (fluctuación de agudeza visual) Edema crónico: conlleva cambios degenerativos irreversibles

16 Signos de hipoxia retiniana Hemorragias intrarretinianas múltiples Exudados blandos (algodonosos) Calibre venoso irregular (arrosaramiento) Asas vasculares Anomalías Microvasculares Intrarretinianas (AMIR)

17 Exudados duros AMIR Exudados algodonosos

18 Diabetes mellitus: frecuencia de revisiones Primera revisión Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): a los 5 años del diagnóstico Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): al diagnóstico Posteriormente: revisiones anuales/bienales DM2 sin RD en el momento de diagnóstico: cada 2 3 años

19 Diabetes mellitus: frecuencia de revisiones Casos especiales Pacientes de Alto Riesgo (embarazo...): Cada 3 meses Pacientes de Bajo Riesgo (Diagnóstico en > 70 años o < 12 años sin RD): Cada 2 años

20 Conclusiones Los principales predictores de afectación ocular en diabetes son: la duración de la enfermedad, el control glucémico y el control de la TA. La retinografía digital es el método idóneo en la actualidad para la detección precoz en programas de cribado. La fotocoagulación precoz es la medida más eficaz para disminuir las tasas de ceguera en pacientes con retinopatía diabética establecida.

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