Actualización en la patogenia y el tratamiento de retinopatía diabética e hipertensiva

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1 Sábado, 13 de marzo de 2010 De 14:00 a 15:00 horas N-106 Domingo, 14 de marzo de 2010 De 13:00 a 14:00 horas N-107+N-108 Retinopatía diabética La Diabetes Mellitus es la enfermedad plurimetabólica más frecuente en humanos, causada por un déficit en la secreción de insulina o por un defecto en la captación celular de glucosa. Se produce un aumento de la concentración de glucosa en sangre y tejidos periféricos. En función de la patogenia de la enfermedad se distinguen 2 tipos de DM: DM Tipo I: Insulinodependiente (DMID) su causa es la deficiencia absoluta de la secreción de insulina, se destruye de manera auto inmune o idiopática las células beta de los islotes pancreáticos. Carlos Orduna Magán Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid, especialista en Oftalmología vía MIR, se especializó en retina médica y cirugía vítreo-retiniana en el Moorfields Eye Hospital de Londres, Reino Unido. Actualmente es director médico de la Clínica Oftalmológica Dr. Oduna y cirujano vítreo-retiniano en el Hospital Moncloa de Madrid. DM tipo II: DMNID. Es la más prevalente. Está causada por una resistencia a la acción de la insulina. Los pacientes diabéticos pueden padecer complicaciones de manera aguda o crónica, pueden padecer cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar. Pueden verse afectadas arterias de mediano calibre y producirse ateroesclerosis, como consecuencia de esto aparecen el infarto agudo de miocardio, la enfermedad cerebral vascular y la enfermedad vascular periférica. Un paciente diabético puede padecer cambios de refracción por cambios de refracción, catarata y parálisis de pares craneales. La microangiopatía diabética puede conducir al desarrollo de una retinopatía o de una nefropatía, sin ninguna duda la patología ocular más importante es la retinopatía diabética. Es la causa más frecuente de ceguera entre los 30 y los 64 años. Se estima que el paciente diabético presenta un riesgo de ceguera de 25 a 30 veces mayor que la población general. Esta forma de ceguera se puede prevenir y es labor del médico realizar una exploración oftalmológica anual a todos los pacientes con diabetes mellitus insulinodependientes con 5 años o más de evolución y desde el momento del diagnóstico a todos los diabéticos no insulinodependientes. La edad cronológica en el momento de aparición de la diabetes mellitus (DM) y la duración de la misma tienen un marcado efecto sobre la aparición de la retinopatía. En DM tipo II después de 20 años aparece retinopatía en casi todos los pacientes; en DM tipo I aparece tras 13 años. Sin embargo, en pacientes mayores de 60 años, el intervalo entre diagnostico y desarrollo de retinopatía es de tan sólo 5 años. El 5% de los pacientes DMNID tiene una retinopatía establecida en el momento del diagnóstico. 1

2 Afortunadamente puede existir una retinopatía proliferativa grave sin disminución de agudeza visual y el pronóstico suele ser optimista. En el 15% de los pacientes con retinopatía proliferativa aparecerá una retinopatía tan grave, que si no se trata, desencadenará una importantísima disminución de agudeza visual. Los pacientes deben estar informados sobre la posibilidad de desarrollar retinopatía diabética y de la importancia del control metabólico estricto para su prevención. El factor de riesgo más importante para la aparición de retinopatía diabética proliferativa es la duración de la diabetes mellitus. Es cierto que en ocasiones aparece retinopatía en pacientes con buen control metabólico, esto se debe a la existencia de otros factores implicados, uno de ellos es el factor genético. Existen dos tipos fundamentales de retinopatía diabética: la retinopatía diabética no proliferativa y la retinopatía diabética proliferativa. La clasificación de la retinopatía diabética tiene especial interés puesto que es la base del tratamiento. Si un paciente con retinopatía no proliferativa moderada o severa no se trata, tiene 100% de probabilidades de sufrir una retinopatía proliferativa y una pérdida de agudeza visual muy importante. En la no proliferante la patogenia es una alteración de la permeabilidad vascular y en la proliferante el estímulo parte de la isquémia retiniana. Edema macular diabético Dentro de la retinopatía diabética, el edema macular (EM) es la causa más frecuente de pérdida de la agudeza visual. Cualquiera de los dos tipos de retinopatía se puede complicar, con el tiempo, con un edema de mácula que en ocasiones puede llegar a ser clínicamente significativo. En ambos tipos de diabetes, la incidencia de EMCS es directamente proporcional a la duración de la diabetes y al grado de severidad de la RD. La patogénesis del EM es multifactorial. Entre los mecanismos implicados se encuentra el daño de la barrera hematorretiniana, la secreción desde la retina al vítreo de factores desencadenantes de un aumento de la permeabilidad vascular como son el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), la interleukina 6 (IL-6) y la angiotensina II (AG II), la hipoxia y la alteración del flujo sanguíneo retiniano y la tracción vitreo-macular. Diagnóstico del edema macular diabético Se deduce que el diagnóstico del EM es fundamentalmente clínico, mediante el examen del fondo del ojo con oftalmoscopia y biomicroscopía, definiendo la presencia, la localización y la extensión del engrosamiento retiniano y los exudados duros. El uso de la cámara no midriática (CNM), como método diagnóstico, tiene su mayor utilidad en el despistaje de los primeros signos de afectación macular. Se les debe realizar a los pacientes diabéticos dos fotografías de 45º y 30º con la CNM y posteriormente un examen mediante oftalmología indirecta. Obteniendo unos resultados con este método muy satisfactorios, Sensibilidad (S) del 87% y una Especificidad (E) del 97% de la CNM para diagnosticar RD y EM, que alcanza el 100% de S y E si se consideran sólo los casos que requieren tratamiento como son la RD proliferativa y el EMCS. Concluyendo que la CNM es un método eficaz para el diagnóstico de la RD y a su vez presenta una mejor relación coste-efectividad si se compara con el método habitual, la oftalmoscopia indirecta (9). El uso de la CNM supondría una descargar asistencial a las actuales recomendaciones de realizar una revisión oftalmológica anual a todos los pacientes diabéticos sin retinopatía diabética. La Angiofluoresceingrafía (AFG) en el EM, no debe usarse como prueba de rutina o despistaje. La observación angiográfica de fugas de fluoresceína a nivel macular sin 2

3 evidencia clínica de engrosamiento retiniano no es criterio de EMCS. La Academia Americana de Oftalmología establece como indicaciones específicas de la AFG en el paciente diabético, una pérdida de visión sin causa aparente. También es útil la AGF como guía para establecer el patrón de tratamiento del EMCS, nos permite descartar la presencia de isquémia macular, ayuda a determinar la extensión de áreas retinianas sin perfusión y sirve para diferenciar las anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) de los neovasos. Con la reciente llegada de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), que ha demostrado tener una muy buena correlación entre imagen tomográfica y diagnóstico clínico, podemos detectar anomalías maculares, descartar un síndrome de tracción vitreomacular y monitorizar la respuesta al tratamiento del edema. La OCT es especialmente sensible para diagnosticar a los pacientes con tracción macular asociado a engrosamiento de la hialoides posterior, que puede no ser visible oftalmoscópicamente y que se beneficiarían de un tratamiento mediante vitrectomía. Tratamiento del edema macular diabético Actualmente existen distintas formas de actuar frente al EMCS. Entre ellas se encuentra la fotocoagulación con láser focal, en rejilla o rejilla modificada, la vitrectomía asociada o no al pelado de la MLI y el uso de la triamcinolona intravítrea sola o al finalizar la vitrectomía. En estudio se encuentran el uso de fármacos intravítreos que inducen vitreolisis, dispositivos de liberación retardada como la Fluocinolona y el Posurdex y fármacos anti-vefg intravítreos y sistémicos. El tratamiento del EM debe ir acompañado, como han puesto de manifiesto los distintos estudios multicéntricos realizados, de un adecuado control de la glucemia, TA lípidos séricos, función cardiaca y renal. El EM no clínicamente significativo no requiere tratamiento, ya que el riesgo de afectación a la visión es muy bajo y no existe evidencia de que la fotocoagulación sea beneficiosa. Sin embargo, son necesarios controles seriados cada 4 a 6 meses. La fotocoagulación es el tratamiento de elección del EMCS focal. El láser se dirige puntualmente a los microaneurismas y a otros lugares de fuga vascular localizados entre 500 a micras del centro de la mácula, con un diámetro de spot de entre µm, un tiempo de exposición de 0,05-0,1s y una potencia suficiente para blanquear u oscurecer los microaneurismas. Únicamente si persiste el EMCS y la visión es menor o igual de 20/40, se recomienda tratar aquellas lesiones localizadas entre micras del centro de la mácula. En el EMCS difuso los beneficios de la fotocoagulación en rejilla o rejilla modificada han sido cuestionados ya que, basándonos en los resultados del ETDRS, sólo un 3% mejoran la AV en más de 3 líneas y en un 50% se desencadena una pérdida visual moderada. Desde que Robert Machemer se iniciara en el uso de los corticoides intravítreos, son muchas las patologías oculares con evidencia de mejoría con el uso de los corticoides intravítreos. Permiten tratar de forma local a altas concentraciones y evitan los efectos secundarios de la administración de los corticoides sistémicos. Los corticoides actuarían en el EMCS por 3 mecanismos. Por un lado, disminuyendo la permeabilidad de la barrera hematorretiniana (BHR) al disminuir la producción de las prostaglandinas y del VEGF; por otro lado, restaurando la BHR al aumentar la expresión de las proteínas ocludina y zónula ocludens-1 en las uniones estrechas de las células endoteliales, y por último, disminuyendo los estímulos inflamatorios. 3

4 En recientes estudios se han publicado mejorías de la AV en el 81% de los pacientes tratados con 25 mg de triamcinolona intravítrea, acompañada de una disminución manifiesta de la exudación angiográfica, ambas estadísticamente significativa. Observó que la mejoría de la AV no era constante, con una tendencia a decaer aproximadamente a los 5 meses de la inyección de triamcinolona, con una duración del efecto de 7-8 meses. En un estudio retrospectivo para determinar si la vitrectomia con y sin pelado de la MLI es efectiva en el EM. Llegando a la conclusión de que la vitrectomía facilita la absorción del EM, especialmente en aquellos casos en los que se combina con el pelado de la Membrana limitante interna. Por último, la tendencia actual es al empleo de la triamcinolona intravítrea asociada a la vitrectomía. Su utilidad en la vitrectomía es doble, por un lado, la triamcinolona durante la vitrectomía permite identificar restos o islotes de hialoides posterior transparente que permanecen adheridos a la retina, permitiendo obtener una completa separación de la misma, especialmente útil en los pacientes con EM ya que el gel vítreo de estos pacientes es más denso y está más adherido que en los pacientes no diabéticos. Por otro lado, la inyección de triamcinolona al final de la vitrectomía pretende sumar los efectos beneficiosos de los corticoides a los de la vitrectomía en el tratamiento del EMCS. Las nuevas medidas terapéuticas, actualmente en fase de investigación, son la vitreolisis farmacológica se pretende desencadenar una vitreolisis farmacológica que facilite la extracción del cortex vítreo posterior durante la cirugía. Sin embargo, ninguno de los fármacos usados de forma individual consigue una completa vitreolisis, una deshicencia vitreo-retiniana, seguida de una licuefacción del gel vítreo. El futuro probablemente sea el uso de agentes mixtos usando plasmina autóloga como componente principal. Los dispositivos intravítreos de liberación retardada como los implantes de fluocinolona tienen una duración efectiva de 3 años por lo que, evitan las reinyecciones intravítreas necesarias con el uso de la triamcinolona. El Oculex Study que se encuentra en fase II de experimentación, se basa en empleo de un polímero biodegradable, el Posurdex, también de liberación retardada. En el estudio se han usado dosis de 700 µg obteniendo una mejoría de la AV significativa y una resolución del engrosamiento retiniano y de la imagen de la AFG. También, se investiga el efecto de sustancias antiangiogénicas de administración intravítrea como el Macugen, el RhuFab, el Farnesyltransferase inhibitors y el recombinant pigment epithelium-derive growth factor (PEDF) que actuarían inhibiendo al VEGF. Los fármacos de administración sistémica en estudio son la Ruboxistaurina LY333531, un inhibidor específico de la Protein kinasa Cb, los Inhibidores de la HMG-CoA reductasa, los Inhibidores de la anhidrasa carbónica, los inhibidores de la ACE y los antioxidantes. Retinopatía hipertensiva La hipertensión arterial puede provocar un compromiso en el funcionamiento de múltiples tejidos oculares. Además de la retina, también se puede afectar la circulación coroidea y el nervio óptico. Debido a que estos tejidos tienen diferentes mecanismos de regulación van a responder de manera distinta a la agresión hipertensiva. El aumento de tensión arterial puede afectar a los vasos de la retina en casos de pacientes con hipertensión arterial de carácter crónico, aparecen los clásicos signos 4

5 de cruce arterio-venosos. Es importante destacar, que no ha sido posible, en nigún estudio, hallar una correlación directa entre la evolución crónica de la tensión arterial del paciente, y los hallazgos funduscópicos en los cruces arterio-venosos. La barrera hematorretiniana interna está formada por las sólidas uniones entre las células del endotelio de los capilares retinianos y la barrera hematorretiniana externa esta formada por el epitelio pigmentario de la retina. Las circulaciones retiniana y coroidea tienen importantes diferencias que es necesario destacar. Los vasos retinianos tienen estructura de arteriolas y carecen de capa muscular, pero la retina tiene muy efectivos sistemas de autorregulación de flujo. La circulación coroidea si tiene capa muscular en la pared de sus vasos, tiene tono simpático. La coriocapilar tiene una serie de fenestraciones que permiten el paso de moléculas grandes a través de verdaderos poros, estos se ven influenciados por los niveles sanguíneos de angiotensina II. La disposición lobular de la circulación coroidea se diferencia claramente de la retiniana. En la coroides encontramos una arteriola precapilar y una serie de vasos que van a llegar a la vénula periférica. En la circulación retiniana encontramos vasos que parten de la arteria central de la retina para llegar a una circulación terminal y canalizarse en finos capilares que dan nutrición a los dos tercios internos de la retina. El tercio externo formado por los fotorreceptores y epitelio pigmentario recibe los nutrientes desde la coriocapilar a través de la membrana de Bruch. Si existe un aumento brusco de la tensión arterial, que los efectivos mecanismos de compensación retinanos no pueden regular, aparece la retinopatía hipertensiva. Veremos en fondo de ojo exudados lipídicos y hemorragias en llama en la capa de fibras nerviosas de la retina. En casos más graves aparece edema de mácula formando exudados en forma de estrella macular por acúmulo de lípidos en las fibras de henle. Además, aparecen signos de isquémia retiniana, exudados algodonosos, hemorragias en la capa de fibras nerviosas e isquémia de lobulillos coroideos con desprendimiento de retina neurosensorial. En casos de extrema gravedad aparece un cuadro clínico denominado hipertensión arterial maligna, se caracteriza por asociar a todo lo anterior edema de papila, signo de mal pronóstico vital para el paciente. Por el contrario en casos de aumento de presión arterial de carácter crónico las lesiones que podemos encontrar en fondo de ojo varían muchísimo de las anteriores. En la circulación retiniana las arterias y las venas comparten una estructura común en las zonas de cruce, ésta es la capa adventicia y actúa como un manguito común. Cuando de manera crónica una arteriola de fondo de ojo está sometida a hiperpresión sanguínea, se produce un endureciniento y engrosamiento de la pared arteriolar. Al estar en un manguito común se desencadena una compresión venosa y aparecen los llamados signos de cruce arterio-venosos. Cuando esta compresión aumenta mucho se producen hemorragias y edema alrededor del cruce, estos son los denominados signos pre-trombóticos. Es importante su identificación puesto que el estricto tratamiento de la tensión arterial del paciente junto con una terapia antiagregante palquetaria o anticoagulante adecuada pueden evitar una trombosis venosa en fondo de ojo. 5