COMPLICACIONES MICROVASCULARES Es importante dividir las complicaciones microvasculares que se dan crónicamente en la diabetes:

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1 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS **Tarea: Leerse el ADA 2015 No se manejan pacientes diabéticos en función de que tengan una glicemia normal, sino lo que se busca es prevenir o modificar algún evento que se pueda presentar. El siguiente cuadro es del manejo, no se repasa porque ya se tuvo una clase al respecto. Es uno de los cuadros más complejos sacados en el ADA. Pero se menciona que si se le da un tratamiento al paciente diabético, el que ha demostrado que reduce los eventos en el control del tratamiento antidiabético es la Metformina. A todos los pacientes se les inicia metformina, si no cumple metas se puede agregar una segunda droga o una tercera, si no llega a funcionar se puede agregar insulina basal junto con insulina postprandial. Como ya se mencionó en la DM existe un parámetro que se llama Marcador Subrogado, el cual es un marcador indirecto de la enfermedad, el cual no evalúa en un paciente prevención de eventos, sino que solamente se controla la glicemia junto con la Hemoglobina glicada. Lo que se debe de buscar es que al llegar a esos niveles se pueden reducir una serie de eventos. Aplica lo mismo, por ejemplo, con el LDL el cual es llamado también un marcador subrogado.

2 COMPLICACIONES MICROVASCULARES Es importante dividir las complicaciones microvasculares que se dan crónicamente en la diabetes: Nefropatía Retinopatía Neuropatía 1. Nefropatía El año pasado en las guías de ADA, se cambia la forma de llamar a las anormalidades de excreción de albúmina en la orina, pues antes se llamaba micro y macroalbuminuria. Ahora se llama: Categoría Normal: si tiene <30mg/g de creatinina en orina Categoría de Excreción aumentada de albumina en orina: si tiene > o igual a 30mg/g de creatinina. Es importante destacar que ese el término usado para microproteinuria se debe usar como un marcador independiente de riesgo cardiovascular. Es decir que si un paciente tiene más de 300 mg de albúmina/g de creatinina, tiene riesgo aumentado de un evento.

3 Algo que debe de quedar claro es que los únicos dos parámetros que por medio de su control se reduce el avance de una nefropatía en un paciente diabético y permiten la reducción de eventos, son: Control glicémico Control de Presión arterial Estos parámetros son importantes pues si se tiene un paciente que tiene albuminuria <30 mcg/mg de creatinina (cuadritos verdes del cuadro anterior) que no tienen lesión renal, lo que los diferencia de los rojos además de la lesión renal (rojos mayor lesión renal), es que los rojos tienen mayor riesgo cardiovascular. Pues si se trata a un paciente retrasando la progresión de la microalbuminuria, lo que realmente se está tratando es la progresión a una lesión renal crónica y que no se avance a un riesgo cardiovascular.

4 El cuadro anterior es un estudio que se hizo en 1998, donde se buscaba el control glicémico y cuales complicaciones se logran reducir al disminuir la HbA1C. Acá se ve que la mortalidad se reduce, pero toca el 1 en el RR, lo que quiere decir que no es significativo para disminuir mortalidad, pero en la parte microvascular (en este caso corresponde a progresión a nefropatía) reduce un 25%. Por esto el control glicémico es válido para la prevención (hasta un 25%) de progresión a nefropatía. El otro parámetro a controlar es la Presión Arterial. El medicamento para el control de la PA en un paciente con excreción normal de albúmina en orina es el IECA o un ARAII. Este este estudio, del año 1993, pero se observa que si hay reducción de progresión de lesión renal y disminución de la mortalidad y de la necesidad de diálisis o trasplante al utilizar el medicamento. El captopril es un familiar antiguo del Enalapril. A recordar que nunca se combina IECA con ARAII. Pacientes con tasas de filtración glomerular < 30 se deben referir a un especialista, no se deben manejar en el EBAIS pues si se observa la tabla en rojo, tiene riesgo de todo. Entonces si en Piso le preguntan porque les pusieron un IECA a estos pacientes diabéticos con excreción de albúmina anormalmente alta, NO es para bajarles la presión, sino para disminuir la progresión a lesión renal y la mortalidad.

5 2. Retinopatía Aproximadamente a los 20 años de realizar el diagnóstico de diabetes, desarrolle una retinopatía. Por esto cuando se hace el Dx de un paciente con diabetes se debe tratar como si tuviera la diabetes desde hace 10 años y referir a un oftalmólogo a dato de cualquier cambio. La retinopatía diabética además de la hiperglicemia, también tiene que ver en ella la hipertensión que genera disfunción endotelial que va aumentar la permeabilidad vascular, que cuando aumenta mucho la presión estos vasos van a extravasar material, pasando a una retinopatía proliferativa por neovascularización, el cual tiene que ver con el factor de crecimiento endotelial. Hay un medicamento que se menciona más adelante que mejora este estado. Esta neovascularización y las complicaciones de PDR (Retinopatía Diabética Proliferativa), son como los estadios finales de la retinopatía diabética. En un paciente con retinopatía lo que se busca es tratar el edema macular pue este representa pérdida de la visión y el otro es evitar el PDR. A continuación la fisiopatología de la retinopatía diabética: Los objetivos, nuevamente en la retinopatía son: Control glicémico Control de PA: se puede usar los mismos fármacos (IECAS o ARAII)

6 Cuando el paciente está en PDR se puede tratar según el DCCT, un estudio donde usan tratamiento intensivo con insulina en diabéticos tipo 1, para disminuir la incidencia en un 76% y la progresión en un 54%. También dentro de los medicamentos se encuentra, Enalapril que reduce el riesgo de progresión en un 65%. También está otro medicamento que es un anticuerpo monoclonal llamado, RANIBIZUMAB, contra el Factor de Crecimiento Endotelial (VEGF) que participa en la fisiopatología de la PDR. Es importante recalcar que los pacientes diabéticos que están tomando Aspirina, ésta no está contraindicada cuando existe retinopatía diabética. Es una pregunta típica de examen y de los pacientes. FOTOCOAGULACION LASER: es una alternativa terapéutica para el edema macular, el otro objetivo terapéutico y mejorar la visión. 3. Neuropatía Lo único que ha demostrado un retardo en la aparición de los síntomas (polineuropatía distal, de sensibilidad). Los dos fármacos aprobados para el dolor neuropático son la pregabalina (dosis de funcionamiento es de 600mg que es muy difícil de tolerar) y la duloxetina, como modulador del dolor neuropático. El objetivo clínico es el control glicémico. COMPLIACIONES MACROVASCULARES 1. Riesgo cardiovascular Este es un objetivo clínico real, y se debe valorar con 3 pilares clínicos (objetivos clínicos): a. Fenómeno base: El paciente tiene hiperglicemia, que daña la circulación coronaria, se debe tener una HbA1C de <7.0%. b. Control de la PA: en los diabéticos se pide que tengan la PA < 140/90 mmhg pues al aumentar en 20 la sistólica y aumentar la diastólica lo que aumenta es el riesgo de ICC, infarto y eventos cerebro-vasculares. c. Lípidos: La meta de los lípidos en paciente diabético se modificó en el ATP de este año y ahora no es con un parámetro de LDL, sino que es por la reducción de eventos. Se utiliza la capacidad de reducción de eventos de cada estatina como se muestra en la siguiente tabla: Se utiliza Simbastatina y Atorvastitina según las dosis indicadas en la tabla.

7 En cuanto a la Presión Arterial: El paciente hipertenso que además es diabético ya tiene mayor riesgo de infarto agudo. Por esto es importante controlar la HTA. Estos tienen hasta 5 veces más riesgo. Se habla de distintos estudios como el HOT demuestra que los pacientes diabéticos con HTA tienen hasta un 50% de tener un evento cardiovascular, un 30% de infarto y hasta un 67% de mortalidad cardiovascular. Y si se les da tratamiento para el control de la PA se tienen reducciones importantes de estos riesgos. Por esto cuando se le da un IECA a un paciente diabético no solo se da prevención de retinopatía y nefropatía, sino que se hace prevención de infartos o mortalidad. Este medicamento no hace nada en neuropatía diabética, pues esta solo depende del control de la glicemia. Cuando se utiliza la terapia hipolipemiante lo que dicen los estudios es que se reduce los eventos cardiovasculares mayores, pero lo que realmente baja es la revascularización coronaria y las otras cosas no se bajan tanto, entonces realmente solo se baja un 20% a costa de unas pocas cosas. Esto es fraccionar los objetivos. Por este motivo cuando se pregunte en fármacos hipolipemiantes se debe tener claro que donde más se produjo disminución fue en el evento cardiovascular mayor aunque estrictamente hablando es en la revascularización. Pero lo que me interesa en el uso de estos fármacos es que el paciente NO se muera, pero como se observa en la siguiente figura, en pacientes diabéticos esto toca el 1, por lo que no se puede asegurar ciertamente que esto ocurra, pues estadísticamente hablando si es significativo que disminuye la muerte, pero toca el 1 en el intervalo de confianza y esto elimina la posibilidad de que sea 100% cierto.

8 Por último, existe un medicamento que disminuye en prevención primaria el riesgo cardiovascular: Los antiagregantes plaquetarios. Entonces para evitar el riesgo cardiovascular los pacientes diabéticos también deben tomar antiagregantes plaquetarios. Entonces se le debe dar la aspirina a todo paciente diabético con más del 10% de riesgo cardiovascular según varias escalas como el Framingham entre otras. Considerar terapia con aspirina ( mg/day) Como estrategia de prevención primaria En pacientes con diabetes Tipo 1 o tipo 2 Que tenga incrementada el riesgo cardiovascular (10-year risk > 10%). En hombres mayores de 50 años o mujeres mayores de 60 años Historia familiar de enfermedad cardiovascualr, hipertensión, fumado, dislipidemia o albuminuria. Importante: Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida se debe dar un IECA porque se reduce los riesgos de eventos cardiovasculares. Paciente con antecedente de infarto se debe continuar con beta-bloqueadores. Pacientes con ICC el paciente puede utilizar metformina, pero se debe obviar en pacientes hospitalizados. Los 3 ejes clínicos en el manejo de la diabetes son: control glicémico, de la presión y los lípidos. Recordar que aparte del IECA el otro medicamento importante de la PA es el ARAII pero nunca se dan juntos. A un paciente con retinopatía si se le puede dar aspirina, no presentan ningún problema en su enfermedad, pues es más importante evitar un infarto que la pérdida de la visión a largo plazo.