XIII Congreso ALAD VII Congreso Cubano de Diabetes

Transcripción

1 XIII Congreso ALAD VII Congreso Cubano de Diabetes Jueves, 15 Noviembre Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en personas con diabetes Dr. Alfredo Nasiff Hadad Profesor Universidad Médica de La Habana Servicio Medicina Interna, Hospital

2 Los diabéticos tienen 2 veces más complicaciones macrovasculares que microvasculares % complicaciones en diabéticos a los 9 años del diagnóstico % Complicación macrovascular 9% n=512 n=512 Complicación microvascular Turner R et al Ann Intern Med 1996;124:

3 Dos tercios de los diabéticos mueren de enfermedad cardiovascular Entre los diabéticos, las complicaciones macrovasculares, incluyendo CI, infarto cerebral y enfermedad vascular periférica, son las causas principales de morbilidad y mortalidad. Causas de mortalidad en diabéticos 67% CI, infarto cerebral, y enfermedad vascular periférica Otras Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 22;21:21-28.

4 Causas de muerte en diabéticos 5 4 % de muertes CI Otras enf del corazón Diabetes Cáncer Stroke Infección Otras Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2º Ed. 1995; chap 1.

5 Los diabéticos tienen niveles de riesgo comparable con los no diabéticos con IM 5 IMA fatal y no fatal (%) p<.1 45 p< IMA previo No IMA previo IMA previo No IMA previo No diabéticos (n=1373) Diabéticos (n=159) Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:

6 Mortalidad por IM en diabéticos y no diabéticos Los pacientes con diabetes mueren más después del IM % Mortalidad %* 33% 37%* Con diabetes Sin diabetes 2% 1 n=437 n=2699 n=183 n=743 Hombres Mujeres 1 año, hospitalizados y no hospitalizados Tiempo post primer IM *p<.1 Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.

7 Supervivencia post-infarto en mujeres y hombres. Minnesota Heart Study. Hombres Mujeres % supervivencia % supervivencia Meses post infarto Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:

8 Estudio Framingham: DM y mortalidad por CI. Seguimiento 2 años Mortalidad por CI por año x 1 personas Hombres Diabéticos Mujeres No diabéticos Kannel WB et al. JAMA 1979;241:235-8

9 Mayor riesgo de muerte con diabetes y un sólo factor de riesgo que sin diabetes y tres factores* Tasa de muerte ajustada a la edad de ECV por 1, personas-años Diabetes No diabetes Ninguno Sólo uno Sólo dos Tres Factores de riesgo *Colesterol >2 mg/dl, tabaquismo, presión arterial sistólica >12 mmhg Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:

10 Factores que favorecen el riesgo cardiovascular de los diabéticos Afectación microvascular. Disfunción endotelial con la consecuente producción de moléculas de adhesión y citoquinas. Inhibición de la síntesis de óxido nítrico por la hiperinsulinemia. El incremento de FFAs facilitan el stress oxidativo y la inflamación. Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas. Alteraciones procoagulantes y plaquetarias.

11 Mortalidad por CI e hiperinsulinismo: Paris Prospective Study (n=943) 3 P<.1 Mortalidad por CI (por 1,) Quintiles (pmol) de insulina en ayunas Fontbonne AM et al. Diabetes Care. 1991;14:

12 Lípidos en diabéticos y no diabéticos Concentración sérica (mg/dl) NHANES III N = Colesterol cldl chdl TG 143 Diabéticos No diabéticos Puntos de corte de la ADA Puntos de cortes recomendados por la ADA: LDL-C < 1 mg/dl; chdl >4 mg/dl for men, >5 mg/dl for women; TG <15 mg/dl Resnick HE, et al. Diabetes Care. 2;23: American Diabetes Association. Diabetes Care. 26;29(suppl 1):S4-S42.

13 TG en ayunas y riesgo de muerte por CI: Paris Prospective Study Tasa de mortalidad anual por CI/1, TG 123 mg/dl TG >123 mg/dl 22 >22 22 >22 Colesterol (mg/dl) Fontbonne A et al. Diabetologia. 1989;32:3-34.

14 Pacientes con diabetes y colesterol bajo tuvieron mayor riesgo de mortalidad CV que aquellos sin diabetes y colesterol elevado Mortalidad CV por 1, personas-años Diabetes No diabetes < >7.3 CV = cardiovascular Colesterol total (mmol/l) Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:

15 Impacto de simvastatina en diabéticos con y sin hipertensión tratada y obesidad En relación a HTA Placebo En relación al IMC 22% Simvastatina % de pacientes con eventos vasculares mayores a 5 años % reducción del riesgo* n=1783 n=1782 HTA no tratada reducción del riesgo* n=122 n=1196 HTA tratada n=646 21% reducción del riesgo* 19.6 n=629 No obesos % reducción del riesgo* 2.3 n=1123 n=16 obesos *p<.5 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 23;361:

16 En UKPDS El cldl fue el más fuerte predictor de riesgo de CI en diabéticos % Incremento del riesgo de CI cldl de 1 mmol/l 57 chdl de.1 mmol/l 15 Presión arterial sistólica de 1 mmhg 15 Nivel de HbA 1c de 1% 11 Tabaquismo fue también contribuyente al riesgo de CI Estos datos apoyan la necesidad de reducir la LDL-C para disminuir el riesgo de CI en diabéticos. Adaptado de Turner RC et al BMJ 1998;316:

17 Eventos cardiovasculares en diabéticos en tratamiento con estatinas Ensayos clínicos con estatinas en diabéticos % de eventos CV en diabéticos a 5 años Placebo P <.1 P < P < P < Placebo Placebo Placebo Simva 4 Prava 4 Prava 4 Simva 4 P = Atorva 1 Atorva 8 4S * CARE LIPID HPS TNT *Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159: Goldberg RB, et al. Circulation. 1998;98 : Keech A, et al. Diabetes Care. 23;26: HPS Collaborative Group. Lancet. 23;361:25-16 Shepherd J, et al. Diabetes Care. 26;29: Los datos del LIPID son a 6 años.

18 SAFARI Trial: Tratamiento combinado vs monoterapia con estatina en pacientes con hiperlipidemia combinada % de cambio /nivel basal 3% 2% 1% % (1%) (2%) (3%) (4%) (5%) Simvastatina 2 19% Simvastatina 2 + Fenofibrato 16 1% * * * * * (2%) (23%) (26%) (26%) (31%) (35%) (33%) (43%) TG LDL-C Non-HDL-C apob HDL-C *P <.1 vs simvastatina. Grundy SM, et al. Am J Cardiol. 25;95:

19 Efecto de la combinación Fenofibrato/Simvastatina sobre los eventos cardiovasculares (ensayo en ejecución) ACCORD: : NIH/NHLBI Trial Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes Será mayor la reducción de ECV (muerte cardiovascular, IM no fatal y stroke no fatal) con hemoglobina glicosilada <6% que con <7.5%? Se reducirá más la ECV (muerte cardiovascular, IM no fatal y stroke no fatal) con la combinación de fibrato con estatina que la monoterapia con estatina? Simvastatina 2 mg + Fenofibrato 16 mg Simvastatina 2 mg Control glucémico intensivo Control glucémico estándar