Dislipidemia en enfermedad renal. Carmen Gloria Bezanilla Collell Medicina Interna Diabetes

Transcripción

1 Dislipidemia en enfermedad renal Carmen Gloria Bezanilla Collell Medicina Interna Diabetes

2 Es efectivo el control de los lípidos en todas las etapas de ERC? Pacientes con ERC tienen un riesgo elevado de presentar complicaciones cardiovasculares. Además de las comorbilidades presentan FRCV no tradicionales. En ERC existen patrones bien determinados de dislipidemias. Los fármacos hipolipemiantes como las estatinas son efectivas en un ambiente ATE, sin embargo, frente a ERC han sido cuestionadas.

3 Perfil de lipoproteínas en pacientes con ERC Lípidos Sd nefrótico Proteinuria HD PD Trasplante renal séricos mínima TG Col total,,, raro Frec Col-LDL, o,, raro Frec LDL peq-denso Col-IDL Col-HDL, apoa-i, apoa-ii, apoc-iii

4 Relación entre ERC, dislipidemia y aterogénesis. Proteína Cambio Efecto en lipoproteínas Am J Physiol Renal Physiol 2006;290:

5 ERC y mortalidad por ECV 691 pacientes DM Media : 78 años 10 años de seguimiento VFR <60 Albuminuria > 30 mg/g NEJM 2004; 351:

6 Asociación entre colesterol y mortalidad en pacientes con ERC

7 Es efectivo el control de los lípidos en todas las etapas de ERC?

8 Study of Heart and Renal Protection: SHARP Edad 62 (12) Hombres 63% PA sistólica (mm Hg) 139 (22) PA diastólica (mm Hg) 79 (13) Índice masa corporal 27 (6) Fumador activo 13% Enfermedad vascular 15% Diabetes mellitus 23% Pacientes sin diálisis (n=6247) egfr (ml/min/1.73m 2 ) 27 (13) Albuminuria 80% Lancet 2011;377: pacientes >40 años Simv 20/eze 10 vs placebo Seguimiento 5 años. 33% diálisis 43% etapa 4 50% tenía >300 mcg/mg

9 Proporción de eventos (%) SHARP: eventos ateroescleróticos mayores Risk ratio 0.83 ( ) Logrank 2P= Reducción de 17%en el riesgo de evento ATE mayor (HR 0.83) Placebo Simv/Eze Años de seguimiento Lancet 2011;377:

10 SHARP: Eventos vasculares mayores Event Simv/Eze (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Major coronary event 213 (4.6%) 230 (5.0%) Non-haemorrhagic stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%) Any revascularisation procedure 284 (6.1%) 352 (7.6%) Major Atherosclerotic Event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reduction (p=0.0021) Other cardiac death 162 (3.5%) 182 (3.9%) Haemorrhagic stroke 45 (1.0%) 37 (0.8%) Other Major Vascular Events 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.5% SE 9.4 reduction (p=0.56) Major Vascular Event 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.4% SE 4.7 reduction (p=0.0012) La reducción se debió a la significativa de ACV no-hemorrágico y procedimientos de revascularización arterial Simv/Eze better Placebo better

11 SHARP: eventos ateroescleróticos mayores por status renal Simv/Eze (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Sin diálisis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Diálisis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Evento ateroesclerótico mayor 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reducción (p=0.0021) Heterogenicidad no ignificativa entre pacientes en diálisis y no-diálisis (p=0.25) Simv/Eze mejor Placebo mejor No hubo reducción en el riesgo de mortalidad por cualquier causa. En los pacientes con ERC no-diálisis tratados con simv/eze no hubo reducción en la frecuencia de doblar Cr o en progresión a ERCT. Lancet 2011;377:

12 Miopatía SHARP: seguridad Simv/Eze (n=4650) Placebo (n=4620) CK >10 x pero 40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%) CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%) Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%) Elevación persistente ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%) Complicaciones de litiaisis biliar 85 (1.8%) 76 (1.6%) Otras hospitalizaciones por litiasis biliar 21 (0.5%) 30 (0.6%) Pancreatitis sin litiasis biliar 12 (0.3%) 27 (0.6%)

13 The Assesment of Lescol in renal Transplant: ALERT Muerte CV o IM no fatal 2012 pacientes trasplantados seguidos por 5-6 años. Fluvastatina mg vs placebo. Reducción significativa:35% (HR 0.65). 396 pacientes DM: 197 fluvastatina, el beneficio fue similar, pero no alcanzó significancia estadística. No hubo evidencia de mejoría en objetivos renales. Am J Transplant 2004;4:

14 AURORA: rosuvastatina en pacientes con ERCT en HD n=2776, años 731 (27%) DM Rosuva 10 mg vs placebo Reducción PCR: 11.5% P< % eran DM NEJM 2009;360:

15 AURORA AURORA, 4D: no hubo efecto significativo de la terapia con estatinas en los objetivos CV (muerte CV, IM nofatal y ACV fatal y nofatal en la población total, ni en DM. NEJM 2009;360:

16 SHARP El subgrupo de >3000 pacientes en diálisis, no mostró reducir significativamente el riesgo de eventos CV mayores. Los autores plantean que no se alcanzó significancia por falta de heterogeneidad estadística. No hay evidencia de efecto favorable al iniciar tratamiento para reducir col-ldl a pacientes en diálisis. La mayoría de los eventos CV de pacientes en diálisis son muertes: reducción LDL no mostró efecto positivo.

17 Adolescent type 1 diabetes mellitus cardiorenal Intervention Trial: AdDIT Estudio en curso: efectividad del uso de atorvastatina y quinapril para prevenir complicaciones CV y renales en adolescentes con DM 1. BMC Pediatr 2009;9:79.

18 Guías K/DOQI: dislipidemia en ERC reducir c-ldl con terapias basadas en estatinas reduce el riesgo de eventos CV mayores, pero no la mortalidad por cualquier causa, en pacientes con ERC incluyendo aquéllos con DM. Recomendaciones: 1. Utilizar fármacos como estatinas o la combinación de estatina/ezetimibe, para reducir el riesgo de eventos CV mayores en DM y ERC, incluyendo aquéllos que han recibido un trasplante renal. 2. No iniciar terapia con estatinas en pacientes en diálisis. Am J Kidney Dis 2012;60: KDOQI Diabetes Guidelines:2012 Update.

19 Fibratos en ERC y DM2 Guías K/DOQI-NKF Update 2012 el grupo de trabajo concluyó que la evidencia para el uso de otra (droga no-estatina) es insuficiente como para realizar recomendaciones de tratamiento específicas. Am J Kidney Dis 2012;60:

20 ACCORD: efectos del fenofibrato en el deterioro de la función renal Diabetes Care 2012;35:

21 Tratamiento de la dislipidemia requiere de un enfoque multifactorial en el que la dieta y el ejercicio cumplen un papel importante. Dosis altas de estatinas pueden ser beneficiosas en algunos pacienentes DM y ERC 1-3.

22 Treating to New Targets trial: TNT Demostró beneficios en prevención secundaria para eventos CV mayores Atorvastatina 80 vs 10 mg No hubo reducción en mortalidad Mayo Clin Proc 2008;83:

23 Ajuste de dosis de fármacos hipolipemiantes en ERC

24 Resumen y conclusiones ERC asociada a DM es un problema de salud pública, con prevalencia en aumento. ERC asociada a DM aumentan la mortalidad CV y total ajustadas por nivel de colesterol, PA y tabaco. Las estatinas reducen los eventos CV en ERC etapa 1-4, mientras que los datos en etapa 5 y ERCT no son concluyentes.

25 Resumen y conclusiones Los ajustes en hipolipemiantes es una consideración importante en pacientes con ERC. Interacciones medicamentosas: ciclosporina, gemfibrozilo, bloqueadores Ca, amiodarona, inhibidores de proteasas. Impacto en hemoglobina glicosilada A1c. Qué hacer con el paciente previamente tratado con estatinas que ingresa a diálisis: no ha sido suficientemente estudiado, por lo que no hay recomendaciones.

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