LA INSUFICIENCIA RENAL EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. Nicolas Roberto Robles Servicio de Nefrologia Hospital Infanta Cristina Badajoz

Transcripción

1

2 LA INSUFICIENCIA RENAL EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nicolas Roberto Robles Servicio de Nefrologia Hospital Infanta Cristina Badajoz

3

4

5 FÓRMULAS PARA MEDIR FUNCIÓN RENAL Orina de 24 horas CCr (ml/min) = Creatinina orina (mg/dl) * Volumen minuto de orina (ml/min) Creatinina plasmática (mg/dl) Fórmula de Cockcroft-Gault Aclaramiento de creatinina = (140 - edad) * peso (Kg) 72 * creatinina Fórmula MDRD4 IDMS CCr (ml/min/1,73m2 sc) = 175 x (Creatinina plasmática) x (edad)

6

7 PREVALENCIA ERC POR MDRD y CKD-EPI ESTUDIO HERMEX Robles et al. Eur J Clin Invest. 2013

8 Cases Amenos A et al. Rev. Esp. Cardiol 2010

9

10 Distribución de la función renal por grupos de edad en población general. Estudio IMAP. % Cockroft (ml/min) N: 2270 Edad (años) Gómez-Huelgas R. (in press)

11 EDAD Y PROGRESION DE LA INSUFICIENCIA REN V. Lorenzo et al. Nefrologia. 2007

12 EVOLUCION DE LA IRC EN EL ANCIANO M Heras et al. Nefrologia. 2012

13 En el Reino Unido la proporcion de pacientes con IRC/pacientes en TRS es 1/100 y respecto a los incidentes en TRS 1/1000. Es importante señalar que la prevalencia de IRC usando la actual definición es la misma en diversas poblaciones pero la incidencia de TRS no. Esto implica que hay poblaciones en las que el riesgo de progresión es mucho mas alto. USA es un buen ejemplo: la incidencia de TRS es 2-2,5 veces mayor que en la mayoría de los paises europeos que tienen una prevalencia similar de IRC. El problema de la ERC como se define ahora no es principalmente la ERCT. Tiene que haber una mejor manera de identificar sujetos en riesgo de necesitar TRS: usar el FG estimado para el cribado es utilizar una red demasiado fina. Glassock R, Nefrología, 2010

14 TABLA 52 SITUACIONES EN LAS CUALES EL FGe NO ES FIABLE (usar otro método para conocer CCr) Extremos de edad y tamaño corporal, Malnutricion u obesidad grave. Enfermedades musculoesqueléticas- Paraplejia o cuadriplejia. Dieta vegetariana Cambios rápidos de función renal. Antes de la administración de farmacos con toxicidad significativa y excreción renal.

15

16 GRAVEDAD DEL RIESGO % Robles et al. Eur J Clin Invest. 2013

17 FORMULA H.U.GE

18 FORMULAS H.U.GE 1.- [L] = Hematocrito Urea PTH L= ( x Ht) + ( x Urea) + ( x PTH) 2.- [L] = Hematocrito Urea Acido úrico: L= ( x Ht) + ( x Urea) + ( x Ácido Úrico) 3.- [L] = Hematocrito Urea Género (HUGE formula): L= ( x Hematocrito) + ( x Urea) [ si Varón] Alvarez Gregori J et al J. Nutr. Health Ageing

19 PREVALENCIA ERC POR H.U.GE-ESTUDIO HERMEX Robles NR et al. J Nutr Health Aging, 2015

20 PREVALENCIA ERC POR H.U.GE-ESTUDIO HERMEX Mujeres Hombres Global

21

22

23 Correlacion Hoek y CKD-EPI

24

25

26 ESTUDIO MIPTH: PTH % Pg/ml Bureo JC et al. Endocrinol Nutr. 2015

27 ESTUDIO MIPTH: VITAMINA D % ng/ml Bureo JC et al. Endocrinol Nutr. 2015

28 ESTUDIO MIPTH: CALCIO Y FOSFORO % Bureo JC et al. Endocrinol Nutr. 2015

29

30 RECOMENDACIONES SEN 2010: PACIENTES SIN TRS Hb <11 g/dl European Best Practice Guidelines Ferritina >100 IST > 20 Ferritina <100 IST < 20 Supl. Fe DM Inicio: Hb < 10 Objetivo: (12) ICTUS Solo si Hb < 9 RESTO Inicio: Hb < 11 Objetivo: (13)

31 Table 3. Compared Recommendations ERBP KDIGO Start Treatment Low risk patients: <12 g/dl Hemoglobin <10.0 g/dl High risk patients: <10 g/dl Symptomatic CAD: >10 g/dl. Target High risk patients: 10 g/dl Hemoglobin 11.5 g/dl Low risk patients: 12 g/dl Upper limit High risk patients: 10 g/dl Hemoglobin 13.0 g/dl Low risk patients: 13 g/dl Diabetic: 12 g/dl. Malignancy Relative contraindication Avoid Stroke Relative contraindication Avoid CAD: Coronary artery disease. ERBP: European Renal Best Practice

32 RECOMENDACIONES COMPARADAS: TRATAMIENTO DE LA FERROPENIA ERBP KDIGO Ferritina ISS 20% 30%

33 Si es posible conseguir la curación del problema oncológico, evite el uso de este tipo de fármacos. Si el tratamiento es paliativo o con escasas posibilidades de éxito utilice los agentes estimuladores de la eritropoyesis con precaución: Uselos a la menor dosis posible Busque como único objetivo terapéutico evitar el uso de trasfusiones. Debeljak et al, Front Immunol. 2014

34

35 GUIAS KDIGO: ENFERMEDAD RENAL NO DIABETICOS Recomendamos para todos los pacientes con EUA < 30 una PA < 140/90 (IA) Sugerimos para pacientes con EUA > 30 y < 300 una PA < 130/80 (2D) Sugerimos para pacientes con EUA > 300 una PA < 130/80 (2C) Sugerimos usar ARA/IECA en los pacientes con EUA > 30 y < 300 (2D) Recomendamos usar ARA/IECA en los pacientes con EUA > 300 (1B)

36 GUIAS KDIGO: ENFERMEDAD RENAL EN DIABETICOS Recomendamos para todos los pacientes con EUA < 30 una PA < 140/90 (IB) Sugerimos para pacientes con EUA > 30 una PA < 130/80 (2D) Sugerimos usar ARA/IECA en los pacientes con EUA > 30 y < 300 (2D) Recomendamos usar ARA/IECA en los pacientes con EUA > 300 (1B)

37 GUIAS EUROPEAS EHS/ESC Guidelines on the Management of Hypertension

38 EVALUACION DEL STATUS LIPIDICO EN ADULTOS CON I.R.C. 1. EN ADULTOS CON E.R.C. DE RECIENTE DIAGNOSTICO (INCLUYENDO LOS TRATADOS CON HEMODIALISIS CRONICA O TRASPLANTADOS DE RIÑON, RECOMENDAMOS LA EVALUACION DEL PERFIL LIPIDICO (COLESTEROL TOTAL, LDL, HDL, TRICLICERIDOS (IC). 2. EN ADULTOS CON E.R.C. DE RECIENTE DIAGNOSTICO (INCLUYENDO LOS TRATADOS CON HEMODIALISIS CRONICA O TRASPLANTADOS DE RIÑO), EL SEGUIMIENTO DE LOS NIVELES DE LIPIDOS NO ES NECESARIO EN LA MAYORIA DE LOS PACIENTES (SIN GRADAR)

39 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HIPOLIPEMIANTE EN ADULTOS 1. EN ADULTOS CON EDAD >50 AÑOS Y FG < 60 ml/min PERO NO TRATADOS CON HEMODIALISIS CRONICA O TRASPLANTADOS DE RIÑON (ESTADIOS 3A-5), RECOMENDAMOS TRATAMIENTO CON UNA ESTATINA O LA COMBINACION ESTATINA EZETIMIBE. (IA) 2. EN ADULTOS CON EDAD > 50 AÑOS Y FG > 60 ml/min (ESTADIOS I Y 2) RECOMENDAMOS TRATAMIENTO CON UNA ESTATINA O LA COMBINACION ESTATINA EZETIMIBE. (IA) 3. EN ADULTOS CON EDAD AÑOS Y E.R.C. PERO NO TRATADOS CON HEMODIALISIS CRONICA O TRASPLANTADOS DE RIÑON, SUGERIMOS TRATAMIENTO CON UNA ESTATINA EN PRESENCIA DE UNA O MAS DE LAS SIGUIENTES. (2A): ENFERMEDAD CORONARIA, DIABETES MELLITUS, ICTUS, RIESGO SUPERIOR AL 10% DE MORTALIDAD CORONARIA O IAM. 4. EN ADULTOS EN DIALISIS SUGERIMOS QUE NO SE INICIE TRATAMIENTO CON ESTATINAS O LA COMBINACION ESTATINA-EZETIMIBE. (2A) 5. SI ESTUVIERA EN TTO EN EL MOMENTO DE INICIAR DIALISIS, SUGERIMOS QUE EL TRATAMIENTO SEA CONTINUADO. (2C) 6. EN PACIENTES TRASPLANTADOS SUGERIMOS TRATAMIENTO CON ESTATINAS. (2B)

40 ...Y un juego vil que no hay que jugarlo a ciegas, pues juegas cien veces, mil, y de las mil, ves febril Que o te pasas o no llegas. Y el no llegar da dolor, pues indica que mal tasas y eres del otro deudor. Mas ay de ti si te pasas! Si te pasas es peor!

41

42 Disminución del FGe> 25 % en menos de un mes o un incremento de la creatinina plasmática > 25 % en menos de un mes, descartados factores exógenos(diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECA o ARA II, o inhibidores directos de la renina).

43 DERIVACION A NEFROLOGIA En líneas generales se deberán remitir al especialista en Nefrologia los pacientes con FG <30 ml/min/1.73 m2 (excepto > 80 años, ver debajo). Pacientes > 80 años y con FG < 20 ml/min/1,73 m2, si la situación general del paciente lo aconseja, se pueden remitir para una valoración nefrológica, y pactar el tratamiento. Los pacientes < 70 años con FG entre ml/min/1,73 m2 deberá realizarse una monitorización más frecuente (cada 3-6 meses) remitiéndose a Nefrología solo en caso de progresión de la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albúmina/creatinina cercano a 300 mg/g _copy1.pdf

44 En el caso de pacientes ancianos (> 80 años) Dado que la progresión de la ERC en población anciana es muy poco frecuente, se puede aceptar que los pacientes mayores de 80 años con función renal estable o con lento deterioro de esta (< 5 ml/min/año) sin proteinuria ni anemia o signos de alarma pueden llevar seguimiento con actitud conservadora en Atención Primaria,. En el mismo sentido, los pacientes ancianos con ERC estadio 5 con expectativa de vida corta (< 6 meses), mala situación funcional (dependencia de las actividades de la vida diaria, demencia, etc.), comorbilidad asociada grave o que no acepten diálisis podrán ser subsidiarios de tratamiento paliativo bien en Atención Primaria o compartido con Nefrología.

45

46 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION