Caso 3. Abordaje de la dislipemia en el paciente con ERC

Transcripción

1 Caso 3 Abordaje de la dislipemia en el paciente con ERC Dr. Ángel Díaz Rodríguez Doctor en Medicina EMFyC CS Bembibre (León) Coordinador del GdT de Lípidos SEMERGEN Profesor Honorífico Universidad de León

2 Motivo de Consulta y antecedentes Varón, 56 años, hipertenso conocido hace 14 años, en tratamiento con Olmesartan/Amlodipino 40/10 mg/día, remitido para estudio por creatinina 1,75 mg/dl y evaluación de RCV remitido por los servicios médicos de empresa. A. Personales: HTA mal controlada. Bebedor moderado. No fumador. A. Familiares: Padre diabético e hipertenso. Dos hermanos, uno de ellos obeso y diabético. Enfermedad Actual: Asintomático. Remitido para estudio por PA 154/95 mmhg y Cr: 1,74 mg/dl. Datos significativos a la exploración: IMC:28,9 kg/tm2. Perímetro abdominal:112 cm. PA (media 3 tomas): 157/93 mmhg. Fondo ojo: Grado II K-W. Resto exploración: normal.

3 Analítica y exámenes complementarios relevantes Analítica: Hto 40% Crs.1,76 mg/dl. FGe (MDRD): 47 ml/min/1,72 m 2 Úrico: 7,1 mg/dl. Glucosa: 116 mg/dl. HbA1c: 5,8%. Colesterol: 219 mg/dl. Triglicéridos: 152 mg/dl. HDL-c: 41 mg/dl. LDL-c: 148 mg/dl. K+: 4,4 mmol/l. Microalbuminuria: 168 mg/24 h. Sedimento: normal. ECG: Ritmo sinusal. HVI. Eco abdominal: Riñones13 cms con aumento refringencia cortical Ecodoppler TSA: No placas. Grosor IMC:0,99 mm.

4 Para el abordaje terapéutico de este paciente se debe establecer el RCV del paciente y Establecer los objetivos de control para su nivel de riesgo

5 Se debe Calcular el RCV a este paciente?

6 2012 ESC Guidelines CV prevention RCV MUY ALTO Criterios Enfermedad CV establecida Diabetes + FR o LOD IRC FG < 30 SCORE > 10% OBJETIVO cldl < 70 mg/dl o > 50% ALTO DISLIPEMIAS GENETICAS HTA SEVERA DM SIN FR IRC FG SCORE 5-10% < 100 MODERADO SCORE 1-5% < 115 BAJO SCORE < 1% - 1 Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Eur J Prev Cardiol Aug;19(4):

7 Juicio Clínico Paciente de alto riesgo vascular con: HTA Esencial Grado 1 ERC estadio 3 por probable nefroangioesclerosis Síndrome metabólico Hipercolesterolemia Glucosa Alterada en Ayunas

8 Cuál es la finalidad del tratamiento? Reducir el RCV global con enfoque multifactorial Reducir la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 Reducir la probabilidad de ECV Frenar o enlentecer la progresión de la IRC

9 Cuáles son los objetivos de control para este paciente? Parámetro Perímetro abdominal Objetivos Hombres < 102 cm, idealmente < 95 cm Mujeres < 88 cm, idealmente < 85 cm Peso cldl Colesterol No-HDL Triglicéridos chdl Presión arterial Glucemia en ayunas Hb A1c Ejercicio físico Tabaco Alcohol Reducir al menos un 10% del peso corporal total Intentar normalizarlo: IMC < 25 o lo más próximo a ella < 70 mg/dl en muy alto riesgo < 100 mg/dl en alto riesgo < 100 mg/dl en muy alto riesgo < 130 mg/dl en alto riesgo < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y > 50 mg/dl (1,3 mmol) en mujeres PA Sistólica < 130 mmhg y PA Diastólica < 80 mmhg 100 mg/dl Retardar o evitar la progresión a DM tipo 2 < 7% Isotónico aerobio (paseo diario a paso ligero al menos 30 minutos /día) No fumar No beber Modificado de Despres JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444:881 7.

10 Tratamiento Integral del paciente Prevención Cambios en el Estilo de vida Tratamiento farmacológico Tratamiento quirúrgico Actividad física regular Pérdida de peso Fármacos Antihipertensivos Cirugía bariátrica Dieta pobre en grasas Actividad física regular Fármacos Antidiabéticos? Restricción de sodio Cambios de Conducta No fumar Fármacos antidislipemicos: Estatinas Antiagregación Aspirina

11 Cuál es el Riesgo de desarrollar DM2? Los pacientes con múltiples FRCV multiplican por siete el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y tienen el doble de probabilidades de morir de una enfermedad cardiovascular,.enlossujetosnodiabéticosconcriteriosdesm el riesgo de diabetes tipo 2 es unas 5 veces mayor que en los que no los tienen. Wilson et al. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2005;112: Ford et al. Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence. Diabetes Care. 2008;31: Stern MP, Williams K, González Villalpando C, Hunt KJ, Haffner SM. Does the metabolic syndrome improve identification of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease? Diabetes Care. 2004;27:

12 Centrándonos en su perfil lipídico en este paciente con ERC (CT 219 mg/dl, TG 152 mg/dl, chdl 41 mg/dl, cldl 148 mg/dl, Colesterol no-hdl 178 mg/dl) Cuál es el tratamiento de elección?

13 OBJETIVO cldl ESTATINAS ALTERNATIVA O COMPLEMENTO RESINAS EZETIMIBA NIACINA Atherrosclerosis 2011, June 28 doi: /j.atherosclerosis

14 Estatinas en la enfermedad renal crónica Dónde estamos? Las estatinas no parecen mejorar la enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis. Las estatinas reducen la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes en pre-diálisis. El papel reno-protector de las estatinas no está aún bien definido

15 Subanálisis de grandes estudios de morbimortalidad con tratamientos hipolipemiantes en población con nefropatía crónica Estudio Población Diseño HPS 1 n= 1329, Cr 1,3- Subgrupo EAC, 2,3, EC, diabetes Diseño factorial u otra arteriopatía 2 2 oclusiva Criterio de valoración principal Mortalidad global, episodio vascular grave Duración (Meses) 60 Tratamiento Simvastatina 40 mg/día RRR IC del 95% 28% (P<0,05) RRA 11% CARE 1 n= 1711, EC, FG 75 ml/min Subgrupo EAC Muerte por EC o IMNM sintomático 58,9 Pravastatina 40 mg/día 28% 0,55-0,95 (P=0,02) 4% VA-HIT 1 n= 1046, varones con EC, CrCl <75 ml/mm Subgrupo EAC Muerte de causa coronaria, IMNM 60 Gemfibrozilo mg/día 27% 0,56-0,96 (P=0,02) 6,3% TNT 2 JUPITER 4 n= 3107, EC clínicamente evidente con NC leve a moderada n= 3267, NC moderada, FGe < 60 ml/min/1,73 m 2 RRA = reducción del riesgo absoluto; EC = enfermedad coronaria; Cr = creatinina sérica; CrCI = aclaramiento de creatinina; CV = cardiovascular; FG = filtración glomerular; AGPI n 3 = ácidos grasos poliinsaturados omega 3; NP = no procede; IMNM = infarto de miocardio no mortal; EAC = estudio aleatorizado y controlado; RRR = reducción del riesgo relativo. 1. Harper CR et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25): Subgrupo EAC Subgrupo EAC Aparición de un episodio cardiovascular grave IM, ictus, estancia hospitalaria por angina inestable, revascularización arterial o muerte de origen cardiovascular 60 Atorvastatina 80 mg/día (Control: Atorva 10 mg/día) 22,8 Rosuvastatina 20 mg/día 32% 0,55-0,84 (P=0,0003) 45% 0,38-0,82 (P=0,002) 4,1% NP

16 Cambios en la función renal en el estudio TNT ptes Atorva 80 vs 10 mg Shepherd et al Clin J Am Soc Nephrol 2007;2: , Shepherd et al. TNT sytudy. Mayo Clin Proc. 2008;83(8):

17 Filtrado glomerular estimado (ml/min/1,73 m 2 ) Cambio en el filtrado glomerular estimado en el estudio LIVES ( Media ± Desviación estándar) ml/min/1,73 m 2, p<0, Kimura et al J Atheroscler Thromb. 2010;17:601 9 Teramoto et al Expert Opin. Pharmacother. 2010; 11: Semanas ml/min/1,73 m 2, p<0,001 P < 0.001

18 SHARP: Eventos isquémicos Evento Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Evento Coronario 213 (4.6%) 230 (5.0%) Ictus no hemorrágico 131 (2.8%) 174 (3.8%) Revascularización 284 (6.1%) 352 (7.6%) Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) reducción 16.5% SE 5.4 (p=0.0022) Otras muertes orígen cardíaco 162 (3.5%) 182 (3.9%) Ictus hemorrágico 45 (1.0%) 37 (0.8%) Otros eventos vasculares 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 reducción (p=0.57) Eventos vasculares 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.3% SE 4.7 reducción (p=0.0012) Baigent at al. Lancet 2011;377 : Eze/simv Placebo mejor mejor

19 Lipid-Lowering Therapy in Persons With Chronic Kidney Disease A Systematic Review and Meta-analysis Upadhyay A et al. Ann Intern Med. 2012;157:

20 Por lo tanto, el tratamiento con estatinas es beneficioso en los pacientes con ERC (beneficio CV)

21 Prava Fluva Lova Simv Ator Pita Rosu E+S E+P E+A E+R % cldl % % % % /10 41% 30 44% /20 10/1 47% 60 51% /40 10/2 10/10 55% 40 10/4 10/20 60% 10/30 64% 10/40 10/5 68% 10/60 71% 10/80 10/10 74% 10/20 78% 10/40 84%

22 Todas las estatinas son beneficiosas para el riñón? Es perjudicial para el riñón administrar altas dosis de estatinas?

23 La elección de la estatina y de su dosis depende de la estatina y del FG En la ERC estadios 1 y 2 todas las estatinas a dosis moderadas son bien toleradas. En los estadios 3 a 5 puede ser necesario un ajuste de dosis, siendo las estatinas Planet preferidas I (diabéticos) aquellas que presentan Planet una II excreción (no diabéticos) renal mínima (Atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina). Fármaco Proteinuria F. Glom. Atorva % 1-2 ml/min/ año Rosu Recientes 10 recomendaciones = 4 ml/min/ año plantean Rosu el empleo 10 con = precaución = en Rosu 40 = 8 ml/min/ año Fármaco Proteinuria F. Glom. En la ERC estadio 5 deberemos utilizar a dosis bajas una estatina con baja excreción renal. Atorva % = pacientes con enfermedad renal crónica, de aquellas estatinas que no se Rosu 40 = FG eliminan por vía renal (atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina), mientras que las guías KDOQI recomiendan el empleo de estatinas o estatinas más ezetimiba. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60: Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011;32:

24 Ajuste en la dosis de fármacos hipolipemiantes en pacientes con enfermedad renal crónica Ajustes de dosis recomendadas de estatinas Atorvastatina No precisa ajuste de dosis Fluvastatina Disminuir la dosis a la mitad si TFG< 30 Lovastatina Disminuir la dosis al 50% si TFG < 60 Pravastatina Comienzo con 10 mg si TFG < 60 Rosuvastatina TFG < 60: dosis de 5-10 mg TFG < 30: comienzo con 5 mg. Dosis máxima 10 mg Simvastatina Comienzo a la dosis de 5 mg si TFG < 10 Pitavastatina Comienzo con 1 mg y aumentar a 2 mg máximo si TFG < 30 Ajustes de las dosis recomendadas de otros hipolipemiantes ÁcidoNicotínico TFG < 15: disminuir la dosis al 50% Fenofibrato TFG 60-90: disminuir la dosis al 50% TFG 15-59: disminuir la dosis al 25% TFG < 15: evitar su uso TFG 15-59: se recomiendan 600 mg TFG < 15: evitar su uso Gemfibrocilo (NUNCA combinar con estatinas) El resto de los fármacos hipolipemiantes utilizados habitualmente no precisan ajustes Harper CR, Jacobson TA. Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease. J Am Coll Cardiol. 2008;51:

25 Alteración Lipídica IRC Tasa de Filtrado Glomerular: ml/min/1,73m 2 Elevación de cldl Opción Terapéutica 1) Atorvastatina. Añadir Ezetimibe si objetivo cldl no alcanzado 2) Pitavastatina. Añadir Ezetimiebe si objetivo cldl no alcanzado 3) Fluvastatina. Añadir Ezetimibe si objetivo cldl no alcanzado 1) Atorvastatina, Pitavastatina o Fluvastatina + Ezetimibe 2) Estatina + Fenofibrato 48 mg/d. Añadir Ezetimibe si objetivo de c no-hdl no alcanzado Dislipemia Mixta 3) Estatina + Omega-3. Añadir Ezetimibe si objetivote c no-hdl no alcanzado 4) Fluvastatina + Gemfibrozilo 600mg/d + Ezetimibe si objetivo de c no-hdl no alcanzado Hipertrigliceridemia Grave: Triglicéridos > 500mg/d 1) Gemfibrozilo 600mg/d 2) Omega-3, 3-4g/d 3) Fenofibrato 48 mg/d Tasa de Filtrado Glomerular: <15 ml/min/1,73m 2 Elevación de cldl Dislipemia Mixta Hipertrigliceridemia Grave: Triglicéridos > 500mg/d Atorvastatina 10-40mg/día, Pitavastatina 1-2 mg/día o Fluvastatina 40 mg/día. Añadir Ezetimibe si objetivo cldl no alcanzado Atorvastatina, Pitavastatina o Fluvastatina 40mg/d. Añadir Ezetimibe u Omega-3, 3-4g/d si objetivo c no-hdl no alcanzado Omega-3, 3-4g/d ó Gemfibrozilo 600mg/d Modificado de Harper CR, Jacobson TA. Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 51:

26 Centrándonos en su perfil lipídico en este paciente con ERC (CT 219 mg/dl, TG 152 mg/dl, chdl 41 mg/dl, cldl 148 mg/dl, Colesterol no-hdl 178 mg/dl) Cuál es el tratamiento de elección? Atorvastatina 60 mg/día cldl: 73 mg/día Colesterol No-HDL: 103 mg/dl

27 Muchas gracias