Programa de Capacitación en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Curso Riesgo Cardiovascular Global.

Transcripción

1 Programa de Capacitación en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud Javier Mariani Unidad Coronaria Hospital El Cruce, Florencio Varela Curso Riesgo Cardiovascular Global Unidad 2: Hipertensión arterial y dislipemias -Factor de riesgo CV responsable de aproximadamente un 18% de los ACV y hasta el 56% de los eventos de cardiopatía isquémica en el mundo. -Mortalidad atribuible: -5,1% en hombres -5,6% en mujeres

2 Enfermedades no transmisibles Enf. Transmisibles, carenciales y perinatales Enf. No transmisibles (CV, resp, Ca, Psiq) Traumatismos (int y no intencionales) OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002 Enfermedades cardiovasculares (ACV IAM) OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002 Colesterol (2.1% de AVAD 8,6 millones) OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002

3 OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002 OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002 INTERHEART: OR s y RAP (riesgos atribuibles en la población) en 27,098 pacientes en 52 países Odds ratios Riesgo atribuible en la población Lancet 2004; 364:

4 INTERHEART: OR s y RAP (riesgos atribuibles en la población) en América Latina Circulation. 2007;115: La relación entre el colesterol y el riesgo es continuo y sin un nivel umbral Lancet 2004; 364: La presencia conjunta de factores de riesgo tiene un efecto potenciador Lancet 2004; 364:

5 Prevalencia de dislipemia en Argentina ENFR (41,392 personas de 18 años o más) 60 46,2 Global Hombres Mujeres 40 29,7 35,3 34,4 27, ,9 14,6 0 TBQ Frutas y veg. Sedent. HTA DBT Obes. DLP El 56,8% se midió alguna vez el colesterol (52,4% en hombres y 60,7% en mujeres). Rev Argent Cardiol2007;75: Prevalencia de dislipemia en Argentina ENFR (41,392 personas de 18 años o más) El 62,2% se midió alguna vez el colesterol Rev Argent Cardiol2007;75: Diagnóstico Recomendaciones para la detección de dislipemias -NCEP (ATP III): evaluación de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos en todos las personas de más de 20 años, con controles cada 5 años. Si el análisis no fue con ayuno (al menos 12 horas) sólo el nivel de colesterol total y de HDL son utilizables. -En caso de no contar con dosaje de LDL, se puede calcular con la fórmula de Friedewald*: LDLc = Col. Total (TG/5) *Inestable con TG 200 a 400 mg/dl y no utilizar con TG >400 mg/dl

6 Diagnóstico Recomendaciones para la detección de dislipemias LDL -Dada la variabilidad <100 en las mediciones, Óptimo cualquier anomalía detectada debería confirmarse con una nueva determinación Casi óptimo con un intervalo de 14 días Limítrofe Elevado 190 o más Muy elevado Colesterol total <200 Deseable Limítrofe 240 o más Elevado HDL <40 Bajo 60 o más Elevado Diagnóstico Evaluación del paciente Ante un paciente con dislipemia el interrogatorio y el examen físico están orientados a: Detectar causas modificables de la dislipemia (dieta, actividad física, drogas, trastornos metabólicos hipotiroidismo) Evaluar la presencia de otros factores de riesgo o de enfermedad vascular. Evaluar el riesgo CV global. Objetivos del manejo integral Disminuir el riesgo de enfermedad CV Mantener o normalizar el peso corporal Mantener los niveles de colesterol total menores a 200 mg/dl Reducir los niveles de LDL colesterol Aumentar los niveles de HDL colesterol Mantener niveles de TG menores a 150 mg/dl Evitar la aparición de otros factores de riesgo CV

7 Objetivos del tratamiento Prevención primaria: Disminuir el riesgo de aparición de enfermedad CV, prolongar la vida. Prevención secundaria: Disminuir el riesgo de muerte y de eventos recurrentes. Tipos de Intervenciones recomendadas No farmacológicas: reducir las grasas de la dieta Farmacológica: estatinas no farmacológico - Dieta La ingesta de colesterol, grasas saturadas y ácidos grasos trans se relacionan directamente con los niveles de LDL-C: Por cada 1% de aumento de consumo de grasas saturadas del consumo calórico total, aumenta 2% los niveles de LDL.

8 no farmacológico - Dieta 37 estudios, 11,586 participantes. Dietas de al menos 3 semanas. La limitación del aporte calórico total en forma de grasas saturadas y colesterol reduce los niveles de colesterol total, LDL- C, HDL-C y triglicéridos en un 13%, 16%, 7% y 8%, respectivamente. Am J Clin Nutr 1999;69: no farmacológico - Dieta En estudios epidemiológicos, el reemplazo de las grasas saturadas y no saturadas trans por no saturadas y no hidrogenadas sugiere beneficios. Nurses Health Study: 80,082 mujeres de 34 a 59 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular ni diabetes. Seguimiento 14 años (939 casos de IAM fatal o no fatal). N EnglJ Med 1997;337: no farmacológico - Dieta N EnglJ Med 1997;337:1491-9

9 no farmacológico - Dieta Reemplazar el 5% de la energía consumida de grasas saturadas por insaturadas está asociado a 42% menor riesgo. El reemplazo del 2% de la ingesta energética de grasas trans a insaturadas no hidrogenadas está asociado a 53% menor riesgo. N EnglJ Med 1997;337: no farmacológico - Dieta Cómo modificar las grasas de la dieta? Se recomienda una dieta que limite el contenido de grasas (hasta el 30% del valor calórico total), con bajo contenido en grasas saturadas (7-10% del valor calórico), ácidos grasos trans (menos del 1%) y colesterol (menos de 200 mg). Dietas ricas en frutas y vegetales, carnes magras, lacteos descremados y se deben evitar las grasas hidrogenadas (productos de elaboración industrial) farmacológico Las indicaciones de fármacos (estatinas) difieren en pacientes con y sin eventos cardiovascuales previos. Prevención primaria: depende primariamente del riesgo cardiovascular global (determinado por el valor de colesterol o LDL y por la presencia e intensidad de otros FR). Prevención secundaria: los pacientes con eventos vasculares previos (coronarios, cerebrales, periféricos), deben recibir estatinas independientemente del nivel de colesterol.

10 farmacológico Prevención primaria -Individuos con colesterol total igual o superior a 320 mg/dl, junto con dieta hipograsa. -En las personas con menos de 320 mg/dl de acuerdo al riesgo cardiovascular global. farmacológico Prevención primaria En las personas con menos de 320 mg/dl de acuerdo al riesgo cardiovascular global. Riesgo cardiovascular a 10 años < 10% Dieta 10 20% Dieta Indicación % Estatinas en mayores de 40 años con colesterol total >190 mg/dl o LDL >114 mg/dl, y dieta >30% Estatinas y dieta Se debereducirel colesterolséricoa menosde 190 mg/dl, el LDL a menosde 114 mg/dl o en un 25% el CT y en 30% el LDL farmacológico Prevención secundaria Todas las personas que hayan tenido un evento vascular deben recibir estatinas independientemente del nivel de colesterol sérico. Objetivo: -Colesterol total <152 mg/dl y, -LDL menor a 80 mg/dl; -O reducción del CT en un 25% o en un 30% el LDL (lo que implique el menor nivel de riesgo absoluto).

11 farmacológico Prevención secundaria El objetivo primario del tratamiento hipolipemiante es la reducción del colesterol LDL, en pacientes con TG >500 mg/dl agregar dieta muy reducida en grasas para reducir el riesgo de pancreatitis (en casos excepcionales con TG >1000 mg/dl se debe considerar el tratamiento farmacológicos con fibratos). farmacológico La reducción del LDL con estatinas es dosis dependiente, y se espera un 6% de reducción adicional con cada duplicación de la dosis. BMJ 2003;326: farmacológico No hay datos definitivos de que una estatina sea superior a otra en términos de eficacia por lo que en base a los costos, experiencia en su utilización y eficacia demostrada, se recomienda iniciar el tratamiento con simvastatina.

12 farmacológico - Eficacia Metaanálisis de datos individuales sobre 90,056 participantes en 14 estudios clínicos controlados. Seguimiento medio: 5 años. Drogas estudiadas: lovastatina, simvastatina, pravastatina, atorvastatina, fluvastatina. Lancet 2005; 366: farmacológico - Eficacia Resultados porcada mmol/l de reducción delldl (39 mg/dl) Lancet 2005; 366: farmacológico - Eficacia Resultadosporcadammol/l de reduccióndelldl (39 mg/dl) Lancet 2005; 366:

13 farmacológico - Eficacia Lancet 2005; 366: farmacológico - Seguridad La mayoría de los pacientes toleran las estatinas sin complicaciones. Los efectos adversos son dosis dependientes. Ante aumento de las transaminasas a >3 veces el límite superior normal se deben suspender las drogas y una vez en los valores normales intentar dosis menores u otra estatina. La incidencia de insuficiencia hepática es muy rara y se reportó un caso por cada millón de pacientes/año de tratamiento.

14 farmacológico - Seguridad La miopatía es otro evento adverso infrecuente aunque potencialmente grave. Ante la presencia de dolores musculares se debe solicitar una CPK, si es >5 veces el valor normal, suspender la droga. Mayor riesgo de miopatía: uso concomitante de drogas que se metabolizan por el P450 hepático (ciclosporina, imidazoles, macrólidos, gemfibrozil). farmacológico Otros aspectos Se deben indicar después de la cena (excepto atorva y rosu). No existen evidencias de eficacia con dosis en días alternos. No existen evidencias de que la suspensión transitoria mejore el perfil de seguridad (hay datos de efectos clínicos adversos tras la suspensión). No está indicado el monitoreo sistemático de la CPK. Transaminasas basales, a los 3 y 12 meses y luego según clínica. farmacológico Monitoreo del colesterol Si los recursos lo permiten, se controlará cada 6 semanas hasta alcanzar el objetivo terapéutico, luego cada 4 meses el primer año y luego cada 6 meses. La OMS recomienda utilizar dosis estándar de estatinas, no siendo obligatorio monitorizar los niveles de LDL o colesterol total.

15 Otras medidas Realizar actividad física, eleva el HDL, reduce los TG y en algunos casos el LDL. Ayuda a controlar otros factores de riesgo (HTA, DBT). Aumentar la ingesta de fibra soluble, el incremento de 5-10 g en el consumo de fibras reduce los niveles de LDL en un 5%. Se encuentran en avena, cebada, legumbres, manzana, zanahoria, ciruelas. Otras medidas Si bien el aumento de los fitoesteroles a 2 g/d reduce entre un 6-15% del LDL, no existen evidencias de beneficio en términos clínicos ni de seguridad. Realizando todas las medidas no farmacológicas es posible reducir hasta el 30% del LDL.