Javier Díez Espino José Manuel Millaruelo

Transcripción

1 El riesgo cardiovascular del diabético Javier Díez Espino José Manuel Millaruelo

2 El riesgo cardiovascular del diabético equivale al de la cardiopatía isquémica

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4 Diabetes Mellitus Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complicaciones microvasculares y cardiovasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y reduce la calidad de vida ADA 2000

5 Diabetes mellitus Un estado de muerte cardiovascular prematuro asociada a hiperglucemia crónica y a veces a ceguera e insuficiencia renal. Fischer

6 Disminución de la expectativa de vida debida a la diabetes Años perdidos Mujeres Hombres < Hopkinson et al (1999) Edad en el momento del diagnóstico

7 Mortalidad en personas con 50 Diabetes Mellitus % de fallecimientos Cardiopatía Otras coronaria enf. cardiacas Diabetes Cancer Ictus Infección Otras Adaptado de Geiss LS et al. In Diabetes in America. 2 nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.

8 Diabetes y riesgo de mortalidad Ajustada por la edad para hombres con y sin diabetes ( hombres del MRFIT) Tasa de mortalidad ( personas-año) RR ajustado para diabetes/ Diabetico No diabetico no-diabetes* (n=5163) (n=342815) (95% CI) Causa de la muerte enf. CV ( ) enf. coronaria ( ) AVC ( ) Otras enf. CV ( ) Todas las muertes ( ) *Ajustado por edad, raza, ingresos, niveles de colesterol, TA sistólica y numero de cigarrillos/dia Stamler et al (1993)

9 Factores de riesgo y mortalidad cardiovascular Mortalidad por personas Diabéticos. No diabéticos Factores evaluados: Hipercolesterolemia Tabaquismo HTA diastólica 20 Población: No DM: DM: Edad: años 0 Seguimiento: 6 años FR 1 FR 2 FR 3 FR Adaptado de Multiple Risk Factor Intervention Trial (MrFIT) Diabetes Care. 1993; 16:

10 Diabetes y Riesgo Coronario Tasa de supervivencia en sujetos diabeticos vs no diabeticos, en relación con antecedentes IAM, después de 7 años de seguimento no DM+no IAM DM+IAM n= (1304) (169) año 2 año 3 año 4 año 5 año 6 año 7 año 8 año no DM+IAM DM+no IAM - Edad entre años (69) (890) - Datos obtenidos a partir de los registros de las Compañias de Seguros finlandesas Haffner NEJM 1998; 339:

11 Mortalidad por IAM FINMONICA. D.Care 1998; 21: Hombres Mujeres DM No DM DM No DM Inmediata 1er mes 1er año TOTAL Inmediata 1er mes 1er año TOTAL NS RR mortalidad por IAM (diabético vs no diabéticos)

12 Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies BMJ Jan 14;332(7533):73-8.

13 Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation. 2004;110:

14 La paciente del Dr. Mediavilla Mujer de 73 años diagnosticada hace 3 de diabetes tipo 2. Datos exploratorios: Talla 156 Peso 73.5 IMC TA 146/92 Glucemia 176 mg/dl HbA1c 7.6 % Colesterol 241mg/dl HDL 75 mg/dl LDL 116 mg/dl TG 200 mg/dl Indice albumina creatinina 16mg/dl.

15 Riesgo a los 10 años de ECV mortal en la regiones de Europa de bajo riesgo por sexo, edad, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaco

16 Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project European Heart Journal (2003) 24,

17 Riesgo a los 10 años de ECV mortal en la regiones de Europa de bajo riesgo por sexo, edad, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaco

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20 Hasta donde reducir la glucemia? Javier Díez Espino José Manuel Millaruelo

21 En el diabético debemos conseguir un control glucémico estricto

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23 UKPDS Diabetes Tipo 2... Una Enfermedad Progresiva Efecto del Tratamiento sobre la HbA 1c Valores de la mediana (7.0% vs. 7.9%) Mediana de HbA 1c (%) Convencional Intensivo 7.4% 6.6% 8.4% 7.5% 8.7% 8.1% Acción de la ADA Objetivo de la ADA 6.2% límite alto del rango normal Años desde la randomización Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:

24 Control glucémico: efectos sobre las complicaciones microvasculares y macrovasculares Cada 0,9% de caída en la HbA 1c implica una reducción del riesgo del: 12% para cualquier criterio de valoración relacionado con la diabetes P = 0,029 25% para los criterios de valoración microvasculares P = 0, % para la extracción de cataratas P = 0,046 21% para la retinopatía a los 12 años P = 0,015 33% para la albuminuria a los12 años P = 0, % para el infarto de miocardio P = 0,052 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:

25 Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials Am Heart J 2006;152:27-38

26 Situación posprandial Diabético Endotelio Hiperglucemia Oxidación de las LDL F VIIa Stress oxidativo D I S F U N C I Ó N E N D O T E L I A L Consumo de antioxidantes... /... Hipertrigliceridemia Aterosclerosis Desayuno Comida Cena Ceriello A. Diabetes/Metabolism Research and Reviews :

27 Demografía y mortalidad del DECODE Pacientes año en riesgo (x1000) Total pacientes año Mortalidad CV Mortalidad total Mortalidad por 1,000 pacientes año Glucosa en sangre a las 2-horas post SOG (mmol/l)

28 El riesgo relativo de muerte aumenta en relación con el incremento de los niveles de glucemia basal y a las dos horas 2,5 Riesgo relativo 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 < Glucosa plasmática en ayunas (mmol/l) < Glucosa Glucosa plasmática plasmática a las las 2 horas horas (mmol/l) (mmol/l) Ajustado para edad, centro, sexo DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:

29 Standards of Medical Care in Diabetes 2008 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008

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32 El uso de estatinas en el diabetico, imprescindible Javier Díez Espino José Manuel Millaruelo

33 El uso de estatinas en el diabético, imprescindible.

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35 Los niveles normales de C-LDL en diabetes. Las partículas pequeñas densas de C-LDL son más aterogenicas Sin diabetes Partículas LDL Diabetes Partículas LDL apob C-LDL LDL pequeñas, densas con más apob Nivel normal de C-LDL Más bajo Riesgo de CC Nivel normal de C-LDL, sin embargo: Número de partículas de LDL Concentración de apob Más alto Tomado de Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7: ; Austin MA y cols. JAMA 1988;260: ; Sniderman AD y cols. Diabetes Care 2002;25:

36 EPISODIOS CORONARIOS IMPORTANTES EN EL ESTUDIO 4S: DIABÉTICOS FRENTE A NO DIABÉTICOS* 4444 pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento con placebo o con simvastatina 100 % de pacientes sin episodios de CHD importantes Diabetes; simvastatina Diabetes; placebo P = Sin diabetes; simvastatina P = Sin diabetes; placebo Años desde la asignación aleatoria 55% reducción del riesgo *Datos de un análisis de subgrupos post-hoc del estudio 4S, en el que participaron 202 pacientes con diabetes Adaptado de Pyörälä K et al Diabetes Care 1997;20(4):

37 Diabetes y riesgo cardiovascular Estudio UKPDS (2693 diabéticos) 1º c-ldl (p<0,0001) ( 39 mg/dl 57% riesgo coronario) 2º c-hdl (p=0,0001) ( 3.9 mg/dl 15% riesgo coronario) 3º HbA1c (p=0,002) ( 1 punto 15% riesgo coronario) 4º TA sistólica (p=0,007) ( 10 mmhg 11% riesgo coronario) 5º Tabaquismo (p=0,056) ( fumar 41% riesgo coronario) Adaptado de Turner RC et al BMJ 1998;316: Modelo Stepwise multivariante de los principales factores de riesgo identificados para la aparición de enfermedad coronaria (ajustados por edad y sexo):

38 Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentrerandomised placebo-controlled trial Colhoun, Lancet 2004; 364:

39 Standards of Medical Care in Diabetes 2008 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008

40 Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation. 2004;110:

41 Standards of Medical Care in Diabetes 2008 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008

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44 Presión arterial en el diabético, hasta dónde? Javier Díez Espino José Manuel Millaruelo

45 Presión arterial en el diabético, al mínimo

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47 Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study Adler BMJ 2000;321:412 9

48 Diabetes y riesgo cardiovascular Estudio UKPDS (2693 diabéticos) 1º c-ldl (p<0,0001) ( 39 mg/dl 57% riesgo coronario) 2º c-hdl (p=0,0001) ( 3.9 mg/dl 15% riesgo coronario) 3º HbA1c (p=0,002) ( 1 punto 15% riesgo coronario) 4º TA sistólica (p=0,007) ( 10 mmhg 11% riesgo coronario) 5º Tabaquismo (p=0,056) ( fumar 41% riesgo coronario) Adaptado de Turner RC et al BMJ 1998;316: Modelo Stepwise multivariante de los principales factores de riesgo identificados para la aparición de enfermedad coronaria (ajustados por edad y sexo):

49 Control en la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS) Control estricto de la PA (144/82 mmhg) frente a control menos estricto de la PA (154/87 mmhg) Resultados: 24% de reducción del riesgo en todos los criterios de valoración relacionados con la diabetes P = 0, % de reducción del riesgo en las muertes relacionadas con la diabetes P = 0,019 44% de reducción del riesgo en ictus P = 0,013 34% de reducción del riesgo en todos los criterios de valoración macrovasculares P = 0,019 37% de reducción del riesgo en todos los criterios de valoración microvasculares P = 0,0092 UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 38). BMJ 1998; 317:

50 Ensayo HOT (Hypertension Optimal Treatment): efecto del control de la PA diastólica sobre la mortalidad cardiovascular a los 4 años Episodios/1.000 pc año 15 11,1 11,2 10 RR 67% 5 3,7 3,7 Pacientes diabéticos (n = 1.501; P = 0,016) Pacientes no diabéticos (n = ; P = NS) 3,8 4, Presión diastólica (mmhg) Adaptado de Hansson L, et al. Lancet 1998; 351:

51 Standards of Medical Care in Diabetes 2008 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008

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54 Antiagregación en el diabético Javier Díez Espino José Manuel Millaruelo

55 Antiagregación en el diabético, depende

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57 Primary Prevention of Cardiovascular Events With Low-Dose Aspirin and Vitamin E in Type 2 Diabetic Patients (PPP) trial The primary end point was a composite end point of cardiovascular death, stroke, or myocardial infarction. A total of 1,031 people with diabetes Sacco et al. Diabetes Care 26:

58 Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Hayden, Ann Intern Med. 2002;136:

59 Beneficio o reducciones RR (% anual) 0,4 0,3 0,2 0,1 0,028% 0 Uso de AAS en la prevención primaria de enfermedad CV del diabético IC 95% 0,22% Reducción eventos CV (% por año) Beneficios del 0,11% Riesgo hemorragias graves 0,5 1 1,5 2 2,5 Riesgo cardiovascular global (% anual) Sanmuganathan. Heart 2001; 85:

60 Aspirin for primary prevention of coronary heart disease: safety and absolute benefit related to coronary risk derived from meta-analysis of randomised trials Heart 2001;85: Aspirin treatment for primary prevention is safe and worthwhile at coronary event risk > 1.5%/year; safe but of limited value at coronary risk 1%/year; and unsafe at coronary event risk 0.5%/year

61 Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Women and Men A Sex- Specific Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Berger, JAMA. 2006;295:

62 Control de presión y terapia antitrombótica Prevención primaria de ictus Subanálisis de varones (45-69 años) en el estudio MRC Tasa de episodios por cada 1000 pacientes tratados/año en relación a las cifras de PAS PAS inicial Aspirina No aspirina RR < 130 mmhg 0,7 2,2 0, mmhg 0,8 3,9 0,21 > 145 mmhg 5,1 3,6 1,42 Interacción entre los 3 grupos para la PAS: p = 0,006 Meade et al. Br Med J 2000; 321:

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64 Qué me preocupa de esta paciente? Javier Díez Espino José Manuel Millaruelo

65 preocupaciones

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67 Mis preocupaciones Sus antecedentes familiares de enf. Cv. No control de sus factores de riesgo cv. No me fío de darle aspirina. Que el cumplimiento no será bueno. Que será de su marido si ella enferma.

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69 Reflexiones No siempre acertadas

70 Es preciso incrementar las medidas terapéuticas en esta paciente? Probablemente

71 Hasta que punto son efectivas las medidas que le propondríamos? Sulfonilurea Estatina AAS Combinación a dosis fija enalapril htz Intensificación de dieta y ejercicio

72 Hasta que punto sometemos a nuestra paciente a riesgos? Hipoglucemia Problemas hemorrágicos Hipotensión Riesgo de caidas

73 Los problemas físicos, psiquicos y sociales condicionan el control de su diabetes? absolutamente

74 En todo caso, la DM2 implica un RCV mayor con aumento de la mortalidad Antes del evento cardiovascular Mayor frecuencia de muerte súbita Durante el evento cardiovascular Mayor mortalidad en las primeras 24 horas y a los 28 días Después del evento cardiovascular Mayor mortalidad durante el seguimiento Peores resultados de las técnicas intervencionistas

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