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1 obesidad 4.3) Caso clínico: paciente con cardiopatía isquémica crónica y Título Varón de 60 años con diabetes tipo 2, obesidad, HTA y cardiopatía isquémica Filiación Arturo Lisbona Gil. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital U. Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid Resumen Varón de 60 años, diagnosticado a los 53 años de DM tipo 2, aunque aportaba glucemias > 126 mg/dl 7 años antes. En el momento del diagnóstico estaba en tratamiento con simvastatina 10 mg/día desde hacía 3 años, con una PA normal y era exfumador desde hacía 15 años. Militar con vida sedentaria. Al diagnóstico tenía un peso de 95 kg, talla 162 cm, IMC 35,8 kg/m 2 y PA 139/85 mmhg. Fue tratado con metformina a dosis creciente hasta alcanzar la dosis máxima, simvastatina 10 mg/día y 100 mg de AAS. Dos años después del diagnóstico se comenzó tratamiento con enalapril 20 mg/día por HTA. A los 5 años del diagnóstico hubo que asociar un idpp-4 y tras 3 episodios de angor de esfuerzo se colocó un stent en CDd; se cambió a rosuvastatina y se añadió atenolol 50 mg/día. Por deterioro del control glucémico (HbA1c 7,8%), se cambió el idpp-4 por un agonista GLP-1, disminuyendo el peso corporal y mejorando el control metabólico (A1c 7,1%). Palabras clave Diabetes tipo 2, cardiopatía isquémica, obesidad, agonistas GLP-1 Introducción y caso aportado Introducción La diabetes tipo 2 se asocia frecuentemente a obesidad y a enfermedades cardiovasculares. Fármacos como sulfonilureas, meglitinidas e insulina pueden condicionar un aumento del peso corporal y, por tanto, podrían empeorar ciertos factores del riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, los triglicéridos y el control glucémico. El caso de la pioglitazona es diferente porque, aunque aumenta el peso corporal, mejora ciertos factores de riesgo cardiovascular (dislipemia) y reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en 120

2 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o con un elevado riesgo de desarrollarla. El tratamiento inicial del paciente con diabetes tipo 2 es siempre el mismo: dieta equilibrada, hipocalórica en caso de sobrepeso u obesidad, baja en grasas saturadas, colesterol y ácidos grasos trans, más metformina. El problema empieza cuando el paciente es intolerante a metformina, o está contraindicada, y hay que utilizar otro fármaco, o en el momento en que la metformina no es suficiente para mantener un buen control glucémico y hay que elegir un segundo fármaco. Se presenta el caso de un paciente con diabetes tipo 2, obesidad grado 2 no controlada con dieta y cardiopatía isquémica, y se analiza la elección del segundo fármaco asociado a metformina. Caso clínico Se trata de un varón de 60 años, diagnosticado a los 53 años de diabetes tipo 2 (glucemias basales de 147 y 132 mg/dl), aunque había presentado glucemias 126 mg/dl desde 7 años antes. La evolución de su diabetes era, por tanto, de 14 años, de los cuales 7 estuvo sin tratamiento. En el momento del diagnóstico, estaba en tratamiento con simvastatina 10 mg/día desde hacía 3 años, por hipercolesterolemia. Refería presiones arteriales < 135/80 mmhg y era exfumador desde hacía 15 años. De profesión militar, lleva una vida sedentaria. Al diagnóstico tenía un peso de 95 kg, talla 162 cm, IMC 35,8 kg/m 2 y PA 139/85 mmhg y analíticamente destacaba un colesterol total 118 mg/dl, HDL-C 24 mg/dl, LDL-C 72 mg/dl y triglicéridos 79 mg/dl. GOT, GPT y GGT eran normales y la HbA1c 5,4%. Fue tratado con dieta hipocalórica de kcal y metformina a dosis creciente hasta alcanzar la dosis máxima (1), simvastatina 10 mg/día y 100 mg de AAS. Inicialmente se obtuvo una reducción de 5 kg de peso en los primeros 6 meses, recuperándolos en los 6 meses siguientes. Dos años después del diagnóstico se comenzó tratamiento con enalapril 20 mg/día por hipertensión arterial y 1 año más tarde se añadieron 12,5 mg de hidroclorotiazida para un mejor control de la tensión arterial. Se mantuvo la misma dosis de simvastatina por buen control del LDL-C. A los 5 años del diagnóstico, la HbA1c era del 7%. En ese momento, el paciente tenía 58 años y no presentaba enfermedad cardiovascular manifiesta. Dada la edad del paciente, la ausencia de enfermedad microvascular y macrovascular, así como el buen control que había mantenido con metformina desde el diagnóstico, siempre con HbA1c < 6,6%, se consideró la oportunidad de añadir un segundo agente no insulínico para alcanzar un mejor control glucémico. 121

3 COMBINACIÓN DE DOS FÁRMACOS. CONSENSO ADA/EASD 2 Metformina + SU TZDs idpp-4 agonist. GLP-1 insulina Eficacia ( A1c) Riesgo hipogluc. alta alta moderada alta alta moderado bajo bajo bajo alto Peso ganancia ganancia neutro pérdida ganancia Efectos secund. hipogluc edema,fc, Fx raro GI hipogluc. Coste bajo alto alto alto variable SU (sulfonilureas); TZDs (tiazolidindionas); idpp-4 (inhibidores de DPP-4); FC (fallo cardiaco); Fx (fracturas); GI (gastrointestinales) Sulfonilureas y glinidas se descartaron por el aumento de peso que originan y la posibilidad de hipoglucemias; y, en el caso de las glinidas, además por la necesidad de utilizarlas antes de cada comida (tres veces al día). La pioglitazona también puede cursar con un aumento de peso aunque en el estudio PROactive demostró una modesta reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con un elevado riesgo cardiovascular o con enfermedad cardiovascular establecida. También se valoró el tratamiento con agonistas GLP-1, dado que el paciente era obeso y contribuiría no sólo al mejor control glucémico sino también a la pérdida de peso, aunque el paciente lo rechazó por ser un fármaco inyectable. Tampoco se consideró el tratamiento insulínico por el aumento de peso y las hipoglucemias. Se optó por añadir un idpp- 4 para mejorar el control glucémico, que no produce hipoglucemias ni aumento de peso y cuya tolerancia gastrointestinal es buena 2. Asimismo, al presentar un LDL-C de 125 mg/dl, la dosis de simvastatina se aumentó a 20 mg/dl para intentar alcanzar concentraciones de LDL-C < 100 mg/dl, al menos 3. Tras añadir un idpp-4, mejoró el control glucémico y 6 meses más tarde (5 años después del diagnóstico) acude a Urgencias por haber presentado 3 episodios sugestivos de angor de esfuerzo. El ECG y las enzimas resultaron normales. La ergometría resultó clínica y eléctricamente positiva para cardiopatía isquémica; y en el estudio hemodinámico se apreció una lesión crítica en CDd, colocándosele un stent. TCI, DA y CX sin lesiones. Se cambió simvastatina por rosuvastatina 20 mg y se añadió atenolol 50 mg/día. El tratamiento 122

4 antiagregante consistió en plasugrel 10 mg + AAS 100 mg. El paciente, tras el SCA, perdió 5 kg de peso, los controles glucémicos estaban dentro de lo recomendable y analíticamente destacaba: HbA1c 6,1%, LDL-C 82 mg/dl, HDL-C 25 mg/dl, triglicéridos 185 mg/dl. Posteriormente se observó una recuperación del peso perdido durante el evento coronario y procedimientos; y durante los 2 años siguientes se produjo un progresivo deterioro del control glucémico hasta llegar a una HbA1c 7,8%. En este momento el paciente estaba en tratamiento con una combinación de idpp-4 + metformina mg. Dado que se trataba de un paciente menor de 65 años, aunque con enfermedad macrovascular establecida y con HbA1c de 7,8%, es decir, dentro del rango considerado como adecuado (7-8%) 4 (Tabla 1), se decidió intentar mejorar el control glucémico y disminuir el peso corporal cambiando el idpp-4 por un agonista GLP-1, cuyo poder de disminución de la hemoglobina glicada es superior a los idpp-4 2. Objetivos propuestos de HbA1c dependiendo de las características clínicas del paciente 4 Edad Duración DM Enf. Macrovascular Enf. Microvascular Objetivo HbA1c < 45 Cualquiera No y No o incipiente más intensivo 6,5% Establecida y/o Avanzada menos intensivo ~7% Corta No y No o incipiente intensivo 6,5-7% Larga No y No o incipiente no intensivo 7-8% Cualquiera Establecida y/o Avanzada no intensivo 7-8% > 65 Corta No y No o incipiente menos intensivo ~7% Larga No y No o incipiente no intensivo 7-8% Cualquiera Establecida y/o Avanzada moderado ~8% > 75 Cualquiera Cualquiera y/o Cualquiera moderado ~8% En rojo la categoría que corresponde al caso clínico. A los 3 meses del cambio del idpp-4 por un agonista GLP-1, el paciente había perdido 3,1 kg, no había presentado náuseas, vómitos ni otros efectos secundarios gastrointestinales y la HbA1c era de 7,3%. Tres meses después, había perdido otros 2 kg y la HbA1c era de 7,1%. En la actualidad el paciente continúa con metformina + agonista GLP

5 Discusión y conclusiones En ausencia de estudios finalizados sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos, quizá la principal prioridad a la hora de elegir un segundo fármaco para asociar a la metformina en un paciente con cardiopatía es evitar las hipoglucemias. Y después debemos tener en consideración otros aspectos importantes como son la eficacia, los efectos secundarios, la influencia sobre el peso y el coste del tratamiento. En el caso que aquí se presenta (caso real), la elección de un segundo fármaco recayó sobre un idpp-4, por ser los antidiabéticos más fáciles de utilizar dado que no producen hipoglucemias, no tienen efecto sobre el peso corporal, la tolerancia generalmente es perfecta y la administración es oral una o dos veces al día y existen combinaciones con metformina. Pueden utilizarse en insuficiencia renal con reducción de dosis en aquéllos de eliminación renal (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina) y sin reducción en aquéllos de eliminación biliar (linagliptina). A finales de año aparecerá el primer estudio finalizado de seguridad cardiovascular a cinco años con uno de estos fármacos y el hecho de que el estudio no haya sido suspendido antes de su terminación, nos hace pensar que al menos no incrementará el riesgo cardiovascular. La eficacia de este grupo de antidiabéticos es moderada, pero en este caso fue suficiente para mejorar el control glucémico durante años. Posteriormente, cuando el control fue empeorando, podríamos haber optado por añadir un tercer fármaco, por pasar a insulina o por utilizar otro incretín-mimético, como los agonistas GLP-1, que aunque son inyectables y su tolerancia gastrointestinal es peor tienen un mayor poder reductor de la HbA1c e inducen una reducción de peso. En el caso aquí presentado, el paciente tenía una obesidad grado 2 (IMC > 35) y la sustitución del idpp-4 por el agonista GLP-1 resultó tanto en una reducción de peso como en una mejoría del control glucémico. En conclusión, para la elección del segundo fármaco tras la metformina tendremos que considerar: 1. El grado de control glucémico que debemos intentar conseguir dependiendo de las consideraciones clínicas de cada paciente (evolución de la diabetes, edad y presencia o no de enfermedad macrovascular y/o microvascular). 2. El fármaco más adecuado teniendo en cuenta principalmente el poder inductor de hipoglucemias, la eficacia y, cuando estén disponibles los estudios, la seguridad cardiovascular. 124

6 Bibliografía 1. Standards of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36:S11-S Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012; 35: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society. ESC/EAS Guidelines in the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2001;32: Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing Glycemic Targets in Type 2 Diabetes Mellitus: Implications of Recent Clinical Trials. Ann Intern Med. 2011; 154:

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