Diabetes Mellitus. Empadronamiento

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1 Diabetes Mellitus. Empadronamiento A) Cómo hacer para empadronarse como diabético en Unión Personal o Accord Salud? 1º. Primero debe descargar de la página web de Unión Personal o Accord Salud el formulario Diabetes Mellitus. Empadronamiento. El mismo también está disponible en Tucumán 949, 1er. piso contrafrente, CABA; y en Agencias de Accord Salud/Unión Personal. 2º. Complete con letra clara TODOS los datos solicitados de la sección a). 3º. Su médico de cabecera debe completar la sección b). Luego debe firmar y sellar el formulario. 4º. EMPADRONAMIENTO POR PRIMERA VEZ: Marque ALTA en la sección a) del formulario. Una vez completo, presentar el formulario original de empadronamiento y la copia de los estudios solicitados en alguno de los siguientes sitios: C.AB.A y GRAN BUENOS AIRES: i. CENTRO MÉDICO ACCORD: Azcuénaga 1014-PB, CABA para afiliados que se atienden allí. ii. BANCO DE DROGAS: Tucumán 949 1er. piso contrafrente, Ciudad de Buenos Aires. Horario de atención: lunes a viernes de 9.30hs a 16.00hs. El trámite lo puede realizar un tercero con el formulario original y el número de afiliado. iii. ACCORD SALUD (para afiliados de los planes Accord Salud): Arenales 884, CABAiv. AGENCIAS de Accord Salud y Unión Personal de Capital federal y Gran Buenos Aires INTERIOR DEL PAIS: Agencias de Unión Personal y Accord Salud 5º. El EMPADRONAMIENTO DEBE REPETIRSE CADA 6 MESES. 6º. EMPADRONAMIENTO SEMESTRAL (antes de 31 de mayo y antes de 30 de noviembre) por favor entregue el formulario de empadronamiento ACTUALIZADO y la copia de los estudios solicitados en alguna de las siguientes opciones: C.AB.A y GRAN BUENOS AIRES: i. CENTRO MÉDICO ACCORD: Azcuénaga 1014-PB, CABA para afiliados que se atienden allí. ii. BANCO DE DROGAS: Tucumán 949 1er. piso contrafrente, Ciudad de Buenos Aires. Horario de atención: lunes a viernes de 9.30hs a 16.00hs. El trámite lo puede realizar un tercero con el formulario original y el número de afiliado. iii. ACCORD SALUD (para afiliados de los planes Accord Salud): Arenales 884, CABAiv. AGENCIAS de Accord Salud y Unión Personal de Capital Federal y Gran Buenos Aires v. VIA CORREO ELECTRÓNICO: INTERIOR DEL PAIS: Agencias de Unión Personal y Accord Salud; o vía correo electrónico a Si corresponde a un re-empadronamiento, marque RENOVACIÓN SEMESTRAL en la sección a). 1

2 B) Qué estudios debe adjuntar junto con el formulario de empadronamiento?* Por favor, adjunte la copia del último laboratorio que incluya colesterol, hemoglobina glicosilada (HbA1C), creatinina, glucemia, microalbuminuria, etc. C) Qué cobertura obtiene el afiliado diabético en medicamentos e insumos? Al empadronarse el afiliado accede al beneficio de la cobertura al 100% en los siguientes medicamentos genéricos e insumos: 400 tiras reactivas de automonitoreo glucémico por año calendario para aquellos que no utilizan insulina 600 tiras reactivas de automonitoreo glucémico por año calendario para aquellos que utilizan insulina ascarbose clorpropamida dapaglifozina glibenclamida glicazida glimepirida glipizida insulina corriente humana/animal insulina NPH isófana humana Lanzetas, jeringas, etc. linagliptina metformina metformina + glimepirida metformina + linagliptina metformina + pioglitazona metformina + rosiglitazona metformina + saxigliptina metformina + vildagliptina metformina+ glibenclamida metformina+ sitagliptina mixtas: NPH isófana humana + insulina corriente nateglinida pioglitazona repaglinida rosiglitazona saxagliptina sitagliptina teneligliptina vildagliptina Para la provisión mensual de medicamentos, Ud. debe presentarse en cualquiera de las farmacias adheridas para la red Diabetes con una nueva receta original vigente firmada y sellada por su médico. No requiere autorización mensual luego que ha sido empadronado. La cobertura de los medicamentos y tiras reactivas inicia entre 1 y 7 días hábiles luego del empadronamiento. D) Qué ocurre si su médico le cambia el tratamiento? Si el/los nuevo/s medicamento/s genérico que su médico le ha prescripto se encuentra/n en el listado mencionado previamente, Ud. debe concurrir directamente a su farmacia habitual con la receta médica del nuevo medicamento vigente y la credencial. 2

3 E) Qué ocurre si alguno o todos los medicamentos están fuera del listado mencionado arriba? Al igual que un requerimiento mayor a 400 tiras anuales de automonitoreo en personas que no utilicen insulina, existen determinados tratamientos que requieren evaluación y asesoría previa, para lo cual le rogamos que pida un turno con un diabetólogo de los Centros Médicos Accord para que evalúe su caso. En el caso de ser un afiliado del Interior del país, complete con su médico el Formulario para solicitar excepciones por diabetes. Dicho formulario debe ser remitido al Banco de Drogas vía Agencia o vía correo electrónico a para que los especialistas de estos centros evalúen su caso. Si el tratamiento propuesto es considerado el adecuado, Ud. debe concurrir 15 días hábiles más tarde a una farmacia de la red de diabetes con su receta original vigente y credencial. Los únicos afiliados que quedan exentos de esta evaluación médica son aquellos afiliados menores de 15 años con prescripción del médico tratante, embarazadas y personas que hayan estado internadas en el último mes (con resumen de historia clínica) por complicación de la diabetes mellitus, en cuyos casos tendrán que contactarse con el Banco de Drogas o Agencias según punto 4 ). Los diabéticos que requieran utilizan insulina y clasificados como lábiles muchas veces necesitan más de 600 tiras por año para el automonitoreo. Este trámite puede hacerse a través de Banco de Drogas directamente vía mail a con la prescripción del médico tratante y la justificación pertinente. Este pedido debe renovarse todos los años (primeros meses). 3

4 FORMULARIO DE EMPADRONAMIENTO POR DIABETES MELLITUS a) Estimado/a afiliado/a, por favor complete los datos de esta sección. ALTA (primera vez) RENOVACIÓN SEMESTRAL NOMBRE Y APELLIDO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: CUIT (OBLIGATORIO): DNI: SEXO: NÚMERO DE AFILIADO: TELÉFONO DE CONTACTO (1): TELEFONO DE CONTACTO (2): DOMICILIO ACTUAL: PISO: DEP: CIUDAD: CORREO ELECTRONICO: PROVINCIA: FIRMA: ACLARACIÓN: FECHA: / / b) Sección destinada a ser completada por el médico tratante. Nombre y apellido del paciente: DNI:. Diagnóstico: Diabetes Mellitus Tipo...Edad del paciente al diagnóstico:. Hábitos, antecedentes y complicaciones macro y microvasculares (marque con un círculo aquello que corresponda): DISLIPEMIA SI NO ACCIDENTE CEREBROVASCULAR SI NO OBESIDAD SI NO RETINOPATIA SI NO TABAQUISMO SI NO CEGUERA SI NO HIPERTROFIA VENTRICULAR SI NO NEUROPATIA PERIFERICA SI NO ENFERMEDAD CORONARIA SI NO VASCULOPATIA PERIFERICA SI NO (ANGINA) INFARTO AGUDO DE SI NO AMPUTACIÓN SI NO MIOCARDIO INSUFICIENCIA CARDÍACA SI NO NEFROPATIA DIABETICA SI NO DIALISIS SI NO TRASPLANTE RENAL SI NO ACTIVIDAD FISICA SI NO AUTOMONITOREO GLUCEMICO SI NO 4

5 Breve resumen de historia clínica Fecha actual: /../. Examen físico: Tensión Arterial: Altura: Circunferencia abdominal Peso BMI o IMC: Lesiones en piel: Estudios recientes: Último Fondo de ojo*: Fecha: Se realizó alguna retinofluresceinografía alguna vez? SI / NO / DESCONOCE Año del estudio:. Resultados: Datos bioquímicos / Último laboratorio*: Determinación Valor Fecha Determinación Valor Fecha Glucemia en Creatinina sérica ayunas HbA1c HDL LDL Col. total Microalbuminuria - / + Triglicéridos 5

6 Medicación: GRUPO MEDICAMENTO GENERICO DOSIS FRECUENCIA ANTIHIPERTENSIVOS 1. HIPOLIPEMIANTES 1. ANTIAGREGANTES 1. HIPOGLUCEMIANES ORALES 1. INSULINA BASAL 1. INSULINA CORRECCION 1. OTROS MEDICAMENTOS AUTOMONITOREO GLUCEMICO 5. CANTIDAD Y FRECUENCIA DE CONTROLES CON TIRAS REACTIVAS N ESTIMADO DE TIRAS REACTIVAS ANUAL Adherencia al tratamiento (de 1=regular a 10=óptima):. FIRMA y SELLO DEL MÉDICO FECHA: / / USO INTERNO: SELLO DE RECEPCION UP/AS FECHA: / / 6

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