control glucémico Dr Josep Franch EAP Raval Sud - Barcelona

Transcripción

1 El oscilante entusiasmo por el control glucémico D J F h Dr Josep Franch EAP Raval Sud - Barcelona

2 Diabetes hiperglucemia genética glucemia presión arterial colesterol tabaco / retinopatía Insuficiencia renal Cardiopatía isquémica AVCs Amputaciones Neuropatía

3 Unos silogismos aplicables a la DM (?) Si los FRCV provocan la aparición de la enf CV Si no hay FRCV no habrá enfermedad CV Si a mayor intensidad de los FRCV mayor probabilidad bilid d de desarrollar la enf CV Cuánto más bajos estén los valores de los FRCV mejor Ergo. Cuanto más baja esté la glucemia, mejor para el diabético

4 para la presión arterial no es cierto, ni para el colesterol y para muchas otras cosas de la vida tampoco

5 Porqué la hiperglucemia da problemas? Hiperglucemia glucosilación de proteinas via del sorbitol autoxidación de la glucosa productos intermedios edos fructosa NADH/NAD + (pseudohipoxia) Superoxido dismutasa Glutation peroxidasa AGEs O 2 O _ glucotoxididad d sobre la célula l beta pancreática empeora la sensibilidad a la insulina en el receptor periférico aumenta los marcadores inflamatorios acelera el proceso ateroscleroso /

6 La glucemia se correlaciona con las complicaciones diabéticas HbA 1c y enfermedad vascular 80 ENFERMEDAD MICROVASCULAR 80 INFARTO DE MIOCARDIO Adjus sted incidence pe er 1000 person-ye ears (%) Adju usted incidence per 1000 person-y years (%) Updated mean HbA 1c concentration (%) Updated mean HbA 1c concentration (%) Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. BMJ. 2000;321:

7 Reduciendo la glucemia no se reduce siempre la enfermedad macrovascular Efectos de un control estricto de la glucemia en UKPDS A favor más A favor menos intensivo (A1c 7%) intensivo (A1c 7.9%) Riesgo Relativo (95% CI) Cualquier complicación relacionada con la diabetes Infarto de Miocardio Accidente cerebrovascular 0.88 (0.79, 0.99) 0.84 (0.71, 1.00) 1.11 (0.81, 1.51) Enfermedad Microvascular 075( (0.60, 093) 0.93) Riesgo Relativo Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. BMJ. 2000;321:

8 Meta Analisis HbA1c y enfermedad Cardiovascular en la DM2 Selvin. Ann Intern Med. 2004:141:

9 Meta Analisis HbA1c y enfermedad Cardiovascular en la DM2 Aprox por cada 1% de HbA1c 15% la enf CV Selvin. Ann Intern Med. 2004:141:

10 Guías de manejo de la diabetes: objetivos HbA 1c CDA (Canada) 4 HbA 1c 7% APPG (Asia Pacific) 7 HbA 1c < 6.5% NICE (UK) 5 HbA 1c % ADA (US) 1 HbA 1c < 7% IDF (Europe) 3 HbA 1c 65% 6.5% AACE (US) 2 ALAD (Latin America) 6 HbA 1c 6.5% HbA 1c < 6 7% Australia 8 HbA 1c 7% 1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15 S34. 2 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1): European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1 S National Institute for Clinical Excellence Available at: 6 ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8 NSW Health Department

11 Eficacia del control glucémico: 3 estudios en el año 2008 y mucha polémica Perfil de pacientes con DM2 Años HbA1c entrada HbA1c final Estand Intens Muertes (%) Intensivo Estandar Resultado control intensivo Hipos Intensivo (% anual) ACCORD N=10251 Ancianos micro 4.6 RCV 4.0 muertes (detenido) Evol DM>10a eventos CV ADVANCE N=11140 Ancianos micro 0.7 RCV 9.6 eventos CV Evol DM>8 a VADT N=1791 VADT Ancianos ? micro 4? RCV 10 ligero muerte CV Promedio de ligera eventos CV DM=11.5a 97% hombres

12 10251 DM2 con edad de 62.2 años y HbA1c 8.1%. 38% mujeres. 35% con evento CV previo HbA1c<6% HbA1c 7-7.9% Reducción endpoint primario compuesto: IAM + AVC + muerte CV Suspensión a los 3.5 años

13 HR 0.90 ( P=0.16) Eventos en el ACCORD

14 HR 1.22 ( P=0.04) 04) Muertes en el ACCORD

15 Historia del entusiasmo por el control de la glucemia en la DM? UGDP UKPDS PROactive ADOPT (Nissen) RECORD ACCORD ADVANCE VADT

16 Porqué? La avaricia rompe el saco Errores metodológicos: Tamaños muestrales muy grandes para mayor potencia estadística y ampliar el error de sesgo Endpoint final compuesto: muerte todas las causas+ IAM no fatal (incluido el silente)+ AVC + Sd coronario agudo + cirugia de revascularización en coronarias o arterias + amputación por encima del tobillo (PROactive) Definición dispar de evento o control Menos eventos de los esperados Mezclar peras con manzanas (metanálisis)

17 Cada paciente es un mundo No es lo mismo bajar la glucemia con un fármaco que con otro

18 La hipoglucemia es muy mala ACCORD Hipoglucemias Leves Graves Muertes Convencional 5.1% 3.5% 0.02% Intensivo 16.2% 10.5% 0.02% 02% Hipoglucemia: respuesta adrenérgica inestabilidad placa riesgo retrombosis IAMs hospitalizados - Glucemia - Mortalidad Kosiborod Circulation. 2008; 117:

19 La memoria glucémica En DM1: DCCT ( 1993) EDIC (2005) HbA1c Entrada Final Final DCCT EDIC Convencional Intensivo En DM2: UKPDS (1998) en DM2 seguimiento 10 años (2008) HbA1c Entrada Final 10 años UKPDS después Convencional (SU/Ins) Intensivo SU/Ins Convencional (metf) Intensivo Metf

20 Riesgo de eventos a los 10 años del UKPDS SU /Insulina Metformina

21 Riesgo de eventos a los 10 años del UKPDS SU /Insulina Metformina

22 En resumen Tto convencional glucemia < área Tto intensivo Distintas áreas bajo la curva -> AGEs AGEs: productos finales de degradación de la glucosa Glucosilación irreversible de las proteinas -> mal funcionamiento -> complicaciones

23 Recomendaciones Bajar la glucemia?. Sí, por supuesto, y cuanto más tiempo mejor, pero no a cualquier precio Para la mayoría de nuestros DM2: HbA1c<7% Para jóvenes sin riesgo de hipos: HbA1c < 65% 6.5% En pacientes coronarios: evitar hipoglucemias (HbA1c<7%) En ancianos y muy obesos: HbA1c < lo que se pueda