El diabético en el ámbito de la Atención Primaria: cribado o diagnóstico precoz de la enfermedad cardiovascular?

Transcripción

1 El diabético en el ámbito de la Atención Primaria: cribado o diagnóstico precoz de la enfermedad cardiovascular? Josep FRANCH NADAL EAP Raval Sud - Barcelona

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3 Homenaje a Lluís Lluís tenía 72 años - Padecía una DM2 desde hacía 25 años - Ceguera por retinopatía diabética - Su vida. - Tratamiento con Insulina NPH 2 veces al día - El control de su diabetes 15 de mayo de 1993 Vengo a ver si me pongo bien la insulina porque no estoy seguro Tengo un poco de dolor de barriga porque igual me he comido una carne que estaba pasada. Esta mañana he hecho una diarrea, pero luego ya no he ido más 18 de mayo de 1993 No acude a la consulta Informe autopsia: Muerte por infarto agudo de miocardio

4 Atención Primaria en España Cupo: 2468 pacientes 661 mayores de 65 años 394 inmigrantes (82% pakis) 43 visitas /dia (5 por enfermo) 66 pacientes de At Domiciliaria 285 hipertensos conocidos 138 diabéticos conocidos 18 fibromiálgicas!!! docencia a residentes y estudiantes investigar y publicar visitar a familiares de los celadores

5 Guia SEMFYC Herramientas en Atención Primaria para facilitar el trabajo? Algoritmo de actuación ante un dolor torácico

6 Epidemiología de la enfermedad CV en el DM AVC mujeres Poblac general Diabetes AVC hombres. CP isq mujeres CP isq hombres. RR: 3,6 RR: 2,5 RR: 1,7 RR: 2,6 Enf CV mujeres Enf CV hombres. Mort.CV mujeres Mort. CV hombres RR: 2 RR: 2,7 RR: 4,7 RR: DM= 2-4

7 0.83 ( ) 98 Hafner (Mort coron) 1.35 ( ) 02 Evans (Mort general) 2.93 ( ) 02 Evans (Mort CV) 2.00 ( ) 03 Hoorn (Evento CV - h) 1.00 ( ) 03 Hoorn (Evento CV - m) 1.29 ( ) 03 MrFIT (Mort general) 1.76 ( ) 03 MrFIT (Mort CV) 1.88 ( ) 03 MrFIT (Mort coron) 1.36 ( ) 03 WOMEN s (Mort coron) 0.23 ( ) 03 WOMEN s (Mort AVC) 1.90 ( ) 04 ARIC (Evento coron) 1.80 ( ) 04 ARIC (Mort coron) 1.05 ( ) 04 ARIC (Evento AVC) 1.39 ( ) 04 British (Mort coron) 1.36 ( ) 04 British (Mort CV) 1.19 ( ) 04 British (Mort general) 1.11 ( ) 05 Kuopio (Mort coron -h) 0.53 ( ) 05 Kuopio (Mort coron -m) 2.22 ( ) 06 Strong (Evento coron -h) 3.06 ( ) 06 Strong (Evento coron -m) Peor DM Peor IAM Revisión de estudios ( DM=IAM?)

8 Años de evolución de la DM y mortalidad coronaria British Regional Heart 4,5 Mort total 4 Mort coronaria Nurses Health Study Ajustado por edad, IMC, tabaquismo, estado menopáusico, Hta familiar IAM precoz 12 11,9 3,5 Mort CV ,5 2 Eventos CV CPI previa ,6 2,7 5,5 6,4 1, No DM < 7 a 7-12 a > 12 a 0 No DM <5 a 6-10a 11-15a 16-25a >25a 10 años Wannamethee, SG. Heart. 2004; 90: Hu. Arch Intern Med 2001; 161:

9 Control FRCV Los diabéticos tipo 2 en España diagnóstico 1-5 años 6-10 años >10 años Red GEDAPS n=8366 No fumar 85% LDL< 100 PA< 130/80 HbA1c<7 22% 32% Todos OK 23 1FR no control 37 2FR no control 30 3FR no control 5 4FR no control Prevalencia Complicaciones Nefrop 21,4 Retinop 17 Pie diab 3,2 AVC 6,9 CP isquemica 11,

10 Causas de mortalidad en la diabetes mellitus USA Barcelona Raval La Mina 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % Otras Metabólica Cancer Otras enf CV AVC CP isquemica 48% % USA.. Raval Mina Diabetes in America ed. Bethesda: National Institutes of Health, Salgado. Aten Primaria. 2001; 27: Oller. Aten Primaria. 2005: 36 (sup 1):

11 Consenso ADA sobre diagnóstico de la enfermedad coronaria en el diabético D. Care. 1999; 22: Eperto redactor GPC Médico asistencial

12 Indicación de pruebas cardíacas en diabéticos Sintomatología cardíaca típica o atípica ECG sugestivo de isquemia o infarto Arteriopatía oclusiva carotídea o pariférica Sedentarios de 35 años que quieren empezar un programa de ejercicio 2 o más de los siguientes FRCV: Colesterol total 250, LDL 160 o HDL < 35 mg/dl PA > 140/90 mmhg Fumadores Historia familiar de enf coronaria prematura Micro/macroalbuminuria D. Care. 1999; 22:

13 D. Care. 1999; 22: Diabético asintomático ECG de isquemia o infarto o ECG anormal (isquemia?) Enf vascular cerebral/periférica o Inicio ejercicio vigoroso o Alteraciones menores del ST-T o 2 o más FRCV 0-1 FRCV y ECG normal Imagen de perfusión con estrés o ecocardiografia de estrés Prueba de esfuerzo Seguimiento de rutina N FRCV Intensivo Imagen Cateterismo? Cateterismo? 2-3 FRCV Rutina Imagen Imagen Cateterismo? 0-1 FRCV Rutina Imagen Imagen Cateterismo?

14 Isquemia miocárdica silente en los diabéticos 73 DM1 (28 45 ) (edad 42a: evol 21 a) 130 DM2 (61 69 ) (edad: 61a; evol 17a) Prueba de esfuerzo Criterios de inclusión a. T. Evol >15 a en la DM1 T. evol >10 a en DM2 sin FRCV T.evol >5 a en DM2 con algún FRCV Ausencia de síntomas o alt del ECG Gammagrafia de talio (ejercicio o dipiridamol) Coronariografía (+) si estenosis > 50% Preval de P.esfuerzo (+): 10.9% en DM1 y 18.4% en DM2 Preval CPI silente: 4.2% en DM1 y 12.7% en DM2 Recomendable el cribado en DM2 de >10 a. de evol. (o menos si eiste más de un FRCV) Janand-Delenne. Diabetes Care. 1999; 22:

15 1053 DM2 asintomáticos 649 cumplen criterios ADA para prueba de esfuerzo (62%) 116 Pruebas de esfuerzo 39 P. esfuerzo (+) (34%) 77 P. esfuerzo (-) (66%) 32 cateterismos 23 estenosis coronarias (72%) 9 sin lesión (28%) De cada 100 diabéticos asintomáticos 62 pruebas de esfuerzo 21 serían positivas (34%) 15 tendrian estenosis coronaria (72%) Kharlip. D.Care. 2006; 29:

16 Marwick. Heart. 2006; 92: Diabetic heart disease Mecanismos: - Metabolsimo - Cambios estructurales miocardio - Enf microvascular - Neuropatía cardíaca Terapias: - Control glucémico - Tratamiento de la fibrosis - Cross link breakers - Resistencia a la insulina HVI Isquemia Normal 16% Normal Disfunción VI subclínica 21% 62% 22% 41%

17 Chico, A. Endocrine. 2005; 27: Isquémia miocárdica silente en DM1 y DM2 de España 353 sujetos asintomáticos y con ECG normal Prueba de esfuerzo Apareados por edad, seo y presencia de FRCV (HTA, dislipemia) 151 DM2 39 DM1 130 controles (8.6%) (7.7%) SPECT con esfuerzo o dipiridamol (33%) Angiografia coronaria (100%) En DM asintomáticos: - P. esfuerzo (+): 8.5% - Angiografia (+): 3.8% -El 23% de las P. esfuerzo son falsos (+) - Cribado: > 60 a con Neurop autonómica y otros FRCV (especialmente si MAU)

18 Cada 10 DM asintomáticos en España No CP isquémica 91.5% Falso (+) 4.7% CPIsq 3.8% Mi cupo : 2468 pacientes NO DM DM conocidos DM ignorados 131 asintomáticos 92 cumplen criterios de prueba de esfuerzo CP isquémica CPI silente Asintomáticos

19 La enfermedad CV es más frecuente entre los diabéticos Apro un 10-20% de los diabéticos tendrán manifestaciones clínicas de enf CV Entre los DM asintomáticos, un % variable tendrán pruebas de esfuerzo positivas ( 20% en USA? 10% en España?) Las pruebas de esfuerzo dan falsos positivos ( 20-30%?) y falsos negativos ( %?) Un % variable de los diabéticos asintomáticos tendrán lesiones coronarias significativas ( 15% en USA? 5% en España?) La ADA recomienda el cribado si hay alteraciones del ECG, si enf CV en otro territorio, si quieren empezar programa de ejercicio o si 2 FRCV. En España?

20 Mireme los orines A ver como tengo el azúcar Me mareo Noto como una cosa en la frente Me duele la rodilla Deme estas recetas Una vecina me ha dicho que Estoy gorda A ver como estoy de la presión El colesterol me da dolor de cabeza Quiero que me envie a un especialista Hágame un papel para la asistenta La espalda me está matando Me encuentro floja Tengo fiebres Mireme otra vez el azúcar Ya no me acuerdo a lo que venia Tengo alergia No me ha sentado bien la comida Mi vecino no me deja dormir Hágame un papel para mi hijo que está en la cárcel Estoy sorda / Pilar, 68 años, diabética 128 visitas registradas en el 2006.

21 Hay que estudiar a los diabéticos En vez de discutir sobre el asintomáticos para detectar CP diagnóstico de la CPI silente isquémica silente? no sería mejor concentramos Si salen negativos. tranquilo? más en la detección y lucha contra los FRCV? A qué diabéticos tengo que hacérselo? A todos? Y si salen positivos? Todas las pruebas tienen el mismo valor? Cuánto costaría? Es coste/eficaz? Cuánto vale un corazón? Y una vida? Todas las vidas valen igual? Cuánto diabéticos asintomáticos tendrán estenosis coronarias? Cambiará su pronóstico? Viviran más? Y mejor? Cómo? Un ECG? Una prueba de esfuerzo? Estudios de imagen? Cateterismo? No pienso dar ninguna respuesta!

22 Somos médicos de personas

23 y perdona

24 Guia SEMFYC Herramientas en Atención Primaria para facilitar el trabajo? Algoritmo de actuación ante un dolor torácico

25 Hay que estudiar a los diabéticos asintomáticos para detectar CP isquémica silente? A qué diabéticos tengo que hacerselo? A todos? Cómo? Un ECG? Una prueba de esfuerzo? Estudios de imagen? Cateterismo? Si salen negativos. tranquilo? Y si salen positivos? Todas las pruebas tienen el mismo valor? Cuánto diabéticos asintomáticos tendrán estenosis coronarias? Cambiará su pronóstico? Viviran más? Y mejor? Cuánto costaría? Es coste/eficaz? Cuánto vale un corazón? Y una vida? Todas las vidas valen igual? En vez de discutir sobre el diagnóstico de la CP isquémica silente no sería mejor concentramos más en la detección y lucha contra los FRCV No pienso dar ninguna respuesta