Edgar Dale ( ) Cono del Aprendizaje 1967

Transcripción

1 Edgar Dale ( ) Cono del Aprendizaje 1967

2 Dr. Andrés Jaramillo Nieto Medico Internista Fellow Endocrinología Universidad de Cartagena Universidad el Bosque Fundación Universitaria Ciencias de la Salud Medico Clínica de Diabetes Fundación Santa Fe de Bogotá Medico Cuidados Intensivos Fundación Santa Fe de Bogotá Miembro de Numero. Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI). Miembro Asociado. Asociación Colombiana de Endocrinología (ACE).

3 Laguna de Guatavita

4 Balsa de oro (museo del oro Bogotá 2015) Vereda Lázaro Pasca Cundinamarca

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7 Proyecciones globales del número de personas con diabetes (grupo de 20 a 79 años de edad), (millones)1 28,3 40,5 +43% 53,2 64,1 +21% África Mediterráneo Oriental y Medio Oriente Europa América del Norte América del Sur y Central Sudeste Asiático Pacífico Occidental Mundo 16,2 32,7 +102% 10,4 18,7 +80% 24,5 44,5 +81% 46,5 80,3 +73% 67,0 99,4 +48% 2006: : 380 Aumento: +55% 1. IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition 2006 En todo el mundo: 246 millones de personas en 2007 Se pronostican 380 millones para % de aumento

8 Atlas IDF Séptima edición 2015.

9 Retinopatía diabética Causa principal de ceguera en adultos 1,2 Nefropatía diabética Causa principal de enfermedad renal terminal 3,4 Neuropatía diabética Causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores 7,8 ACV Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular y ACV 5 Demencia Diabetes and prediabetes se asocia con incremento del riesgo en un 70% Enfermedad cardiovascular 75-80% individuos con diabetes mueren de eventos cardiovasculares y reducción de la expectativa de vida 6..1 UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1): Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99 S HDS. J Hypertens 1993;11(3): Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94 S Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120: Gray RP et al. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, King s Fund. London: British Diabetic Association, Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78 S79 9, Atlas IDF 2015.

10 Atlas IDF Séptima edición CADA 6 SEGUNDOS MUERE UNA PERSONA POR DIABETES

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12 Homo sapiens evolution 2.5 million years 50 years

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15 Seguimiento de 7 años Pacientes No diabéticos 1373 Pacientes Diabéticos 1059 Población Finlandesa Eventos: Infarto del miocardio, ACV y muerte cardiovascular.

16 <140 > 200 Seguimiento de 7,3 años Pacientes con diagnostico de diabetes Recién diagnostico de DM Hiperglucemia en ayunas e Intolerancia a los hidratos de carbono Resultado normal Hombre 18,048 Mujeres 7,316 Mayores de 30 años 13 países Europeos

17 Determinar el pronostico cardiovascular de DM vs NO DM posterior a Angina inestable o IAM sin elevación del ST (24 meses) N: 8013 diabéticos (Muertes, IAM, ECV y ICC) Grupos de observación Diabetes + EC Diabetes + NO EC No Dm + EC No Dm + No EC

18 Darren McGuire Nikolaus Marx. Diabetes in Cardiovascular Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease, 2015 Pathology of Diabetic Atherosclerosis Composition, Characteristics, and Distribution

19 1. La enfermedad coronaria es mas frecuente en los pacientes diabéticos 2. La presentación de enfermedad coronaria es mas temprana en diabéticos vs pacientes no diabéticos (15 años) y acelerada 3. La mortalidad cardiovascular en DM es similar a los pacientes sin Diabetes con enfermedad coronaria. 4. La mortalidad cardiovascular en diabéticos con cardiopatía isquémica aumenta en varones 3 veces y 5 veces en mujeres Los pacientes diabéticos se benefician se control de todos los factores de riesgo cardiovascular. Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71 DOI: /dc16-S011 Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:

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21 Los pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos desde el punto de vista cardiovascular se benefician de estratificación coronaria. Verdadero Falso No se Estoy dormido

22 Síntomas típicos o atípicos ECG de reposo sugerente de isquemia o infarto Enfermedad arterial periférica o carotidea Sujeto sedentario que iniciara programa de ejercicio: DMT1 con mas de 15 años de evolución Adultos con DM T2 Presencia de dos o mas factores de riesgo asociado a DM LDL>130 HDL <35 TG>200 TA: >130/85 mm/hg Tabaquismo Ant familiares ECV prematura Miroalbuminuria Obesidad Sednetarismo Previo a Cx no cardiaca Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71 DOI: /dc16-S011 Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:

23 Determinar si el detección de isquemia miocárdica en paciente DM asintomáticos cardiovascular afecta los desenlaces cardiovasculares Desenlaces: Muertes cardiovascular o IM no fatal Pacientes diabetes Tipo 2 > 30 años Perfusión miocárdica con stress farmacológico con adenosina

24 Seguimiento de 4,9 años (2000 a 2009) Rata de eventos acumulados a los 5 Años 2,9 promedio de 0,6% por años

25 1 DE CADA 5 PACIENTES DIABETICOS PRESENTAN ISQUEMIA SILENTE

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27 Estudio DINAMIT prospectivo, aleatorizado, abierto Seguimiento 2000 a Hospitales Francia N 631 pacientes DM T2 sin evidencia de enfermedad coronaria Dos factores riesgo cardiovascular Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) con Dipiridamol o ejercicio con bicicleta.

28 Estudio DINAMIT prospectivo, aleatorizado, abierto Seguimiento 2000 a Hospitales Francia N 631 pacientes DM T2 sin evidencia de enfermedad coronaria Dos factores riesgo cardiovascular Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) con Dipiridamol o ejercicio con bicicleta.

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30 En pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos cardiovascular que estudios podría realizar para detectar isquemia A. EKG B. Índice Tobillo Brazo C. Cuantificacion de calcio coronario D. No se E. Sigo dormido

31 Simple, económica y no invasiva Puede detectar la presencia de isquemia o infartos previos. Varios estudios han demostrado que anormalidades en ECG son comunes en pacientes diabéticos sin antecedentes de enfermedad coronaria Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71 DOI: /dc16-S011 Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:

32 EKG puede ser una Determinar la prevalencia de Infarto del miocardio silente en paciente DM reciente diagnostico. estrategia razonables para Relación con futuro IAM y mortalidad. estratificación Clase IIa NE: C 5102 pacientes UKPDS (30 años) N: 1967 pacientes data completa, 326 (16,6%) evidencia de IAM silente. Circulation Mar 5;127(9): doi: /CIRCULATIONAHA Epub 2013 Jan 29.

33 Determinar la presión sistólica en Tobillo y Brazo L. Herranz de la Morena. Índice tobillo brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. Av Diabetol 2005; 21: Bundó Videla, Magdalena. «Índice tobillo-brazo». Diabetes Práctica 1 (2): 12-18

34 ITB podria ser una estrategia razonables para estratificación riesgo Clase IIa NE: B Determinar la sensibilidad y especificidad de la prueba <0,9 Predicción de eventos cardiovasculares (EC, EVC y muerte) L. Herranz de la Morena. Índice tobillo brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. Av Diabetol 2005; 21: Bundó Videla, Magdalena. «Índice tobillo-brazo». Diabetes Práctica 1 (2): 12-18

35 Cuantificación calcio coronario por TAC <100 Agatston U: Bajo riesgo 100 a 400 Agatston U: Riesgo moderado > 400 Agatston U: Alto riesgo Se aprecia una relación lineal entre calcificación y eventos cardiovascular en paciente con y sin DM. LCardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71 DOI: /dc16-S011 Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:

36 Búsqueda de datos hasta 2012 Evaluar las calcificaciones coronarias en DM t2 y determinar subsecuente mortalidad cardiovascular. Incluyeron: 8 estudios N: 6521 Eventos 802 Seguimiento 5,18 años

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38 Muerte de origen cardiovascular Sensibilidad : 94% (89-96%) Especificidad: 34% (24-44%) LRP: 1,41 LRN: 0,18 DM asintomáticos >40 años La medición de CAC es razonables determinar riesgo NE: B Riesgo relativo de un evento cardiovascular N: 1805 pacientes. Eventos 351 RR: 9,22

39 No recomendado de forma rutinaria Considerar EKG y ITB debido a su bajo costo y accesibilidad Es necesario estratificar a los pacientes diabéticos Realizar una historia clínica detallada y exploración física minuciosa Según disponibilidad realizar prueba con mayor rendimiento diagnostico (Calcificación arterias coronarias) No existe evidencia que el tratamiento invasivo supere al control medico estricto de los factores de riesgo en pacientes asintomáticos. Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71 DOI: /dc16-S011 Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:

40 ADA 2016 Tomar medida de PA En cada visita Metas de PA Medidas de lípidos Meta de LDL Meta de triglicéridos <140/90 mmhg (<130 sistólica y 80 diastólica) Al diagnostico y cada 5 años Cambio de recomendación Cambio de recomendación Meta de HDL Cambio de recomendación Cardiovascular Disease and Risk Management Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71 DOI: /dc16-S011 BP: blood pressure CV: cardiovascular

41 Edad Factos de Riesgo Intensidad de estatina <40 años No No Si Moderado a alto Enf cardiovascular Aterosclerótica Alto 40 a 75 años No Moderada Si Alta Enf cardiovascular Aterosclerótica Alta SCA + LDL >50 mg/dl no tolerancia Moderada + Ezetimiba >70 años No Moderada Si Moderada a alta Enf cardiovascular Aterosclerótica Alta SCA + LDL >50 mg/dl no tolerancia Moderada + Ezetimiba FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC

42 Estatina alta intensidad Atorvastatina 40 a 80 mg Rosuvastatina 20 a 40 mg Moderada Intensidad Atorvastatina 10 a 20 mg Rosuvastatin 5 10 mg Simvastatina mg Pravastatina mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Pitavastatina 2 4 mg FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC

43 FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC

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45 No recomendado de forma rutinaria Sub estudio del DIAD Determinar si la neuropatía autonómica cardiaca es un predictor independiente de desenlaces cardiovasculares en DMT2 asintomáticos Seguimiento de 5 años N: 1119 presentaron eventos 94 (8,4%) La presencia de neuropatía autonómica cardiaca se relaciona con desenlaces cardiovasculares adversos en DMT2 asintomáticos SAGE Open Med Feb 24;3: doi: / ecollection 2015.

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48 Homo sapiens evolution 2.5 million years 50 years

49 GRACIAS