Qué hay de nuevo en dislipidemia? Salomón Andrés Daguer González Residente de diabetes, metabolismo y endocrinología del adulto

Transcripción

1 Qué hay de nuevo en dislipidemia? Salomón Andrés Daguer González Residente de diabetes, metabolismo y endocrinología del adulto

2 Contenido Introducción Fracciones lipídicas, mortalidad y riesgo cardiovascular (CV) Perfil lipídico en ayunas? Nuevas guías Basadas en estatinas (Colombianas) y otras (metas) IMPROVE IT Inhibidores PCSK-9 HOPE-3 Trial Otras opciones en diabéticos tipo 2 para reducción del riesgo CV Conclusiones

3 Introducción Enfermedad coronaria: primera causa de mortalidad mundial. 2010, Colombia: primer lugar en hombres de años (16.9%, tasa 101/100 mil hab) y mujeres (12.9%, tasa 34.8/100 mil hab). Comportamiento similar en mayores de 65 años La cerebrovascular ocupó el tercer y segundo lugar respectivamente Recientemente aparecieron guías de manejo con nuevo enfoque: centradas en terapia con estatinas. Luego de su publicación surgió nueva evidencia: ezetimibe, inhibidores de PCSK-9 Persiste el gran reto: reducir el riesgo cardiovascular residual

4 Fracciones lipídicas QM VLDL IDL LDL HDL Densidad (g/cm 3 ) <0.95 < Diámetro (nm) Masa (KDa) % Proteína % Fosfolípido % Colesterol libre % TG (núcleo) %Esteres Col (núcleo) Apoproteínas A-I, A-II, B-48, B-100, C-I, B-100, C-III, B-100 A-I, A-II, C-I, C-I, C-II, C-III, E C-II, C-III, E E C-II, C-III, D, E Trevor AJ, Katzung & Trevor s pharmacology examination & board review, 10th Ed, 2013.

5 Colesterol total, mortalidad general y coronaria hombres Relación colesterol total y mortalidad es curvilínea Beneficio se detiene alrededor de 175 mg/dl Quintil superior (>246 mg/dl) tiene 3.4 veces mas riesgo que el inferior (población basal, <180mg/dL) Martin RJ, et al. Lancet Oct 25;2(8513):933-6

6 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet Apr 11;385(9976): LDL, riesgo cardiovascular y mortalidad Cada reducción de 1 mmol/l (38 mg/dl) de LDL disminuye el riesgo relativo anual ajustado de los siguientes eventos así: Evento vascular mayor: 21% Evento coronario mayor: 24% Revascularización coronaria: 24% Enfermedad cerebrovascular: 15% Isquémico 20%, cualquier etiología 15% Cualquier muerte vascular: 12% Muerte de causa desconocida: 13% Cualquier muerte: 9%

7 La relación de eventos con colesterol LDL es curvilínea o lineal? Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol Feb

8 Colesterol no HDL y eventos cardiovasculares mayores Boekholdt SM, et al. JAMA Mar 28;307(12):

9 Y la relación colesterol HDL con eventos? Sharrett AR, et al. Circulation Sep 4;104(10):

10 Y por qué la mejoría del chdl no se refleja en los desenlaces de los estudios? AIM-HIGH Investigators. N Engl J Med Dec 15;365(24):

11 Relación HDL y riesgo compleja: Capacidad de eflujo de los macrófagos Procedimiento dispendioso chdl y Apo A I determinantes, menos del 40% de la variación Khera AV, et al. N Engl J Med Jan 13;364(2): Rohatgi A, et al. N Engl J Med Dec 18;371(25):2383-

12 Y los trigliceridos aumentan la enfermedad coronaria? Sarwar N, et al. Circulation Jan 30;115(4):450-8

13 Conclusiones La mejor correlación con eventos cardiovasculares y mortalidad es por el colesterol no HDL (Apo B) y el LDL El HDL no es un buen predictor, a futuro podrían desarrollarse técnicas para evaluar transporte reverso. Aun está por definirse la población que se beneficie de tratar hipertrigliceridemia para disminuir riesgo cardiovascular.

14 Perfil lipídico en ayunas? R/ Depende Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol Mar 15;67(10):

15 Tamización hipertrigliceridemia Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol Mar 15;67(10):

16 Descartar siempre causas secundarias Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol Mar 15;67(10):

17 Conclusión No siempre debe hacerse perfil lipídico en ayunas Es esencial para tamización en pacientes con historia personal de hiperlipidemia familiar e historia de enfermedad ateroesclerótica temprana. Aunque se prefiere tamizar TG en ayunas, también puede ser útil sin cumplirlo con punto de corte de 200 mg/dl

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19 Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

20 Muñoz OM, et al. Rev Colomb Cardiol. 2014;21(4): Y que escala de riesgo usamos para Colombia? Cohorte histórica del Hospital Militar Central La escala Framingham sobre-estima el riesgo Se ajusta multiplicando por 0.75

21 Valoración del riesgo cardiovascular Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

22 Intensidad de la terapia con estatinas Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

23 *HTA, obesidad, tabaquismo, *

24 Alternativas de tratamiento Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

25 Monitorización de la terapia Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

26 Seguimiento Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

27 Conclusiones Centradas en terapia con estatinas, no en metas. Recomendaciones de tamización y seguimiento Consideran los mismos 4 grupos de riesgo que las AHA 2013 para terapia de alta intensidad Hay una escala para Colombia: Framingham No se debe multiplicar por 0.75, se sube el punto de corte a 10% Consideran terapia moderada con cldl > 160 e historia familiar No se descarta el uso de otras terapia con TG > 500 mg/dl o intolerancia a las estatinas

28 Guías 2015: Factores de riesgo mayores Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol Sep-Oct;8(5): Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016

29 Metas terapéuticas Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol Sep-Oct;8(5): Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016

30 a. Síndrome metabólico e indicadores de riesgo: 1) Alteración grave en factores de riesgo como tabaquismo pesado (varios paq/d) o historia familiar de enf. prematura 2) Puntaje de Calcio coronario 300 unidades Agatston 3) cldl 160 mg/dl o no HDL 190 mg/dl 4) PCR de alta sensibilidad 2 mg/l 5) LpA 50 mg/dl 6) Razón albuminuria/creatinuria > 30 mg/g Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol Sep-Oct;8(5): Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016

31 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol Sep-Oct;8(5): Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016

32 Conclusiones Consideran el colesterol no HDL como la principal meta Rescatan los factores de riesgo cardiovasculares como clasificadores de riesgo y para definición de metas Se puede utilizar Fragmingham ( 10%), calculadora ACC/AHA 2013 ( 15%) y Framingham de largo plazo ( 45%) Se debe tener metas mas estrictas con enfermedad ateroesclerótica y DM con 2 factores de riesgo o daño de órgano Consideran la terapia combinada para llegar a metas

33 IMPROVE IT Pacientes con síndrome coronario agudo (<10d), cldl mg/dl (con estatina), TG <350 mg/dl Intervención: Tableta de Ezetimibe/simvastatina 10/40 y 2 de placebo simvastatina 40 mg Comparación: Tableta de placebo de simvastatina 10/40, tableta de simvastatina 40mg, placebo de simvastatina 40 mg. Desenlace primario: compuesto Muerte cardiovascular Eventos coronarios mayores (IAM no fatal, angina inestable que requiera hospitalización, revascularización 30 días luego de aleatorización) ECV no fatal 63 años, IMC 28, 8% Suramérica, DM 27%, HTA 61%, tabaquismo 33%, infarto previo 20%, ASA 97%, B bloqueador 87%, IECA-ARA 75% Cannon CP, et al. N Engl J Med Jun 18;372(25):

34 Desenlaces. -cldl 53 vs 70 mg/dl al final -NNT 54 Cannon CP, et al. N Engl J Med Jun 18;372(25):

35 Fisiopatología: PCSK-9 Tomado de

36 Mackenney J, et al. J Clin Lipidol Mar-Apr;9(2): Sin fármaco Factor nuclear del hepatocito 1α

37 Potenciación acción estatina + ipcsk-9 Mackenney J, et al. J Clin Lipidol Mar-Apr;9(2):170-86

38 Perspectiva histórica Yadab K, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis May 30. pii: S0939-

39 Moléculas en desarrollo Mackenney J, et al. J Clin Lipidol Mar-Apr;9(2):170-86

40 Mortalidad general Navarese EP, et al. Ann Intern Med Jul 7;163(1):40-51.

41 Infarto de miocardio Navarese EP, et al. Ann Intern Med Jul 7;163(1):40-51.

42 Osler y riesgo cardiovascular Sabatine MS, et al. N Engl J Med Apr 16;372(16):

43 HOPE 3 trial ( polipíldora?) Mujeres 65 años (2 factores de riesgo), hombres 55 años Citura cadera > 0.85 en mujeres y > 0.9 en hombres, historia de tabaquismo, chdl bajo (38.7 mg/dl hombres y 50 mg/dl mujeres), disglicemia (prediabetes o DM2 con dieta), disfunción renal temprana (microalbuminuria o CrCl <60 ml/min), historia familiar de enfermedad coronaria prematura. Rosuvastatina 10 mg vs placebo. Rama de hipertensión: Candesartan 16 + HCTZ 25 mg Desenlace compuesto mortalidad CV, infarto no fatal y ECV no fatal Basales: 65 años, hispanos 27%138mmHG PAS, IMC 27, cldl 127, glucemia 95, ASA 10%, Betabloqueado 8% Yusuf S, et al. N Engl J Med May 26;374(21):

44 Desenlace - Diferencia media 34 mg/dl en LDL - NNT 91 Yusuf S, et al. N Engl J Med May 26;374(21):

45 Reducción del riesgo CV en DM2 NNT 55 NNT 61 Marso SP, et al. N Engl J Med Jun 13. [Epub ahead of print] Zinman B, et al. N Engl J Med Nov 26;373(22):

46 Conclusiones Inhibidores PCSK-9 Disminución adicional cldl entre 50-70% (heterocigótica, intolerancia a estatina y reducción adicional) y 30% en homocigótica familiar. Hallazgos que sugieren beneficio cardiovascular. Potencial de combinación Estudio IMPROVE-IT Avala hipótesis de mientras mas bajo el cldl mejor (53 mg/dl) y primera terapia no estatínica que probó disminución de riesgo cardiovascular. Estudio HOPE-3 Avala hipótesis de guias AHA 2013 en pacientes de riesgo intermedio (<10% con INTERHEART Score) de dar estatina sin perseguir metas y reducir riesgo cardiovascular. Nuevas terapias en diabetes mellitus 2 con reducción de riesgo cardiovascular residual: empaglilfozina y liraglutide.

47 Gracias!