El Reto de la Terapia: Monoterapia o Combinación

Transcripción

1 El Reto de la Terapia: Monoterapia o Combinación Ana María Barón Médica Internista y Cardióloga Pontifica Universidad Javeriana Fundación Cardioinfantil

2 Cambio en el estilo de vida TA > 140/90 mmhg

3 Betabloqueadores Diuréticos Calcio Antagonistas TA > 140/90 mmhg Antagonistas receptor de angiotensina II Inhibidores ECA

4 Alfa Agonistas Inhibidores de renina Antagonistas de Aldosterona TA > 140/90 mmhg Diuréticos Calcio Antagonistas Antagonistas receptor de angiotensina II Betabloqueadores Inhibidores ECA

5 Comorbilidades Diabetes mellitus Falla cardiaca Falla renal Enfermedad coronaria EPOC...

6 Metas JNC 7 ESC 2013 < 140/90 mmhg DM - ERC < 130/80 mmhg PAS <140 mmhg: R. Cardiovascular bajo moderado DM ERC Ant. ACV / AIT / enf. Coronaria. PAD < 90 mmhg todos excepto DM PAD < 85 mmhg en DM Ancianos PAS mmhg

7 ?

8 Objetivos del Tratamiento Evitar desenlaces cardiovaculares ACV IAM Falla cardíaca Muerte cardiovascular

9 Objetivos del Tratamiento Prevenir daño de órgano blanco Cardiopatía Nefropatía Enfermedad arterial periférica Enfermedad cerebrovascular Retinopatía

10 Cómo lograrlo? Bajar los niveles de presión arterial Independiente del medicamento elegido

11 ALLHAT: Amlodipino vs. Lisinopril vs. Clortalidona JAMA. 2002;288:

12 ALLHAT: Amlodipino vs. Lisinopril vs. Clortalidona JAMA. 2002;288:

13 ALLHAT: Amlodipino vs. Lisinopril vs. Clortalidona JAMA. 2002;288:

14 Medicamentos Recomendados de Primera línea Diurético Betabloqueador Calcio antagonistas Inhibidores ECA. Antag. Receptor Angiotensina

15 Resultados de la Monoterapia El 30% de los pacientes alcanzan la meta JAMA. 2002;288:

16 El 30% de los pacientes alcanzan la meta ALLHAT Pacientes con terapia combinada Clortalidona Amlodipino Lisinopril 1 año 26.7% 25.9% 32.6% 5 años 40.7% 39.5% 43.0% JAMA. 2002;288:

17 Terapia Combinada

18 Estudio ACCOMPLISH Estudio en terapia combinada Benazepril + Amlodipino Benazepril + Hidroclorotiazida N Engl J Med 2008;359:

19 ACCOMPLISH Efectos en PAS y PAD N Engl J Med 2008;359:

20 ACCOMPLISH Tiempo hasta el primer evento N Engl J Med 2008;359:

21 The American Journal of Medicine (2009) 122,

22 Recomendaciones para terapia combinada

23 Recomendaciones para terapia combinada 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Journal of Hypertension 2013, 31:

24 El Reto de la Terapia: Monoterapia o Combinación

25 Iniciar en todos los pacientes con terapia combinada? Cuándo iniciar con terapia combinada?

26 Monoterapia Ventajas Más fácil evaluar la respuesta al tratamiento Menor cantidad de efectos adversos? Mejor adherencia ( # Desventajas Desmotivante requerir cambio de medicamento para alcanzar las metas medicamentos)?

27 Terapia Combinada Ventajas Respuesta más rápida Mayor probabilidad de alcanzar metas Menor cantidad de efectos adversos: sinergismo entre los medicamentos?

28 Terapia Combinada Ventajas Desventajas Respuesta más rápida Mayor probabilidad de alcanzar metas Menor cantidad de efectos adversos: sinergismo entre los Uno de los dos medicamentos puede no ser efectivo medicamentos?

29 Recomendaciones Guías ESC 2013 HTA leve Riesgo CV leve a moderado HTA severa Riesgo CV alto o muy alto Monoterapia Combinación 2 medicamentos

30 Monoterapia Cambio de medicamento Dosis máximas medicamento inicial Adicionar otro medicamento

31 Combinación 2 medicamentos Dosis máxima Tercer medicamento Cambiar la combinación Dosis máxima 3 medicamentos

32 Dosis máxima 3 medicamentos

33 Remitir a un grupo especializado en HTA

34 Conclusiones Existe beneficio en el tratamiento de la HTA Medicamentos de primera línea: diuréticos, betabloqueadores, IECA, antagonistas receptor de angiotensina, calcio antagonistas Resultado similar con cualquier medicamento de primera línea

35 Conclusiones HTA leve iniciar con monoterapia HTA severa iniciar con terapia combinada Si no se alcanzan la metas remitir al grupo especializado en HTA: Considerar otras terapias

36