Lineamientos 2007 para el Manejo de la Hipertensión Arterial. Dr. Emilio Roessler, Hospital El Salvador, Universidad de Chile

Transcripción

1 Lineamientos 2007 para el Manejo de la Hipertensión Arterial Dr. Emilio Roessler, Hospital El Salvador, Universidad de Chile La Comunidad Europea (CE) publicó las normas 2007 para el manejo de la hipertensión arterial en forma de lineamientos; éstos, a diferencia de las rígidas guías clínicas, entregan sugerencias en torno a distintos conceptos. En la elaboración de estas normas participaron delegados de distintos países de la CE, de la Sociedad Europea de Hipertensión (sigla en inglés ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (sigla en inglés ESC). Estas normas tienen un objetivo educacional y no prescriptivo, por lo tanto sus recomendaciones no son inflexibles ni están basadas sólo en evidencias sólidas. El impacto del manejo de la hipertensión arterial (HTA) en la población se ve a muy largo plazo; por lo tanto, para determinar en forma más rápida el efecto de alguna medida se debe estudiar la población de mayor riesgo, que está constituida por los pacientes mayores de 50 años y los hipertensos graves, que tienen otras complicaciones, pero siempre se debe recordar que las conclusiones que se extraigan serán válidas para ese universo, no para los hipertensos que se atienden habitualmente a nivel primario, como es el típico caso de la mujer perimenopáusica, de 48 años de edad, con sobrepeso y presión arterial 150/95. Lineamientos de la ESH/ESC Es más fácil preparar lineamientos sobre una condición médica general que tratar con pacientes individuales, que tienen diferentes características personales, étnicas y/o culturales, en los cuales es difícil aplicar normas rígidas. Por ejemplo, la Clasificación de la Presión Arterial JNC 2003, americana, incluyeen el estado 2 a aquellas personas que tienen una presión arterial sistólica (PAS) de 160 ó más o una presión arterial diastólica (PAD) de 100 o más; y pone en el mismo grupo a las personas que tienen más de 165/105 y a aquellos pacientes que tienen 220/130. La cultura americana es muy práctica, pero por exceso de simplificación se incurre en algunos problemas conceptuales. Similar situación ocurre con la prehipertensión arterial, en donde se asimila 120 a 139; en este grupo debería haber dos universos, ya que un paciente con 122/84 no tiene el mismo riesgo que un paciente con 139/89 (Tabla I).

2 Tabla I. Clasificación de la Presión Arterial JNC 2003 La Sociedad Europea mantiene el concepto de normal alto para separar a este grupo del normal, que tiene PA , ya que si bien este grupo tiene el doble de riesgo de desarrollar HTA, aún no se ha demostrado que sea pre-hipertenso. Asimismo, separa el grupo 2 americano en etapas 2 y 3 para otorgar un matiz de gravedad y tiene también el concepto de HTA sistólica aislada (Tabla II). Tabla II. Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial (mmhg) El principal mensaje de la norma clínica es que no tiene sentido manejar la HTA en forma aislada, ya que lo que interesa es prevenir el daño de parénquimas, que es multifactorial; por lo tanto, hay una serie de riesgos agregados que se deben tomar en cuenta cada vez que se realiza una intervención en un paciente hipertenso. Este riesgo añadido se define como el riesgo de tener un accidente cardiovascular o cerebral a 10 años y se calcula considerando: presencia de factores de riesgo; daño orgánico clínico y subclínico; y presencia de síndrome

3 metabólico y diabetes, la cual constituye un factor de riesgo independiente. Se clasifica en bajo (< 15%), moderado (15 a 20%), alto (20 a 30%) o muy alto (> 30%). Con base en lo anterior se ha elaborado un diagrama que estratifica el riesgo cardiovascular en cuatro categorías, dadas por la PA, que puede ser normal, normal alta o HTA grados 1, 2 y 3, más los otros factores, lo que genera grupos de pacientes sin factores de riesgo, con 2 ó menos factores y con 3 ó más o que son portadores de síndrome metabólico, el cual por sí solo es un factor de riesgo mayor. También está la categoría de pacientes que presentan daño orgánico subclínico o daño cardiovascular o renal establecido (Fig. 1). Figura 1. Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías Por ejemplo, un paciente con PA normal alta y sin factores de riesgo, se encuentra en la categoría de riesgo promedio de la población; en cambio, si presenta hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o creatinina alta le corresponde la categoría de muy alto riesgo, a pesar de que la presión sea aólo normal alta. En el paciente normal alto sin factores de riesgo no se realiza ninguna intervención, sólo se indican cambios en el estilo de vida si éstos son inadecuados; en cambio, si ese paciente presenta proteinuria o HVI se debe tratar de inmediato. Lo más importante es dosificar la intervención con base en una relación entre la PA y los demás factores de riesgo, ya que el principal objetivo de tratar a un paciente con HTA es prevenir el daño orgánico y cuanto antes se intervenga, mejor (Fig. 2).

4 Figura 2. Manejo de la Hipertensión Arterial según estratificación del riesgo cardiovascular Factores que influyen en el pronóstico del paciente hipertenso Entre los factores que influyen en el pronóstico del paciente hipertenso están: los factores de riesgo; el síndrome metabólico; la diabetes y la presencia de daño orgánico, subclínico o clínico. Los factores de riesgo son: niveles elevados de de PAS y PAD; presión de pulso superior a 70 mmhg, que en adultos mayores de 65 años se asocia a rigidez arterial y se correlaciona con mayor riesgo de accidente cardiovascular; edad >55 años en hombres y >65 en mujeres; hábito de fumar; dislipidemia con colesterol total >190 y, más importante, colesterol LDL >115 mg/dl; glicemia en ayuno elevada ( mg/dl); test de tolerancia a la glucosa anormal; obesidad abdominal e historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. La diabetes: se define por glicemia >126 mg/dl, repetida dos veces, o glucosa post carga >198 mg/dl; lo ideal es pesquisar la glicemia elevada en ayuno.

5 El daño orgánico resulta de un proceso continuo entre el estado normal del órgano y el órgano con daño evidente, con una etapa intermedia de daño subclínico, que se debe detectar a tiempo. La microalbuminuria es un típico ejemplo de indicador de daño subclínico que es muy importante pesquisar en forma precoz, para prevenir la nefopatía diabética. El daño orgánico subclínico se evalúa mediante diversas herramientas: el engrosamiento de la pared carotídea es un importante predictor de accidente cerebrovascular; el IMT (capa íntima más media) de más de 9 mm y la velocidad carotídeo-femoral de la onda de pulso >12 m/seg se asocian a insensibilidad de la aorta, al igual que el índice de PA tobillo/braquial <0,9 y la microalbuminuria. El estudio de daño orgánico subclínico comprende varios estudios: Corazón: electrocardiograma de rutina en todo hipertenso; ecocardiograma para evaluar HVI y su patrón geométrico; evaluación de la disfunción diastólica y sistólica. Vasos sanguíneos: ecografía de carótida extracraneana, que informa aumento del grosor íntima/media de la carótida común o aterosclerosis asintomática; velocidad de la onda de pulso, para medir distensibilidad de las grandes arterias; índice baquiotibial bajo, para determinar enfermedad arterial periférica avanzada. Riñón: la determinación de daño renal asociado a HTA se basa en la presencia de función renal reducida y/o excreción urinaria de albúmina elevada en pacientes hipertensos; la medición de creatinina y estimación de la VFG (fórmula MDRD) o el clearance de creatinina (fórmula de Cockroft- Gault) de rutina permiten clasificar la disfunción renal y estratificar el riesgo cardiovascular; la proteinuria se debe buscar con dipstick en todo hipertenso y si es negativa, se debe buscar microalbuminuria (MAU) en orina aislada o hacer la relación y MAU/creatininuria. Fondo de ojo: se recomienda sólo en HTA en etapa 3 y en hipertensos jóvenes, porque las alteraciones retinales menores sólo son específicas en jóvenes, mientras que los fondos de ojo grados 3 y 4 sólo están presentes en HTA severa y se asocian a aumento de la resistencia vascular. El daño orgánico establecido se debe buscar como: cardiopatía; enfermedad cerebro vascular; enfermedad arterial periférica; enfermedad renal establecida (disfunción renal, en hombres >1,5 y en mujeres >1,4 mg/dl o proteinuria >300 mg/24 h) y retinopatías grados III ó IV, que son las específicas de HTA. Los pacientes con riesgo alto o muy alto son aquéllos con: PAS > o igual a 180 mmhg y/o PAD > o igual a 110 mmhg PAS >160 mmhg + PAD baja (PA diferencial >70 mmhg) Diabetes mellitus Síndrome metabólico 3 ó más factores de riesgo cardiovascular.

6 En la Tabla III se muestra la disponibilidad, costo y valor predictivo de algunos marcadores de daño orgánico. El electrocardiograma es el paradigma de una herramienta de bajo costo, útil y de buen valor predictivo. Es mejor la velocidad de filtración glomerular estimada más que la creatinina, ya que muchas veces una creatinina de 1,5, que parece adecuada para un hombre con buena masa muscular, corresponde a una VFG de 70 ml/min, mientras que para una mujer adulta mayor con poca masa muscular corresponde a 30 ml/min. Por lo tanto, una medida de salud pública importante y barata es exigir que los laboratorios clínicos coloquen en los resultados, junto con la creatinina, la VFG o el clearance, que se pueden calcular a partir de fórmulas. Esto es una buena herramienta de medicina preventiva, con disponibilidad absoluta y costo cercano a cero. La microalbuminuria también es de alta disponibilidad, costo muy bajo y buen valor predictivo. Tabla III. Disponibilidad, costo, valor pronóstico y de algunos marcadores de daño orgánico En el estudio del paciente hipertenso hay exámenes de rutina: creatinina, clearance estimado (Cockroft-G) o VFG estimada (MDRD), potasio, ácido úrico, hematocrito/hemoglobina, orina con sedimento, si la proteinuria es negativa se solicita MAU, glucosa en ayuno, colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos en ayuno y electrocardiograma. Además hay exámenes deseables, que es recomendable solicitar si están disponibles: ecocardiograma, ecografía carotídea, proteinuria cuantitativa si el dipstick es positivo, índice de PA tobillo-braquial, fondo de ojo, CTG con glicemia en ayuno > 102 mg/dl, PA casa o monitoreo de presión arterial ambulatoria (MAPA) y velocidad de onda de pulso. El MAPA tiene indicaciones precisas y son las mismas que en la norma americana: gran variación de PA entre o intravisitas; HTA grado 3 en consulta en paciente con bajo riesgo cardiovascular;

7 marcada discrepancia entre PA tomada en la casa y en la consulta; hipertensión resistente ; sospecha de episodios de hipotensión, especialmente en mayores de 65 años y en diabéticos, también embarazadas con sospecha de preeclampsia. La utilidad del MAPA consiste en que permite el autocontrol de la PA en el hogar, mediante equipos electrónicos estandarizados, lo que mejora el pronóstico, ya que entrega mayor información sobre el efecto de la terapia, permite conocer el valor de la PA predosis y mejora la adherencia. El uso del MAPA debe ser desincentivado si causa ansiedad o el enfermo modifica la terapia. Inicio del tratamiento antihipertensivo Tal como se mencionó anteriormente, para decidir el tratamiento se debe integrar, en cada paciente, el riesgo agregado a la cifra de PA. El análisis de todos los estudios clínicos aleatorios que han probado la eficacia de distintos fármacos demuestra que no hay mayor diferencia entre tratar a un enfermo con HTA con el fármaco A, B o C, que lo más importante es bajar la PA y que mientras mayor sea el poder hipotensor de un tratamiento, mayor es el beneficio. El mejor ejemplo de esto es el estudio PROGRESS, en que el que se trató de demostrar que el IECA penindropil era superior para reducir el riesgo de un segundo accidente cerebral isquémico y se encontró la asociación de este fármaco con indapamida era muy superior a penindropil solo, para conseguir este objetivo (40% versus 7% de reducción del riesgo). Bajar la PA con cualquier fármaco protege contra la mayoría de los eventos adversos de la HTA, excepto en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, en los cuales los bloqueadores alfa y bloqueadores de los canales de calcio no son tan efectivos como los diuréticos y los IECA/ARA2. Las metas del tratamiento antihipertensivo son: Bajar el riesgo cardiovascular total. Mantener la PA <140/90. Mantener la PA <130/80 mm Hg para pacientes con riesgo asociado alto o muy alto, que son los que presentan: accidente cerebrovascular una vez que el paciente ya está estabilizado; IAM; proteinuria; disfunción renal o diabetes. El cambio en el estilo de vida es una medida fundamental. En la Fig. 3 se muestra el cambio experimentado por un paciente con medidas no farmacológicas, en sus parámetros y niveles: dichos cambios son similares a los que se obtienen con la administración de dos fármacos, lo que demuestra la eficacia de la terapia no farmacológica, después de cuatro meses de tratamiento. Sin embargo, es más difícil lograr buena adhesividad.

8 Figura 3. Respuesta de diversos parámetros a cambios en el estilo de vida en un paciente hipertenso La elección de la(s) droga(s) antihipertensiva (s) debe tener en cuenta varias consideraciones. Primero, que el principal beneficio se obtiene al bajar la PA con cualquier fármaco, siendo apropiados para el inicio de la terapia hipotensora, como monoterapia o en combinación, los diuréticos tipo tiazidas, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio y los IECA/ARA2. Sin embargo, los betabloqueadores, especialmente en combinación con tiazidas, no deberían ser empleados en pacientes con síndrome metabólico o alto riesgo de diabetes mellitus. La evidencia de esto la entregó el estudio ALLHAT, en que se determinó la incidencia de diabetes mellitus en pacientes tratados con lisinopril, amlodipino y clortalidona y se observó que la aparición de nueva diabetes fue 43,2% menor con lisinopril que con clortalidona, en cuatro años de seguimiento (Fig. 4). Figura 4. La incidencia de nueva diabetes a cuatro años es 43,2% menor con lisinopril, comparado con clorthalidona (p < 0,001). ALLHAT Officers and Coordinators, JAMA 2002; 288:

9 Asimismo, en el estudio ASCOT se midió el riesgo relativo de diabetes mellitus y se observó que los bloqueadores de los canales de calcio son mejores que el betabloqueador, con OR de 0,65, para prevenir la diabetes de novo mediante un fármaco que no sea diurético. Hay situaciones en que ciertos medicamentos específicos son superiores a otros fármacos en la prevención del daño orgánico. Por ejemplo, en un metaanálisis se demostró que los IECA disminuyen la masa ventricular izquierda en una proporción 13% mayor que otros fármacos antihipertensivos; de ahí la recomendación de que en presencia de HVI el objetivo principal debe ser la inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona (Fig. 5). Figura 5. Los IECA disminuyen la masa ventricular izquierda 13% más que otros fármacos antihipertensivos (metaanálisis) En otro estudio con diabéticos con microalbuminuria, al comparar el tratamiento con ARA 2 en dosis altas y dosis bajas, se encontró una diferencia de 40% en la prevención de microalbuminuria a largo plazo (NEJM 1996; 334: ). Por otra parte, en el estudio RENAAL, los pacientes que recibieron losartán tuvieron una probabilidad 20% < llegar a diálisis al cabo de un seguimiento de 48 meses, con las mismas presiones alcanzadas con otros tratamientos (Fig. 6).

10 Figura 6. Estudio RENAAL: componentes primarios (NEJM 2001; 345:861) En otro estudio, de tratamiento de la HTA con IECA (ramipril) en pacientes con alto riesgo, la incidencia de eventos cardiovasculares fue inferior a la observada en pacientes con tratamiento convencional (Fig. 7); y otro estudio demostró la superioridad de tandolapril sobre el tratamiento corriente en la prevención de mortalidad por infarto del miocardio (Fig. 8).

11 Figura 7. Ramipril y eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo (NEJM 2000; 342: ) Figura 8. Trandolapril y mortalidad cardiovascular post IAM (NEJM 1995; 333: ) La razón por la cual hay fármacos específicos para situaciones clínicas específicas es por la presencia de: condiciones clínicas asociadas, como la presencia de diabetes o proteinuria; daño orgánico subclínico, como la presencia de microalbuminuria; daño orgánico establecido; o presencia de algunos factores de riesgo que orientan hacia la elección de un fármaco en lugar de otro. En la tabla IV

12 se señalan los fármacos que tienen mayor beneficio que el tratamiento corriente sobre condiciones específicas. Tabla IV. Fármacos que tienen mayor beneficio que el tratamiento corriente sobre condiciones específicas Otros aspectos del manejo de la HTA La terapia asociada o monoterapia controla la PA en menos de 40% de los pacientes y es útil sólo en pacientes con HTA leve con riesgo cardiovascular total bajo o moderado. La mayoría de los pacientes requiere dos o más agentes y la primera opción es la combinación de dos fármacos en dosis bajas, lo que permite evitar el efecto secundario de cada una de las drogas. En adultos mayores, la meta del tratamiento es llegar lentamente a cifras iguales o inferiores a 140/90. Muchos necesitan dos o más drogas y el control de la PAS es difícil; se debe decidir el uso de fármacos según función renal, daño orgánico y condiciones asociadas y se debe hacer una titulación gradual, midiendo siempre la PA sentado y de pie, ya que en este grupo de pacientes es más frecuente el ortostatismo y tienen mayor riesgo de sufrir un síncope al ponerse de pie, por ejemplo, para ir al baño en la noche. En la mujer hipertensa la eficacia del tratamiento es similar a la que se observa en el hombre, pero es importante recordar que se debe evitar el uso de ARA2/IECA en mujeres que planifican un embarazo. En relación con los contraceptivos orales, incluso las minidosis de estrógenos se asocian a riesgo creciente de HTA, AVC e IAM; por lo tanto, los anticonceptivos orales sólo con progestágenos son una

13 opción para las mujeres con HTA, pero su influencia sobre los eventos cardiovasculares no se ha investigado en forma suficiente. La adhesividad al tratamiento se puede mejorar mediante las siguientes medidas: informar sobre los riesgos de la HTA y las ventajas del tratamiento, ya que se está tratando una enfermedad que muchas veces es asintomática, con medicamentos que dan síntomas; proporcionar instrucciones claras, escritas y orales; adaptar el tratamiento a la forma de vida del paciente; simplificar el tratamiento, reduciendo el número de indicaciones; usar fármacos de vida media larga y multipíldora; involucrar a la familia en la enfermedad y tratamiento y controlar frecuentemente. Algunos highlights de la terapia anti hipertensiva En diabetes mellitus y en pacientes con disfunción renal se debe usar de elección un IECA/ARA2; en pacientes con DM y microalbuminuria o proteinuria, se debe iniciar el tratamiento incluso con PA normal; emplear mezclas de fármacos hasta alcanzar PA igual o <130/80; siempre tomar PA de pie, porque un porcentaje importante de ellos tiene disfunción autonómica; realizar intervención terapéutica integrada con antihipertensivos, estatinas y aspirina; no utilizar aspirina con PA >160/100, ya que el beneficio de la prevención de un accidente trombótico se cancela a favor de un accidente hemorrágico. En AVC agudo se debe iniciar tratamiento antihipertensivo cuando las condiciones clínicas sean estables, varios días después del evento, salvo riesgos inmediatos cardiovasculares, ya que inicialmente se requiere PA adecuada para lograr buena perfusión de las zonas afectadas por la isquemia. Hay ciertas evidencias de que el deterioro cerebral y la disfunción cognitiva se pueden retrasar con el tratamiento antihipertensivo. En los pacientes que sobreviven a un IAM, la administración temprana de betabloqueadores e IEC/ARA2 reduce la incidencia de recurrencia y de muerte (Journal of Hypertension 2007; 25: ).