Hipertensión arterial resistente

Transcripción

1 Hipertensión arterial resistente Abril 2013 Dr. Walter Passalacqua R. Sección Nefrología

2 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE PRESION ARTERIAL MAYOR 140/90 mm/hg Buena adherencia a cambios de hábitos Uso de tres o más drogas antihipertensivas Debe incluir un diurético Dosis y combinación racional de fármacos Al menos un mes de tratamiento

3 Hipertensión arterial resistente Cifras variables de prevalencia Aumento de frecuencia: edad, obesidad, costo, enf. crónicas, mala adherencia, varios factores de riesgo, drogas ilícitas. Prevalencia alrededor de 6 12 % población de hipertensos no selecionados. Cerca del 50% en centros nefrológicos especializados ALLHAT : 8% de resistencia, con 4 medicamentos. 3 medicamentos: 15% CONVINCE mayores 55 años: 18% VALUE mayores de 50 años: 10% Mal pronóstico vital

4 Sobrevida según grado de hipertensión arterial Keith 1939

5 Riesgo cardiovascular Muerte Infarto agudo del miocardio Insuficiencia cardiaca Accidente vascular cerebral A 3.8 años se observa 54% de aumento del riesgo Daugherty. Circulation 125, 2012

6 Factores de riesgo Edad > 55 años D.M. Insuficiencia renal crónica III o más Obesidad Historia de enfermedad cardiovascular Hipertensión arterial antigua Hipertensión arterial sistólica Afroamericano Albuminuria, micro albuminuria

7 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE Es realmente una hipertensión arterial resistente a tratamiento? Pseudoresistente No adherencia a tratamiento Existen condiciones asociadas que dificultan el control de la presión arterial Existe interacción de drogas Es una hipertensión secundaria Prescripción farmacológica inadecuada

8 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE PSEUDORESISTENCIA Efecto delantal blanco. Medición presión arterial fuera de la consulta Con MAPA y varias mediciones en casa, frecuencia desde 20 a 50% Pseudoresistencia evaluada a largo plazo no tiene mayores eventos cardiovasculares en relación a sujetos normales

9 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE NO ADHERENCIA A TRATAMIENTO Definición: toma de medicamentos bajo el 80% de lo indicado Falta de control adecuado. Mal seguimiento Esquemas posológicos complejos Efectos secundarios Costo elevado Déficit orgánico cerebral Falta de educación e instruciones inadecuadas Actitud médica poco racional

10 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE CONDICIONES ASOCIADAS Obesidad Alto consumo de sal Ingesta excesiva de alcohol Resistencia a insulina/hiperinsulinemia Apnea de sueño obstructiva Tabaquismo excesivo Ansiedad, pánico

11 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE INTERACCION DE DROGAS Antinflamatorios no esteroidales Simpaticomiméticos Anticonceptivos orales Corticoesteroides Ciclosporina, tacrolimus Eritropoyetina Antidepresivos (inhibidores MAO) Drogas ilícitas Hierbas medicinales

12 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE PRESCRIPCION INADECUADA Dosis insuficiente Combinación de drogas no complementarias Dosis única matinal Tratamiento diurético insuficiente o ausente Rebote

13 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA Nefropatía crónica: bilateral, unilateral Renovascular Enfermedad aórtica: coartación, Takayasu Hipermineralocorticoidismo: hiperaldosteronismo primario Feocromocitoma Síndrome de Cushing Apnea obstructiva de sueño

14 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE ESTUDIO CAUSA IDENTIFICABLE (6-31%) Nuevo examen físico Diferencias en pulsos y presión arterial Búsqueda de soplos abdominales y de áreas vasculares Palpación renal Examen de piel: neurofibromatosis, Cushing Edema

15 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE ESTUDIO CAUSA IDENTICABLE LABORATORIO Glicemia Creatininemia Potasio plasmático Orina completa Microalbuminuria Ecotomografía abdominal Aldosterona/renina plasmática basal Estudio apnea de sueño obstructiva

16 HTA resistente controlada: Definiciones Hipertenso resistente con presión arterial controlada con dosis máximas toleradas con 4 o más antihipertensivos. No controlada, se refiere a pacientes que no controlan su presión arterial por distintas razones ( pseudo-resistencia, secundaria, etc) HTA refractaria Hipertenso resistente en los cuales la presión arterial no se controla con dosis máximas tolerables con 4 o más antihipertensivos

17 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE TRATAMIENTO Actitud médica poco activa. Inercia clínica Sobrecarga de volumen: exceso de sal, terapia diurética inadecuada, retención volumen por descenso de presión arterial, edad, nefroangioesclerosis progresiva Non dipping (70%) Hiperaldosteronismo. Efecto de aldosterona subestimada Terapia antihipertensiva no adecuada Aumento de la actividad simpática

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19 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE TRATAMIENTO Insistir en cambios de hábitos Adecuar terapia farmacológica: - buen uso de diuréticos - dosis plenas - combinación racional - adecuado intervalo de dosis - dosis nocturna Tratamiento de apnea de sueño Control y evaluación permanente

20 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE TRATAMIENTO DIURETICO FUNDAMENTAL Tipo: Tiazida. Furosemida. Bloqueadores receptores de aldosterona (espironolactona, amiloride, esplerone) Considerar función renal Dosis adecuada Diurético de asa: furosemida, mínimo dos veces al día Asociación

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22 HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE Opciones terapéuticas Uso de antagonista de receptores de mineralocorticoides Estimulador implantable de seno carotideo Simpatectomía por radiofrecuencia en arterias renales Nueva estrategia con uso de antihipertensivo

23 USO ESPIROLOLACTONA HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE Hipertensión resistente a tratamiento Agregar a la terapia farmacológica Comenzar con dosis bajas: 12,5 50 mg./día Creatininemia y potasio plasmático previo y control posterior No utilizar en insuficiencia renal moderada a severa Diabéticos e insuficiencia renal leve, control creatininemia y potasio plasmático a la semana Evaluación para posible modificación dosis y posibilidad de disminución de fármacos antihipertensivos.

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26 Mean BP before and during spironolactone treatment. Effect in 1411 ASCOT participants who received spironolactone for treatment of high BP with available BP measurements before (pre-), and during (post-), spironolactone treatment. Hypertension, April 2007

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33 PACIENTES PA sistólica > 160 mmhg Resistencia a tratamiento > 18 años Sin demostración de HTA secundaria FG: > 45 ml min. Angiografía renal adecuada De 50 pacientes 45 entran a protocolo No reducción de antihipertensivos post tratamiento

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39 Estudio: A. Fontenla y col. Madrid. España 197 pacientes con hipertensión mal controlada Pseudo resistencia 108 pacientes (MAPA) 89 recibieron antialdosterónicos. Buena respuesta en 60 pacientes De 29 pacientes 11 fueron a denervación simpática renal A 72 días PAS 25 mmhg y PAD 10 mmhg. Revista Española de Cardiología, 2012

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