Manejo de la Hipertensión arterial refractaria IV CONGRESO DE HIPERTENSION ARTERIAL Dr. Juan Alonso

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1 Manejo de la Hipertensión arterial refractaria IV CONGRESO DE HIPERTENSION ARTERIAL 2008 Dr. Juan Alonso

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3 . BP should be reduced to at least below 140/90 mmhg (systolic/diastolic), and to lower values, if tolerated,in all hypertensive patients. Target BP should be at least,130/80 mmhg in diabetics and in high or very high risk patients, such ast hose with associated clinical conditions (stroke, myocardial infarction, renal dysfunction, proteinuria).

4 hipertensión no controlada Pacientes con pobre adherencia al tratamiento Pacientes con regimenes terapéuticos inapropiados Hipertensión refractaria o resistente

5 Hipertensión refractaria Definición 1.-Pacientes con hipertensión arterial no controlada 3 drogas A dosis plena de cada una de las drogas Una de ellas debe ser un diurético Adecuada adherencia al régimen Adecuada adherencia al tratamiento 2.- Pacientes con hipertensión controlada con 4 drogas

6 Cual es la magnitud del problema clínico Como deberían ser evaluados Cual sería la estrategia de tratamiento

7 Cual es la magnitud del problema clínico Como deberían ser evaluados Cual sería la estrategia de tratamiento

8 15%

9 J.Hypertens 2001,19:

10 J.Hypertens 2001,19:

11 J.Hypertens 2001,19:

12 Cual es la magnitud del problema clínico 15% de la población hipertensa Mas frecuente la lesión de órgano blanco

13 Cual es la magnitud del problema clínico Como deberían ser evaluados Cual sería la estrategia de tratamiento

14 1. Se trata de un hipertensión refractaria o es pseudo refractaria? 2. Cumple la adherencia al tratamiento? 3. Hay cambios a realizar en el estilo de vida? 4. Tiene el paciente hipertensión secundaria?

15 1. Se trata de un hipertensión refractaria o es pseudo refractaria? 2. Cumple la adherencia al tratamiento? 3. Hay cambios a realizar en el estilo de vida? 4. Tiene el paciente hipertensión secundaria?

16 Hipertensión arterial refractaria Se trata de un hipertensión refractaria o es pseudo refractaria? Técnica de registro de PA inadecuada Hipertensión de túnica blanca

17 Hipertensión arterial refractaria Se trata de un hipertensión refractaria o es pseudo refractaria? Técnica de registro de PA inadecuada

18 Hipertensión arterial refractaria o HTA de túnica blanca Hypertension. 2005;46:

19 1. Se trata de un hipertensión refractaria o es pseudo refractaria? 2. Cumple la adherencia al tratamiento? 3. Hay cambios a realizar en el estilo de vida? 4. Tiene el paciente hipertensión secundaria?

20 Hipertensión arterial refractaria Cumple la adherencia al tratamiento? Las razones 20 % de los pacientes con hipertensión arterial no tomaban la medicación como se le había prescripto 1. Olvidos 46% 2. La presión arterial se encontraba bajo control 40% 3. No le gusta tomar la medicación 33% 4. Aparición de efectos adversos 30% 5. Control de la presión arterial por otros métodos 28% 6. Costos 16%

21 1. Se trata de un hipertensión refractaria o es pseudo refractaria? 2. Cumple la adherencia al tratamiento? 3. Hay cambios a realizar en el estilo de vida? 4. Tiene el paciente hipertensión secundaria?

22 Hipertensión arterial refractaria Hay cambios a realizar en el estilo de vida? Obesidad Ingesta de sal Ingesta de alcohol Retención hidrosalina Activación del Simpático Activación del SRA Promedio de la ingesta de sal evaluada por la excreción de sodio fue en promedio de 10 gramos por día Tras la supresión del alcohol la prevalencia de HTA cayo de 42% a 12% Relacionadas al uso de drogas

23 Hipertensión arterial refractaria Hay cambios a realizar en el estilo de vida? Relacionadas al uso de drogas

24 1. Se trata de un hipertensión refractaria o es pseudo refractaria? 2. Cumple la adherencia al tratamiento? 3. Hay cambios a realizar en el estilo de vida? 4. Tiene el paciente hipertensión secundaria?

25 Prevalencía de hipertensión secundaria en la hipertensión refractaria Anderson GH Jr, Blakeman N, StreetenDH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients Población general Población mayor de 60 Hipertension secundaria Hipertension secundaria 10% 17% J Hypertens 1994;12:609-15

26 Causas de hipertensión secundaria en la hipertensión refractaria Generalmente la decisión de realizar estudios en la búsqueda de hipertensión secundaria depende de: de las manifestaciones clínicas de los hallazgos en el examen clínico de los estudios básicos

27 Causas de hipertensión secundaria en la hipertensión refractaria Comunes Apnea obstructiva del sueño Enfermedad del parenquima renal Aldosteronismo primario Estenosis de la arteria renal No Comunes Feocromocitoma Enfermedad de Cushing Hiperparatiroidismo Coartación de Aorta Tumor intracraneano

28 Apnea obstructiva del sueño Debe sospecharse: Obesos o hipertensos Roncadores Circunferencia del cuello(43 a 48 cm.) Somnolencia MALLAMPATI AIRWAY CLASSIFICATION SYSTEM Class Direct Visualization, Patient Seated Expected Laryngoscopic View I II III IV Soft palate, fauces, uvula, pillars Soft palate, fauces, uvula Soft palate, uvular base Hard palate only Entire glottic opening Posterior commissure Tip of epiglottis No glottal structures

29 Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, et al.effect of nasal continuous positive airwaypressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation2003;107: Dimsdale JE, Loredo JS, Profant J. Effectof continuous positive airway pressureon blood pressure: a placebo trial. Hypertension 2000;35: De la PAM / 24 h de 10.3 PAS y 9.5 de PAD De la PAS diurna de 14.4 y nocturna de 9.3 De la PAD nocturna 7.8 nocturna Engleman HM, Gough K, Martin SE,Kingshott RN, Padfied PL, Douglas NJ.Ambulatory blood pressure on and off continuous positive airway pressure therapy for the sleep apnea/hypopnea syndrome: effects in non-dippers. Sleep1996;19: Faccenda JF, Mackay TW, Boon NA,Douglas NJ. Randomized placebo-controlled trial of continuous positive airway pressure on blood pressure in the sleep apnea-hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S,Crosthwaite N, et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeuticnasal continuous positive airwaypressure for obstructive sleep apnoea:a randomised parallel trial. Lancet 2002;359:

30

31 Claves para el diagnostico de HTA renovascular Hipertensión 1. Inicio de la hipertensión arterial antes de los 30 años 2. HTA severa después de los 55 años 3. HTA acelerada, resistente o maligna Anormalidades renales 1. I. Renal luego de la administración de IECA o ARAII 2. Riñón atrófico o asimetría mayor de 1.5 cm. 3. Insuficiencia renal inexplicada 4. Hipopotasemia inexplicada

32 Claves para el diagnostico de HTA renovascular Otros hallazgos: Soplo abdominal o en los flancos Evidencias de enfermedad vascular en otros territorios Enfermedad coronaria de múltiples vasos Insuficiencia cardiaca o edema pulmonar inexplicado Angina refractaria

33 Estudios diagnósticos en la HTA renovascular Sensibilidad Especificidad Eco Doppler AngioTAC AngioRM 84% - 98% 62% - 98% 59% - 96% 82% - 99% 90% - 100% 76% - 94%

34 Hiperaldosteronismo Primario A Alabama Seattle Oslo Prevalencia 20% 17% 23% Test diagnóstico: Relación Aldosterona /renina mayor de 25 Test de imágenes : TAC o RMN

35 Cual es la magnitud del problema clínico Como deberían ser evaluados Cual sería la estrategia de tratamiento

36

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38 Si el paciente esta recibiendo 3 drogas antihipertensivas Incluyendo un diurético: Considerar : Restricción de la ingesta de sal mayores de 60 años raza negra enfermedad renal obesos Ajustar el tratamiento diurético a la función renal Con creatiniemia de 1.5 mg./dl. Usar una tiazida Con creatiniemia de 1.5 mg./dl. Usar diuréticos de asa

39 Con creatiniemia de 1.5 mg./dl. Usar una tiazida Con creatiniemia de 1.5 mg./dl. Usar diuréticos de asa Si la hipertensión continua siendo refractaria: Agregar un fármaco de clase diferente Drogas vasodilatadores: IECA, ARA II y Bloqueantes de los canales del calcio dihidropiridinicos Drogas que disminuyen la frecuencia cardiaca Beta bloqueantes Bloqueantes de los canales del calcio no dihidropiridinicos I

40 Si la hipertensión continua siendo refractaria: Usar alfa y betabloquentes en forma combinada carvedilol- labetalol Usar bloquentes de los canales del calcio combinados diltiazem o verapamil mas dihidropiridinicos Combinar un IECA mas un ARA II Adicionar un agente con acción central- clonidina Usar un vasodilatador directo tales como hidralazina o minoxidil

41 Efficacy of low dose spironolactone in subjects with resistant hypertension 76 pacientes recibían 4 drogas en promedio Todos recibían un diurético mas un IECA o ARA 12.5 a 50 mg / día de espironolactona Reducción de la PAS de 25 mm/hg Reducción de la PAD de 12 mm/hg RESULTADO INDEPENDIENTE DE: Aldosterona plasmática Eliminación urinaria de 24 horas de aldosterona Actividad de renina Relación aldosterona / renina Am J Hypertens. 2003,16:

42

43 Diseño de trabajos que permitan conocer mejor la prevalencia y el pronóstico de la hipertensión refractaria El análisis de subtipos de pacientes con hipertensión refractaria Necesidad de estudios multicéntricos para definir mejor la estrategia del tratamiento Estudios tendientes a definir mejor los mecanismos subyacentes a la refractariedad, particularmente lo genético

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