MÓDULO 4. Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Arteriopatía Periférica

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1 MÓDULO 4 ONLINE Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Arteriopatía Periférica >> Contenido Científico. Caso Clínico

2 ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA

3 Presentación del caso clínico Matilde, 51 años, ama de casa. Exfumadora. Diabética tipo 2 desde hace 10 años en tratamiento con metformina + idpp4 + insulina basal con buen control metabólico de su diabetes, última HbA1c de 6,2%. Antecedentes de cardiopatía isquémica tipo IAM hace 5 años que precisó angioplastia y colocación de dos stents. Dislipemia en tratamiento con 80 mg de atorvastatina y LDL de 80. HTA con buen control tensional en tratamiento con IECAs + Antagonistas del calcio + Betabloqueantes. Antiagregada con AAS 100 mg/día. HbA1c: hemoglobina glicosilada, LDL: lipoproteínas de baja densidad, IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IAM: infarto agudo de miocardio

4 Presentación del caso clínico Claudicación intermitente previa que refiere ha empeorado en los últimos 2 meses, apareciendo dolor que obliga a parar en ambos gemelos a una distancia estable de unos 100 m. ITB derecho: 0,60. ITB izquierdo: 0,45. ITB: Índice tobillo brazo

5 Tabla de PUNs & DENs PUNs Riesgo cardiovascular muy elevado Polimedicación Problemas cumplimentación Enfermedad arterial periférica progresando DENs Manejo de los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular: objetivos terapéuticos Necesidades de medicación: evidencias Criterios de buen cumplimiento, exploración e intervención en pacientes con mala adherencia Criterios de severidad de la EAP. Criterios de remisión a Atención Hospitalaria

6 Valoración arteriopatía periférica SIGNOS SÍNTOMAS VASCULOPATÍA Palidez Frialdad Pérdida de pilosidad Piel fina y brillante Edemas Ausencia de pulsos Claudicación intermitente Dolor en reposo

7 Cuestionario de Edimburgo. Síntomas de claudicación intermitente Siente dolor o molestias al caminar? SÍ NO Comienza a veces cuando está sentado o de pie sin moverse? NO SÍ Aparece al caminar deprisa o subir mía pendiente? SÍ NO Desaparece en menos de 10 segundos al detenerse? SÍ NO Nota dolor en las pantorrillas, muslos o glúteos? SÍ NO CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

8 Índice Tobillo Brazo (ITB) Es el resultado de dividir la Presión arterial Sistólica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales. Es una prueba no invasiva, sencilla, económica y eficaz para detectar la enfermedad arterial periférica (EAP). En condiciones normales la PAS en los MMSS debe ser similar a la de los MMII. MMSS: miembros superiores, MMII: miembros inferiores

9 Índice Tobillo Brazo (ITB) Se considera un buen indicador del grado de isquemia en miembros inferiores. Aunque la calcificación de la media arterial da lugar a valores falsamente elevados por la falta de compresibilidad de los vasos. El paciente con EAP se considera de ALTO riesgo cardiovascular.

10 Objetivos del ITB Detectar la arteriopatía periférica en fase asintomática Tratamiento precoz Farmacológica Medidas no farmacológicas Evitar progresión: Complicaciones

11 Índice tobillo brazo: Derecho: PAS máxima pierna derecha PAS máxima brazos Izquierdo: PAS máxima pierna izquierda PAS máxima brazos Interpretación ITB: > 1,30: No compresible 0,91 1,30: Normal 0,41 0,90: EAP leve moderada 0,40: EAP grave PAS brazo derecho Arteria humeral PAS brazo izquierdo Arteria humeral PAS tobillo derecho Arteria tibial posterior Arteria pedia PAS tobillo izquierdo Arteria tibial posterior Arteria pedia

12 Clasificación clínica de Fontaine Grado I Asintomático. Detectable por índice tobillo brazo < 0,9 Grado lia Grado llb Grado III Grado IV Grado III y/o IV Claudicación intermitente no limitante para el modo de vida del paciente Claudicación intermitente limitante para el paciente Dolor o parestesias en reposo Gangrena establecida. Lesiones tróficas Isquemia crítica. Amenaza de pérdida de extremidad

13 Actuación frente resultados ITB índice Signos y síntomas Severidad de la enfermedad Acción 0,7 0,89 Ligera claudicación intermitente o sin síntomas Leve enfermedad arterial Reducir los factores de riesgo y cambio de estilo de vida: parar de fumar, mantener el peso, ejercicio regularmente, considerar agentes antiplaquetarios 0,69 0,51 Varios grados de claudicación intermitente Leve o moderada enfermedad arterial Igual que en el anterior más derivar a consultas externas de cirugía vascular y posible radiología (Dopplery/o angiografía) 0,5 0,31 Severa claudicación intermitente y dolor en reposo Enfermedad arterial severa Igual que con el índice 0,7 1 más derivación urgente a cirugía vascular y posible radiología (Doppler y/o angiografía) 0,3 o presión sistólica en el tobillo < 50 mm Hg Isquemia crítica (dolor en reposo >2 semanas) con o sin tejido perdido (úlcera, gangrena) Severa enfermedad arterial; riesgo de perder un miembro Derivación urgente al equipo de guardia de cirugía vascular y posible cirugía o intervención radiológica

14 Estadio clínico Indicación quirúrgica de la enfermedad arterial periférica Aortoiliaco Femoropoplíteo, primera porción Sector afectado Femoropoplíteo, tercera porción Femorotibial llb Sí Sí Casos seleccionados No III Sí Sí Sí Sí IV Sí Sí Sí Sí

15 Conclusiones El cribado de arteriopatía periférica está recomendado en todos los pacientes de RCV elevado, incluido diabéticos. El ITB es el instrumento diagnóstico más útil en AP asociado a una adecuada exploración clínica. La presencia de arteriopatía modifica el pronóstico (lesión macrovascular) y la actitud terapéutica (por ejemplo: antiagregación).