Úlceras Vasculares. Unidad VI.

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1 . Úlceras Vasculares. 1. INTRODUCCION. 2. DEFINICION. 3. CLASIFICACION. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 5. ULCERAS VENOSAS. 6. ULCERAS ARTERIALES. 7. BIBLIOGRAFIA.

2 1. INTRODUCCION Es fundamental establecer un diagnostico diferencial entre los distintos tipos de ulceras vasculares, ya que el tratamiento difiere si su etiología es venosa o arterial. El tratamiento de una ulcera vascular es con frecuencia prolongado y en muchos casos resulta difícil apreciar su evolución. En todo caso el abordaje de las úlceras debe ser siempre multidisciplinar, debido a la complejidad de los factores que es necesario controlar 2. DEFINICION Es una lesión con el deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular, tienen una evolución crónica y escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Son lesiones dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la propia imagen corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitante. Poseen un carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia. 3. CLASIFICACION La hipoxia celular es lo que provoca la muerte celular, independientemente de cuál sea la etiología de las úlceras. A su vez, la hipoxia está causada por multitud de factores, como alteraciones del intersticio, alteraciones del endotelio, isquemia, etc. Podemos clasificar las úlceras vasculares según su etiología en: - Úlceras venosas o de éxtasis; se definen como úlceras que se producen por una pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa. - Úlceras arteriales o isquémicas; son secundarias a un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afecta, secundaria a una arteriopatía generalmente crónica. - Úlceras mixtas; suelen combinar características tanto de las úlceras venosas como de las arteriales. 95

3 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Características diferenciales entre Úlceras Venosas y Arteriales: Úlceras Venosas Úlceras Arteriales Aspecto: - Bordes delimitados excavados. - Fondo Granulomatoso. - Sangrantes. Aspecto: - Bordes planos. - Fondo Atrófico. - No suelen sangrar. Localización: - Región Lateral Interna. - 1/3 inferior de la pierna. Localización: - Sobre prominencias oseas. - Cabezas metatarsianos. - Dedos. Etiología: - Insuficiencia venosa primaria o secundaria. Etiología: - Arteriosclerosis, Buerger, HTA, Tabaquismo, Diabetes. Pulsos Distales: - Conservados, normales. Pulsos Distales: - Ausentes o débiles. Clinica: - Moderadamente dolorosas. - Se alivian en decúbito. Otros signos: - Edema en al pierna. - Piel enrojecida y Eccematosa. - Dermatitis ocre. - Calor local. - Varicosidades, prúrito. Clínica: - Dolor importante que aumenta con el decúbito. Otros Signos: - Piel delgada, seca y atrófica. - Brillante y blanquecina. - Descenso de la temperatura. - Uñas engrosadas. 96

4 5. ULCERAS VENOSAS Úlcera venosa: pérdida de solución de continuidad de la piel que evoluciona de manera crónica teniendo en su etiología un proceso de insuficiencia venosa Se podrían definir como lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa, la cual constituye la complicación principal de la insuficiencia venosa crónica. También se las conoce como úlceras de éstasis. Son las úlceras vasculares más frecuentes, más o menos un 80% del total, por tanto son con las que enfermería más frecuentemente se enfrenta, sobre todo a nivel ambulatorio o domiciliario. Las úlceras venosas son la complicación más severa de la insuficiencia venosa crónica. En definitiva en este tipo de úlceras venosas se produce una pérdida de sustancia dermoepidérmica de las partes declives de la pierna, que no cicatriza espontáneamente y tiene una gran tendencia a la recidiva 5.1 Etiología. Varices esenciales. Síndrome postrombótico. Malformación venosa. Insuficiencia venosa superficial / profunda. Otras causas no vasculares: Origen neurológico. Origen infeccioso. Origen tumoral. 97

5 5.2 Clínica. El paciente presentará síntomas como pesadez de piernas, ligeros edemas que aumentan a lo largo del día y ceden con la marcha y el reposo con las piernas elevadas, calambres nocturnos, prurito. Las úlceras venosas se caracterizan: Localización: 1/3 inferior MM.II.; perimaleolar (maleolo interno). Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrótico, supurante, profunda, con edema circundante. Aparición progresiva. Tamaño variable. Bordes en inclinacion suave, sin alcance aponeurótico. Periferia: dermatitis ocre, eccema, talangiectasias, lesiones epidérmicas de vecindad. En relación a su severidad destacamos varios niveles: Grado 0: no existe patología venosa Grado I: varices reticulares y varículas Grado II: varices tronculares Grado III: edema Grado IV: lennus cutáneas Grado V: úlcera cicatrizada Grado : úlcera abierta 5.3 Diagnóstico. A Través de: - Examen Clínico. - Medida de la presión venosa ambulatoria - Fotopletismografía Luminosa Digital 98

6 - Eco-Doppler Es fundamental la palpación de pulsos en el pie y la obtención de un ITB superior a 0,9 mmhg. La flebografía prácticamente no se realiza por la información que obtenemos con la exploración física y por la mayor exactitud y fiabilidad que ofrece el eco-doppler. Foto. Úlcera Venosa 5.4 Prevención. - Utilizar un adecuada contención elástica (medias elásticas durante el día y retirarse durante la noche). - El encamamiento es beneficioso en caso de edema importante (caso de pacientes de edad avanzada la prolongación de inmovilidad puede ser peligrosa, en este caso se alternará el reposo con piernas elevadas. - Conviene activar el drenaje venoso de las piernas mediante ejercicio físico - Evitar estar de píe o sentado con los pies en el suelo más de 1 hora.- - Mantener dieta adecuada. - Baños en las pernas alternando agua fría y caliente terminando con la fría. - Evitar exposiciones temperaturas altas de calor. - Aplicar diariamente remas hidratantes. 99

7 5.5 Tratamiento. Para las úlceras venosas, son útiles medidas que favorezcan el retorno venoso como el mantenimiento de la pierna en alto, el ejercicio discreto con movilización del tobillo o de los músculos de la pierna, y el uso de medias de compresión elástica. Se recomienda utilizar terapia de compresión mediante vendaje compresivo, multicapa, medias elásticas de compresión normal (20-30 mmhg) y de compresión fuerte (40 mmhg) con compresión decreciente desde el pie y tobillo hasta la rodilla y muslo. La compresión trata el edema, comprime la circulación venosa superficial y favorece la acción de la bomba muscular. Se puede recurrir también a la compresión dinámica o neumática mediante botas que admiten aire comprimido intermitente desde el pie al muslo. Se aconseja limpieza y desbridamiento frecuente de la úlcera y el empleo de apósitos hidrocoloides, así como de antibióticos si existe celulitis y corticoides tópicos para las áreas eritematoedematosas de la dermatitis de estasis. Las úlceras de mayor tamaño pueden ser tributarias de injertos de igual modo se opta por el tratamiento quirúrgico cuando aparece insuficiencia de los sistemas de la safena interna y/o externa, realizándose la escleroterapia, la ligadura y sección de los cayados de las safenas internas y externas o la ligadura y sección de colaterales y perforantes incompetentes. Medidas locales en úlceras venosas: - Administrar analgésicos prescritos previos a la cura. - Retirar con suavidad los vendajes. - Limpieza de la úlcera con fisiológico, eliminando restos de exudado - Promover la eliminación de tejido necrótico. - Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad hasta la desaparición de los signos clínicos de infección. - En caso de exudado utilizar apósitos absorbentes. - Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un apósito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlos solo cuando sea necesario. 100

8 - Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas. - No abusar de los productos sensibilizantes como los corticoides tópicos. - Tratar y evitar el edema. 6. ULCERAS ARTERIALES Úlcera arterial: pérdida de solución de continuidad de la piel que evoluciona de manera crónica teniendo en su etiología un proceso de insuficiencia arterial Las úlceras de origen arterial suelen aparecer en varones mayores de 35 años, frecuentemente en los pulpejos de los dedos de los pies, y ocasionalmente en la cara lateral del tercio distal de las piernas. Son úlceras muy dolorosas, profundas, redondeadas o irregulares, de base gris o negra, con apenas tejido de granulación y donde pueden incluso quedar expuestos tendones y otras estructuras subyacentes. Los pulsos arteriales de la zona suelen estar disminuidos o ausentes y el pie frío y cianótico, y en fases muy avanzadas, pueden presentar gangrena digital. Los pacientes suelen presentar arterioesclerosis, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia ), historia de claudicación intermitente e incluso dolor de miembros inferiores en decúbito. Las úlceras arteriales en la tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger aparecen en adultos fumadores más jóvenes (20-40 años) y hasta en un tercio de los casos se localizan en extremidades superiores. Úlcera Arterial 101

9 6.1 Etiología. - Arterioesclerosis obliterante 90%. - Vasculitis. - Tromboangeitis obliterante. - Enfermedad de Raynand. - Tabaquismo discreto. - Dislipemia. - Hipertensión arterial. 6.2 Clínica. Se caracteriza por: - Ausencia de pulsos. - Dolor intenso y permanente - Aumento del dolor al caminar y elevar el miembro. - Suelen ser de pequeño tamaño - No suelen sangrar. - Producidas por un descenso de la presión parcial de oxígeno En función de su clínica y usando la clasificación de Fontaine diferenciamos cuatro estadios de menor a mayor según su severidad (completada con las conclusiones del grupo europeo de consenso sobre isquemia crítica de las extremidades) Estadio I. Escasa clínica. Los pacientes refieren sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres. Se observa además alteraciones en uñas y vello. Estadio II. Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio. IIa. Más de 200 IIb. Menos de

10 Estadio III. Dolor en reposo. IIIa. Presión sistólica del tobillo mayor de 50 mmhg. IIIb. Presión sistólica del tobillo menor de 50 mmhg. Estadio IV. Lesiones tróficas. IVa: pequeñas úlceras superficiales. IVb: grandes gangrenas. 6.4 Diagnóstico. Con las características morfológicas de la pierna y pie hablaríamos de pulsos ausentes, piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas engrosadas, frialdad cutánea, palidez a la elevación de la extremidad y eritrocianosis con el declive del pie podemos llegar a un primer diagnóstico de ülcera arterial completado con una serie de pruebas complementarias como: - ITB. - Eco-Doppler. - Angiografía. - Capilaroscopia. El ITB es una prueba muy útil y sencilla. La obtención del índice tobillo brazo fue descrita por YAO. Consiste en calcular el cociente entre la presión arterial sistólica a nivel de dos arterias del tobillo y la presión arterial sistólica a nivel de la muñeca. Se divide la cifra máxima del tobillo/ cifra máxima del brazo y el cociente debe ser la unidad o muy próxima a ella. En pacientes diabéticos, la presencia de calcificaciones arteriales da falsos resultados en el ITB, por lo que debe realizarse la presión parcial de oxígeno transcutáneo, donde valores inferiores a 30 mmhg El índice normal tobillo brazo en reposo es de 1 ITB > 1,3 Calcificación arterial segura ITB > 0,9-1,1 Normalidad 103

11 ITB entre 0,8 y 0,6 Isquemia significativa ITB < de 0,5 Enfermedad vascular severa. Isquemia severa. Concluyendo, una valoración con ausencia de pulsos en la exploración clínica y el índice tobillo/brazo (ITB) inferior a 0 8, orientará hacia la etiología isquémica. 6.5 Prevención. - Control de las enfermedades asociadas y factores de riesgo, diabetes, hipertensión, tabaquismo, etc. - Dieta adecuada (aumento de proteínas y vitamina C). - No fumar. - Apoyo psicológico. - Ejercicio físico diario, caminar. - Inspeccionar diariamente los pies. - Mantener la temperatura adecuada (evitando temperaturas extremas). - Higiene adecuada de los pies, no andar descalzo; utilizar calzado adecuado. - No usar prendas ajustadas de cintura para abajo. - Cuidado de las uñas. - Acudir al centro si dolor o aparición de lesiones. 104

12 6.6 Tratamiento. - En las úlceras arteriales es útil la limpieza con gasas húmedas, pero sin desbridantes enzimáticos. - Si se sospecha celulitis o sobreinfección bacteriana se tomarán cultivos y pautarán antibióticos. - Está contraindicado el vendaje elástico y las piernas deberán colocarse en pendiente durante el descanso para favorecer la irrigación de áreas distales. - Es importante un buen control de la analgesia. En caso de existir tejido de granulación suficiente se puede plantear un injerto. - Las lesiones producidas por émbolos de colesterol suelen curar solas - La amputación se realizará en aquellos pacientes en los que no es viable la revascularización. Medidas locales en úlceras arteriales. El objetivo es mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba tratamiento medico-quirúrgico que precise su situación. - Procurar un ambiente cómodo y agradable. - Explicar al paciente las medidas a tomar. - Retirar con suavidad los vendajes previos. - Lavar con agua y jabón. - Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente. - En lesiones isquemias es mejor mantener un ambiente seco e intentando desbridar. - Tratar lo antes posible la antibioterapia si hay signos de infección local. - No usar apósitos oclusivos. - Hidratar la piel perilesional. - No usar vendajes compresivos. 105

13 7. BIBLIOGRAFIA 1. Manual de Procedimientos HOSPITAL RAMON Y CAJAL. 2- Asociación Española de Enfermería Vascular (AEEV). Documento de Consenso y GPC sobre úlceras de extremidad inferior. Madrid: AEEV; López Corral JC, López Herranz M, Mascaraque Sánchez L, Bas Caro P. Úlceras de origen venoso. En: López Corral JC. Actuación de Enfermería ante úlceras y heridas. Madrid: Smith & Nephew; 4- Marinel.lo J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Glosa; Minguez M., Lizundia S., Sáenz E., Manejo de la úlcera vascular de los miembros inferiores. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria, Jiménez Cossio J., Mabel Insua E., "Conocimientos básicos de las enfermedades arteriales, venosas y linfáticas. Uriach, Roma M., Ruiz Galiano P., "Úlceras vasculares, prevención y cuidados". Rol u Rodríguez-Piñero M. Epidemiología, repercusión sociosanitaria y etiopatogenia de las úlceras vasculares. Simposio sobre diagnóstico y tratamiento de las úlceras de etiología vascular. Angiología 2003; 55(4):

14 9.- u Verdú J, Marinel.lo J, Armans E, Carreño P, March JR, Soldevilla J. Documento de consenso. Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior (CONUEI). Barcelona: EdikaMed; Aznar García MA. La úlcera venosa. Pautas para su tratamiento. Murcia: Universidad Católica San Antonio; Badallo León JL. Tratamiento de las úlceras venosas: vendaje de compresión multicapa vs. vendaje compresivo tradicional. Metas enferm. 2008; 11(9): Martín Paredero V. Ítems sobre la úlcera de etiología isquémica. Anales de Patología Vascular 2009; 3(1): Mendiolagoitia Cortina L, Oltra Rodríguez E. Arteriopatía periférica y eco-doppler en la consulta de enfermería. Metas de Enferm. 2001; 32:

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