Visión del Cirujano Vascular. Dr. Felipe Corvalán Z. Cirugía Vascular Asociación de Diabéticos de Chile Clinica Santa María

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1 Visión del Cirujano Vascular Dr. Felipe Corvalán Z. Cirugía Vascular Asociación de Diabéticos de Chile Clinica Santa María

2 Definición Para la OMS (1999) es la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociada a alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica. 2

3 Magnitud del Problema Las ulceras de pie diabético son causa del 80% de las amputaciones 15% de los pacientes diabeticos presentarán úlcera a lo largo de su vida 5% presentan úlcera activa

4 Indicaciones de amputación Complicaciones de DM % Infección no diabetico con isquemia 15-25% Isquemia sin infección 5-10 % Osteomielitis Crónica 3-5% Trauma 2-5% Miscelánea (Neuroma, tumor, frosbite) 5-10% Malone JM. Lower extremity amputations. Moore, WS, ed. Vascular Surgery: a comprehensive review.

5 SUMATORIA DE FACTORES Neuropatía (trauma) Isquemia Infección

6 Neuropatía Autonómica: Shunts arteriovenosos, sequedad de la piel, disminución de la liberación de mediadores inflamatorios Motora: Atrofia de musculatura intrínseca y deformación progresiva del pie Sensitiva: Perdida de la sensación protectora de dolor

7 Infecciones Diabetes favorece la aparición de infecciones Es común la presencia de germenes G(-) y multirresistentes Infecciones pueden ser subvaloradas por la neuropatía DIAGNOSTICO TARDIO

8 Isquemia Predominio Infragenicular Gran Calcificación de las arterias

9 Tipos de Pie Diabético NEUROPATICO PULSOS ( ++) CALIENTE INSENSIBLE MAL PERFORANTE PLANTAR ISQUEMICO PULSOS (--) FRIO HIPERESTESICO NECROSIS ORTEJOS - ULCERAS ISQUEMICAS

10 Triada de amputación

11 CLASIFICACIÓN DE WAGNER 0 PIE EN RIESGO I ULCERA SUPERFICIAL - SUBCUTANEO II ULCERA PROFUNDA, COMPROMISO TENDONES III ABCESO PROFUNDO, OSTEOMIELITIS IV GANGRENA LOCAL V GANGRENA DEL PIE Wagner (1987) Orthopedics 10:163

12 Ulceras en el diabetico 12

13 Tipos de ulcera en DM 13

14 Enfermedad arterial Oclusiva Periferica (EAOP) 14

15 Clasificación Isquemia critica 15

16 Isquemia crítica Insuficiencia arterial que pone en riesgo la viabilidad de la extremidad. Concepto Clínico Indica la necesidad de tratamiento 16

17 Presentación Clínica EAOP Asintomáticos (75 80%) Claudicación Intermitente Pantorrrilas, gluteos, muslo, pie Isquemia crítica Dolor de reposo Lesiones tróficas Más frecuente en diabeticos 17

18 DM y Riesgo I. Critica 18

19 Prevalencia de EAOP

20 Coexistencia territorios 2 o más territorios: % Aronow, Am Journal Cardiology, 1994; 74: CAPRIE Sterring Committee, Lancet, 1996; 348:

21 Curvas de sobrevida de pacientes con CLI

22 Mortalidad e ITB 22

23 23

24 O sea 1. Los pacientes con Isquemia Crítica tienen alta prevalencia de Enfermedad coronaria. 2. Su espectativa de vida es menor que la de los claudicadores 3. Se concentran sobre los 65 años.

25 Evaluación de la perfusión Examen clínico PERFIL ARTERIAL ITB Pletismografia de volumen Fotopletismografía Doppler color Presión transcutánea de oxigeno

26 Examen clínico Calcificación de arterias en diabéticos Shunts arteriovenosos pueden disminuir la perfusión distal del pie En presencia de infección los requerimientos están aumentados y puede haber insuficiencia relativa

27 INDICE TOBILLO/BRAZO Requiere de sonda doppler y manguitos de presión En diabéticos puede estar Falsamente alto

28 Indice Tobillo Brazo Recomendaciones de Inter society concensus for the managment of the peripheral artery disease (TASC II): Confirma el diagnostico de EAO Detecta EAO significativa en pac asintomaticos Util en diagnostico diferencial Provee informacion de pronostico a largo plazo ITB <0.9 riesgo CV aumentado 3-6 veces, estrattifica riesgo, a menor ITB mayor riesgo Estrecha asociacion con enf coronaria 29

29 Recomendaciones TASC II Debe Realizarse ITB: Todos los paciente con sintomas al ejercicio Todo paciente entre años con algun FRCV. Todo paciente mayor de 70 años con o sin FRCV Todo paciente con Framingham risk score >10-20 % 30

30 Fotopletismografia Consta de un diodo que emite luz infrarroja y un foto sensor. Útil para medir el flujo sanguíneo digital (microcirculación) y para medir la presión digital

31 Perfil Arterial Pletismografía Presiones segmentarias ITB 32

32 Perfil Arterial Fotopletismografía Ortejos 33

33 Doppler color arterial Permite ver la característica de la curva en los diferentes segmentos arteriales Util en seguimiento de revasc. No usa medio de contraste. Complemento al Perfil arterial

34 Inter society concensus for the managment of the peripheral artery disease (TASC II) 35

35 36

36 Presion transcutanea de O2 Es capaz de medir la tensión transcutánea de O2 desde el muslo hasta el nivel del metatarso. Valores sobre 30 a 40 mmhg indican una alta probabilidad de cicatrización. Valores bajo 20 mmhg indican baja probabilidad de curación. Es útil para predecir que pacientes se beneficiarán de Oxigeno Hiperbárico (aumento de 10 mmhg o llegada a los 40

37 Estudios Anatomicos Angio TAC y Angio RM: No tienen un lugar preponderante Calcificación altera imagenes Uso de medio de contraste produce daño renal 38

38 Arteriografía (DSA) Es EL examén en isquemia Crítica Diagnóstico y terapéutico Con los nuevos angiografos permite reducir significativamente el uso de medio de contraste 39

39 Calcificación Ateroma del Diabético 40

40 Infragenicular 41

41 Enfermedad vascular en el Dificultades diabético Enfermedad distal Compromiso del pie Calcificacion Disfuncion endotelial Inflamacion Ninguna es contraindicación para revascularizar 42

42 Tratamiento Médico: LDL < 70 Hb Glic < 7.0 Control estricto cifras tensionales. Quirúrgico By pass Angioplastia 44

43 By pass o Angioplastía? 45

44 Bypass PREVENT III Trial, Conte et al, 2006 JVS paceintes 64% DM, 75 % con pérdida de tejido. Permabilidad primaria 61% Salvataje de extremidad 88% a un año.

Bypass Pomposelli et al, 2003, J Vasc Surg. 1000 pacientes. 92% DM. Puentes a la pedia.

45 Bypass Pomposelli et al, 2003, J Vasc Surg pacientes. 92% DM. Puentes a la pedia. Permeabiliad primaria 57% y 38%. (5 y 10 años). Salvataje de extremidad 78% y 58%. Sobreviad 49% y 24%.

46 PTA para EAO en diabéticos

47 By Pass o PTA? BASIL 452 pacientes randomizados a By pass o Angioplastia como primera estrategia 49

48 Sobrevida libre de amputación 50

49 Mortalidad por cualqiuer causa 51

50 Bypass

51 PTA tibial v/s Puente fem distal Romiti 2008 J Vasc Surg: Meta análisis 30 estudios Permeabilidad a 3 años mejor para bypass 72% - 49%. Salvataje de extremidad practicamente igual 82%

52 PTA tibial v/s Puente fem distal Hinchliffe et al (Diabetes Metab Res, 2012): 49 trabajos desde 1980 hasta Resultados similares. Salvataje de extremidad a 1 año: 85% bypass 78% PTA.

53 Candidato a Bypass Paciente Joven Activo Conducto adecuado Lesiones muy largas 55

54 56

55 57

56 Terapeutica endovascular Primera opcion en paciente añoso y con multiples FRCV Lesiones estenosticas u oclusivas cortas Lesiones pequeñas del pie. Menor permeabilidad pero similar tasa de salvataje de extremidad Ausencia de conducto (CRM) 58

57 Caso 1 Sexo masculino IRC etapa III Nefropatia diabetica Mal control metabólico Gangrena en base de primer ortejo 59

58 60

59 61

60 Caso 2 Sexo Femenino 79 años Dm regular control Dolor de reposo PTA stent Previo hace 1 año 62

61 Re estenosis 63

62 64

63 65

64 66

65 67

66 Balón con drogas 104 pacientes, 109 extremidades. (Mayo 2011). Isquemia crítica 82.6, claudicación severa 17.4% Longitud de mm. 19.1% restenosis > 50% 60% de reducción de la restenosis a 3 meses. Salvataje de extremidad 95.6% 1 año.

67 caso 3 Sexo femenino 93 años Necrosis parcial de ortejo En TACO por TEP previo 69

68 70

69 Caso 4 Sexo masculino 73 años Gangrena de ortejo 71

70 72

72 Caso 5 67 años, masculino Gran ulcera a nivel de tobillo y antepie Infección que requirió aseo quirúrgico No candidato a by pass 74

73 75

74 No revascularizable Simpatectomía Lumbar. Oxigeno Hiperbarico Plasma Rico en plaquetas Oxigeno tópico Concentrado de Celulas Madres (BMAc) 76

75 Angiografía

76 78

77 79

78 Conclusiónes La EAO en el diabetico: Distal Simetrica Calcificación Aumenta el riesgo de muerte CV Debe ser tratada en forma agresiva para evitar perdida de la extremidad 80

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