ATENCION Y EVALUACION DEL PIE DIABETICO EN LA URGENCIA. Dr. Daniel Abbas Especialista Universitario en Nutrición Médico Diabetólogo

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1 ATENCION Y EVALUACION DEL PIE DIABETICO EN LA URGENCIA Dr. Daniel Abbas Especialista Universitario en Nutrición Médico Diabetólogo

2 QUÉ ES LA DIABETES? La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas resultante de la disminución de la secreción y/o acción de la Insulina

3 QUÉ ES EL PIE DIABÉTICO? Es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático,produce lesión y/o ulceración del pie (consenso de la soc. española de angiología y cirugía cv). Se denomina así al pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). Es el factor principal de riesgo para la amputación de la extremidad.

4 PARA TENER EN CUENTA El pié Diabético es una de las complicaciones crónicas de la Diabetes y la más invalidante de todas ellas. Las personas diabéticas tienen entre 15 y 30 veces más riesgo de sufrir una amputación que las personas SIN DBT.

5 SISTEMA DE CLASIFICACION DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS (Diabetes Care, Vol. 21, number 5, ). Estudio de 360 pacientes con DBT. Enero 94, julio 96 con lesión de pie. Grado de Profundidad: Grado 0: Sitio con lesión PRE o Postulcerativa que ha sanado. Grado 1: Lesión Superficial a través de la epidermis y/o dermis que no penetra al tendón, cápsula o hueso. Grado 2: La lesión penetra al tendón o cápsula. Grado 3: La lesión penetra al hueso o dentro de la articulación.

6 ESTADIOS Dentro de cada grado hay 4 estadíos: A. Lesión limpia. No isquémica - No infectada. B. Lesión no isquémica Infectada. C. Lesión isquémica No infectada. D. Lesión Isquémica Infectada.

7 PREVALENCIA DE AMPUTACIÓN DENTRO DE CADA CATEGORÍA DE LESIÓN GRADO A Pre o Postulc. Lesión curada Lesión superficial No tendón, cápsula, hueso Lesión Lesión penetrante penetrante de tendón o de hueso o cápsula articulación B Infección Infección Infección Infección C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia D Infección + Isquemia Infección + Isquemia Infección + Isquemia Infección + Isquemia

8 PARA TENER EN CUENTA Si la Lesión compromete al hueso (grado 3) hay 11 veces mas de probabilidad de amputación de medio pie o a nivel alto. Si había infección mas isquemia hay 90 veces mas de probabilidad de amputación mayor comparados con pacientes en estadios de ulcera menos avanzados.

9 LESIONES ULCEROSAS Heridas crónicas. Lesiones deprimidas de la piel,pudiendo llegar desde epidermis hasta plano óseo. Dificil para cicatrizar.

10 FACTORES DE RIESGO PARA EL PIE DIABETICO Neuropatía periférica Infección Enfermedad vascular periférica Trauma Alteración Biomecánica del pie.

11 EN LA URGENCIA, SE TENDRAN EN CUENTA 3 FACTORES Enfermedad vascular periférica Infección Trauma

12 ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: ISQUEMIA CRITICA Parámetros clínicos: Dolor en reposo que requiere analgesia moderada/potente Gangrena Parámetros hemodinámicos: Doppler arterial Presión en el tobillo <= 50 ml Hg Presión en el tobillo <= 50 ml Hg

13 PARA TENER EN CUENTA La existencia de isquemia crítica exige una rápida valoración por cirugía vascular para estudiar su caso y determinar las posibilidades de revascularización

14 INFECCION La infección en el pie diabético constituye un grave problema que pone en peligro la viabilidad de la extremidad y representa un desafío tanto en su vertiente diagnóstica como terapéutica. En casi las 2/3 de las amputaciones que sufren los diabéticos se encuentra implicada la infección. Tanto la neuropatía como la isquemia predisponen a la infección en el pie diabético Los antibióticos no llegan al lugar de la infección en una concentración adecuada debido a la inadecuada perfusión tisular.

15 CLAVES DIAGNÓSTICAS DE INFECCIÓN EN EL PIE DIABÉTICO Mal control metabólico del paciente Fiebre Taquicardia Herida que desprende mal olor Presencia de zonas cutáneas con cambio de coloración Aparición de dolor en una úlcera prexistente e indolora Eritema en el pie Edema del pie Presencia de linfangitis Crepitación en los tejidos adyacentes a la herida Supuración evidente de los bordes de la herida a la presión Leucocitosis persistente Elevación de la velocidad de sedimentación globular

16 TRAUMA Valoración radiológica: RX directa TAC Hallazgos: Traumatismo óseo Osteomielitis Lesiones de partes blandas Calcificaciones arteriales

17 TRATAMIENTO La aproximación multidisciplinaria de los pacientes con alto riesgo de amputación la reduce significativamente al igual que el tiempo de estadía hospitalaria

18 CONTROL GLUCEMICO Insulinoterapia Control de glucemia capilar al inicio y luego cada 6 horas Objetivo glucémico: Glucemia capilar < 140 MG/DL. Corrección con insulina corriente (regular) o ultrarápida SC de acuerdo a la glucemia capilar Hay muchos esquemas. Este es uno: Hasta 119 de glucemia capilar: no corregir De 120 a 139: 2 unidades De 140 a 159: 4 unidades Mayor o igual a 160: 6 unidades

19 ANTIBIOTICOTERAPIA Ciprofloxacina: 750 mg cada 12 horas Buena penetración ósea. Útil frente a P. Aeruginosa. No es muy activa frente a anaerobios Amoxicilina/Acido clavulánico: 875 mg cada 8 horas Actividad frente a Staphylococus productores de Betalactamasa. Ampicilina/Sulbactam: mg cada 12 horas Buena actividad frente a los anaerobios Clindamicina: 300 mg cada 6 horas Muy eficaz frente a anaerobios. Actividad frente Staphylococus. Carece de actividad frente a bacilos gramnegativos Metronidazol: 500 mg cada 8 horas Sólo presenta actividad frente a anaerobios. Debe usarse en combinación

20 PARA TENER EN CUENTA La intervención quirúrgica temprana para las infecciones moderadas a severas, reducen el riesgo de amputación del miembro inferior. Evaluar infección necrotizante, gangrena o abceso profundo.

21 PARA TENER EN CUENTA Manejo del flujo vascular: Pentoxifilina o el Cilostazol. Se utilizan con la finalidad de mejorar la llegada de sangre a nivel distal y mejorar las condiciones hemorreológicas. La revascularización agresiva cuando hay severo compromiso vascular ha demostrado disminuir las amputaciones.

22 GUIA PRACTICA DE ATENCION EN GUARDIA CUATRO PASOS PARA NO EQUIVOCARSE

23 PASO 1 El paciente con pie diabético que llega a guardia suele ser el que va por su cuenta generalmente por dolor o mal estar general por sindrome febril o descompensación metabólica de su DBT. Aquel que es llevado por familiar que se asusta por el estado de la lesión. El paciente con dolor puede referir dolor en la zona de lesión, generalmente por infección, isquemia aguda por compromiso vascular de parte o todo el pie.

24 PASO 2 Si se trata de un cuadro leve cono sin hiperglucemia, infección, sin compromiso vascular agudo, se trata la hiperglucemia, se indica antibiotico cipro-metro, se indica cilostazol y pentoxifilina oral si no lo recibe, cura local de la lesión y se lo remite ambulatoriamente a consultorio de pie dbt y cirugia vascular en las siguientes 24 o 48hs

25 PASO 3 En hospitales públicos muchos pacientes son indigentes, sin contención familiar, etc, y deben ser internados si la farmacia del hospital no puede proveer los antibióticos ambulatorios. Si el paciente diabético se presenta con necrosis seca de algún dedo del pie (dedo negro), sin celulitis perilesional o mínima, también se indica atb ambulatorio, vasodilatadores y cura local del dedo con alcohol (se debe mantener vendado y humedecer la gasa con alcohol permanentemente) para momificar ese dedo.

26 PASO 4 Internación: por descompensación metabólica (cetoacidosis etc), celulitis con gran compromiso plantar, sospecha de osteomielitis, isquemia aguda del pie (blanco, frío, dolor, sin pulso etc) o isquemia crónica reagudizada (livideces, frialdad, falta de pulso etc), por motivos sociales (no puede cumplir con trat ambulatorio: indigencia, edad avanzada sin contención familiar etc).

27 REFERENCIAS Curso de actualización en Diabetes tipo 2 para médicos no especialistas - Dr Daniel Abbas y Dr. José Espinoza Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2012; 28(Suppl 1): Diagnosis and treatment of peripheral arterial Disease in diabetic patients with a foot ulcer. A Progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2012; 28(Suppl 1): Specific guidelines for the treatment of diabetic Foot infections 2011 Agradecimiento especial A la Dra. Adriana Leiva; especialista en cirugía vascular. Médica del departamento de urgencias del Hospital Ramos Mejía

28 MUCHAS GRACIAS

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