Revisión de la evidencia disponible

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1 Revisión de la evidencia disponible Este artículo es una revisión de los factores de riesgo, el cuadro clínico, los métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas para la aterosclerosis carotídea asintomática y sintomática. Dres. Thapar A, Jenkins HL, Mehta A, et al. Introducción Si bien el ateroma carotídeo puede permanecer estable durante muchos años, la ruptura de su superficie cuando la placa se vuelve inestable produce la formación de un trombo que puede embolizar hacia los territorios de las arterias oftálmica, cerebral media o cerebral anterior del mismo lado de la placa. El resultado será amaurosis transitoria o infarto de la retina del mismo lado o isquemia cerebral transitoria y accidente cerebrovascular (ACV) del lado opuesto. Este artículo es una revisión de los factores de riesgo, el cuadro clínico, los métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas para la aterosclerosis carotídea asintomática y sintomática.

2 Quién está en riesgo de aterosclerosis carotídea? Si bien la prevalencia de aterosclerosis carotídea oscila alrededor del 2,5% en las poblaciones de Europa, existen pacientes de alto riesgo que pueden aumentar considerablemente este porcentaje. El estudio Framingham, sobre una evolución de 12 años, consideró los siguientes factores de riesgo: Edad: el cociente de probabilidades aumenta alrededor de 1,7 c/10 años Tabaquismo Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Cuáles son las manifestaciones iniciales de la aterosclerosis carotídea? Los síntomas de aterosclerosis carotídea se relacionan con la formación de un trombo y la embolia ulterior y son: Amaurosis fugaz o infarto retiniano que produce pérdida del campo visual, que puede ser parcial o total si se lesiona el centro de la retina. Estos signos ocurren del mismo lado de la lesión carotídea. Isquemia cerebral transitoria contralateral (debilidad o parestesia de la cara, brazo y/o pierna). Accidente cerebrovascular con pérdida funcional sensitiva y motora de parte o de la mitad opuesta del cuerpo. Cuando la oclusión es del lado derecho se agrega afasia o disartria. Cuando el polígono de Willis está intacto la oclusión de una carótida interna puede permanecer asintomática.

3 Cuál es la evaluación inicial en el paciente sintomático? Anamnesis cuidadosa para evaluar antecedentes de isquemia cerebral transitoria o ACV. Interrogar sobre antecedentes de traumatismo de cuello, cefalea frontal o enfermedad del tejido conectivo que pueden producir disección de la arteria carótida. Generalmente se trata con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. Evaluar los factores de riesgo. Determinar si el paciente es diestro, porque según la localización de la lesión puede o no afectar el lenguaje y la habilidad motora del paciente. Corregir la presión arterial, la dislipemia y la hiperglucemia (determinar la hemoglobina glucosilada) y estimular la actividad física, como medidas de prevención secundaria. Qué investigaciones son útiles para descartar otra patología? Los estudios iniciales son: electrocardiograma, tiempo de protrombina (cuando el paciente recibe anticoagulantes) y eritrosedimentación para descartar arteritis. El paso siguiente será la tomografía computarizada (TC) cerebral y si ésta no detecta la lesión, la resonancia magnética (RM). En el paciente con ACV agudo, la sensibilidad y la especificidad de la RM son del 91% y el 95%, respectivamente, muy superiores a las de la TC. Cuáles son las primeras medidas terapéuticas en el paciente sintomático? Se iniciará tratamiento con aspirina administrando una dosis de carga de 300 mg, seguida de 75 mg/día junto con una estatina.

4 Cómo se diagnostica el ateroma carotídeo? La ecografía carotídea dúplex color dentro de las 24 horas de la consulta permite detectar un ateroma a partir de los 0,5 mm de espesor y cuantificar el grado de estenosis. Este método es rápido, seguro y portátil. Un método recomendado para clasificar la estenosis es la velocidad sistólica máxima. Si ésta es mayor de 125 cm/s corresponde a una estenosis mayor del 50% y si es mayor de 230 cm/s corresponde a una estenosis mayor del 70%. Las mediciones NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) son actualmente el método de consenso para la estenosis en el Reino Unido RU) y los EEUU. En el RU, además de la ecografía dúplex, que es de alta sensibilidad, pero de especificidad moderada, se sugirió confirmar el diagnóstico con otro estudio antes de efectuar la endarterectomía. Un metanálisis de 2009 halló un 86% de acuerdo entre ecografistas para el 70-99% de las estenosis diagnosticadas por ecografía dúplex. Los adelantos en la tecnología de la TC multidetector lograron mayor exactitud diagnóstica, similar a la de la RM con contraste en dos series de casos. La aterosclerosis carotídea sintomática moderada es más problemática, porque la medición de la estenosis es menos exacta. Cuando se eligen los estudios por imágenes, se debe tener en cuenta la facilidad de acceso, el costo, la oclusión contralateral, la presencia de un marcapaso, la calcificación extensa y la insuficiencia renal. La mayoría de las instituciones (y las recomendaciones actuales de los EEUU) emplean inicialmente la ecografía dúplex para identificar al 70-99% de las estenosis. El estudio se repite antes de la operación con un ecografista más experimentado. En casos limítrofes, en la estenosis moderada o en pacientes que consultan tarde, la arteriografía por TC multidetector o la arteriografía por resonancia magnética pueden disminuir el número de endarterectomías innecesarias.

5 Qué pacientes deben ser derivados para una posible endarterectomía? Se debe derivar urgentemente a los pacientes con estenosis del 50-99% por ecografía dúplex a un cirujano vascular para un estudio por imágenes confirmatorio y posterior endarterectomía. La cuarta recomendación del RU para el ACV aconseja efectuar la cirugía dentro de la primera semana e idealmente dentro de las primeras 48 horas, cuando el ACV es más frecuente y el beneficio de la endarterectomía es mayor. En los EEUU se emplea la revascularización para tratar pacientes asintomáticos con estenosis del 70-99%. Los pacientes con neurología estable y oclusión carotídea total no son adecuados para la endarterectomía carotídea porque no tienen riesgo de embolización a través de una arteria obstruida. Sin embargo un subgrupo de pacientes con colaterales insuficientes experimentan hipoperfusión tras la oclusión, causando una tasa anual de ACV homolateral del 5,9%. Qué otros factores son importantes al considerar al endarterectomía? Se debe tener en cuenta si el paciente es apto para la intervención y si sufrió alguna cardiopatía previa. También se debe buscar aneurisma de aorta y enfermedad arterial periférica. En el examen es necesario evaluar la extensión del cuello y ubicar la bifurcación carotídea (mediante ecografía) en relación al ángulo de la mandíbula, ya que es importante para el acceso quirúrgico a la carótida interna. En casos de ACV, documentar el grado de discapacidad porque la endarterectomía sólo es útil para aquéllos con ACV no incapacitante. La radioterapia o la cirugía de cuello previas pueden complicar la endarterectomía y hacer necesaria otra estrategia, como tratamiento médico, stent o bypass. La endarterectomía previa es importante porque la restenosis dentro del primer año se puede producir más por hiperplasia de las capas íntima y muscular que por aterosclerosis. Las enfermedades del tejido conjuntivo, como el síndrome de Marfan,

6 el síndrome de Ehlers-Danlos o la displasia fibromuscular predisponen a la disección, que generalmente no se trata con cirugía. A quiénes beneficia más la endarterectomía? La endarterectomía carotídea puede precipitar, así como también prevenir, el ACV. Para los pacientes sintomáticos los siguientes factores indican que la cirugía será beneficiosa: Estenosis creciente (50-99%), Sexo masculino, Intervención temprana, Mayor edad. Los efectos mencionados fueron constantes en dos grandes estudios aleatorizados controlados. Por ejemplo, la reducción del riesgo absoluto de ACV homolateral para un paciente con estenosis sintomática del 50-69% tratado dentro de los dos semanas es del 14,8%, pero pasadas las 12 semanas la cirugía puede ser perjudicial. Para los pacientes asintomáticos con estenosis carotídea incidental del 70-99%, tres estudios aleatorizados controlados proporcionaron evidencia de la reducción del riesgo absoluto del 1% cada año con la endarterectomía, en especial en los menores de 75 años. Cómo lograr que la cirugía sea más segura? Datos del RU indican una tasa de ACV perioperatorio o muerte del 2%, infarto del miocardio del 0,6%, hematoma del cuello del 3% y parálisis de los pares craneanos del 4%.

7 Un metanálisis de 2004 no halló diferencia significativa para el ACV o la muerte a 30 días entre la endarterectomía con anestesia local o general. El metanálisis Cochrane de 2004 de angioplastia con parche versus cierre primario halló la reducción significativa del ACV homolateral a mediano plazo con el parche. En la semana posterior a la cirugía se debe controlar estrechamente la presión arterial. Un análisis conjunto de series de casos halló aumento de la hemorragia intracerebral cuando la presión sistólica era mayor de 150 mm Hg. Ante un soplo es necesaria la interconsulta? En el pasado se pensaba que el primer signo de aterosclerosis carotídea era el soplo sobre la bifurcación de la carótida. Sin embargo, varios grandes estudios hallaron que los soplos son un marcador poco fiable de la presencia y la gravedad de la aterosclerosis carotídea. En el estudio NASCET, el soplo carotídeo homolateral tuvo sensibilidad del 63% y especificidad del 61% para la estenosis del 70-99%. Debido a esta escasa exactitud, la ecografía carotídea reemplazó a la auscultación de soplos. Se debe efectuar la detección sistemática de la aterosclerosis carotídea? Un gran estudio de cohortes de los EEUU halló una prevalencia de sólo el 0,5% de aterosclerosis carotídea asintomática del 70-99% tratable por cirugía en personas mayores de 65 años, con una tasa de ACV homolateral a cinco años de sólo el 5%. En concordancia con esto, las recomendaciones actuales del RU señalan que la búsqueda de casos (incluidos aquéllos con un soplo asintomático) es innecesaria para la aterosclerosis carotídea asintomática. Las recomendaciones de los EEUU no aconsejan la detección sistemática, pero afirman que los pacientes con un soplo son candidatos razonables para la ecografía carotídea.

8 Cuál es la evolución natural de la aterosclerosis carotídea asintomática? Estudios de cohortes recientes hallaron que las tasas de ACV homolateral asociadas con la estenosis carotídea asintomática en la actualidad son inferiores al 1% por año, mientras que 10 años atrás eran superiores al 2%. Estos pacientes tienen mayor riesgo de muerte por cardiopatía isquémica y por ello se debe efectuar la interconsulta con un médico interesado en la modificación de los factores de riesgo. Cuál es el tratamiento médico de la enfermedad carotídea? Las personas con aterosclerosis carotídea tienen muy alto riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. Para los pacientes sintomáticos, el Royal College of Physicians del RU recomienda antiplaquetarios de por vida (clopidogrel 75 mg diarios), descenso de la presión arterial (<130/80 mm Hg después de la fase aguda), estatinas para disminuir la lipoproteína de baja densidad (LDL) a menos de 2,0 mmol/l, apoyo multimodal para dejar el tabaquismo y 2,5 horas por semana de ejercicio de intensidad moderada. En los EEUU las cifras deseadas son: presión arterial < 140/90 mm Hg y LDL < 2,6 mmol/l. Existen declaraciones de consenso internacionales para el tratamiento médico de la aterosclerosis carotídea asintomática. Nuevos fármacos en investigación son el dalcetrapib para regular las concentraciones de la lipoproteína de alta densidad y la siguiente generación de inhibidores plaquetarios P2Y12. Cuáles son los datos actuales para el stent carotídeo? Una revisión de 2012 analizó la evolución de pacientes sintomáticos y asintomáticos tratados con angioplastia carotídea y colocación de stent versus endarterectomía. En 16 estudios de 7572 pacientes sintomáticos, la colocación de stent se asoció con riesgo significativamente mayor de ACV o muerte a 30 días, especialmente en los mayores de 70 años.

9 Las tasas alejadas de ACV homolateral fueron similares para ambas intervenciones. El stent se asoció con menos infartos de miocardio y menos parálisis de los pares craneanos. Expertos internacionales recomiendan que hasta que las tasas de ACV perioperatorio o muerte disminuyan con el stent, la endarterectomía debe ser el procedimiento de elección para la aterosclerosis carotídea. Sin embargo, en los EEUU, la colocación de un stent se considera una alternativa a la endarterectomía si la tasa de ACV perioperatorio de la institución es < 6%. En pacientes asintomáticos no se observaron diferencias significativas en los riesgos de ACV o muerte a 30 días entre los grupos con cirugía o con stent. Tampoco hubo diferencias significativas en los resultados alejados para ambos grupos. Otros estudios están evaluando los resultados en pacientes asintomáticos con intervención versus tratamiento médico y cirugía versus stent. Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira