Seguimiento a largo plazo de los stents carotídeos. Siguen funcionando después de 10 años?

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1 Seguimiento a largo plazo de los stents carotídeos. Siguen funcionando después de 10 años? Poster no.: S-1250 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. M. Molinos Urien, E. Garcia Garrigos, J. I. Gallego León, F. Ballenilla Marco, L. Jaques Pérez, M. D. Pascual Robles; Alicante/ ES Palabras clave: Prótesis, Obstrucción /Oclusión, Dilatación, Endoprótesis / Stents, Angioplastia, Ultrasonidos-Doppler color, Fluoroscopia, Arteriografía con catéter, Cabeza y cuello, Intervencionista vascular, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2012/S-1250 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 10

2 Objetivos Valorar la funcionalidad/permeabilidad de los stents carotídeos implantados hace más de 10 años en el Hospital General Universitario de Alicante. Material y método MATERIAL Y METODO Introducción Los procedimientos endovasculares constituyen una alternativa emergente de tratamiento de la patología carotídea extracraneal, pero la eficacia a largo plazo es controvertida Este estudio retrospectivo analiza la experiencia en nuestro centro en pacientes con angioplastia con stent de carótida implantado hace 10 ó más años. Se revisa la literatura para discutir los resultados clínicos y radiológicos. MÉTODO Se realizaron búsquedas en nuestra base de datos de los casos de angioplastia carotídea con implantación de stent antes de Población de pacientes Antes de 1998 se realizaron 37 stentings carotídeos en 36 pacientes. A todos ellos se les realizó una angiografía diagnóstica después de una extensa exploración neurológica no invasiva y ecografía Doppler carotídea. Los criterios de tratamiento, de acuerdo con las directrices aprobadas en la época, incluián los pacientes asintomáticos con estenosis mayor al 80% o sintomáticos con estenosis superior al 60%. El grado de estenosis se evaluó según los criterios NASCET. Sólo un paciente (n º 6 MRR) que no cumplía este criterio fue remitido para tratamiento, por un pseudoaneurisma yatrogeno. Procedimiento Página 2 de 10

3 Los procedimientos terapéuticos se realizaron por dos neurorradiólogos de nuestra unidad bajo sedación consciente y monitorización de pacientes a cargo de un anestesista. Todos los procedimientos se llevaron a cabo después de una angiografía diagnóstica, que confirmó la estenosis carotídea diagnosticada por técnicas no invasivas (ecografía Doppler). Este estudio se utiliza para planificar el tratamiento y seleccionar el material necesario. La revascularización carotídea se hizo sin sistema de protección embólica (no disponible en aquel momento). Seguimiento Se realizaron evaluaciones clínicas y radiológicas de los pacientes a corto plazo (<= 3 años), medio (3 a 5 años), largo (5 a 9 años) y muy largo plazo (> = 10 años). Se realizó un seguimiento retrospectivo clínico (revisión de la historia clínica, anamnesis y exploración física final) y radiológico (arteriografía, angiotc o ecografía) de los pacientes a corto (1-3 años), medio (3-5 años), largo (5-9 años) y muy largo plazo (>10 años) valorando nuevos eventos tromboembólicos y la permeabilidad de stent. Resultados Se identificaron retrospectivamente en la base de datos de nuestro hospital un total de 36 pacientes, (31 varones y 5 mujeres con edades en el momento de la colocación del stent de entre 55 y 79 años. Media 69 años) A los que se les había colocado un stent carotídeo extracraneal hace más de una década. Un paciente recibió tratamiento bilateral, haciendo un total de 37 stents. El grado de estenosis era de un 80 a un 98% de la luz carotídea. 12 pacientes tenían antecedentes de eventos isquémicos cerebrales ( accidente isquémico transitorio, y 21 infartos cerebrales). 2 casos eran estenosis carotídeas asintomáticas, y uno fue tratado por un pseudoaneurisma yatrógeno. Se realizó un seguimiento clínico y radiológico a corto, medio largo y muy largo plazo, centrándose en los eventos tromboembólicos y la permeabilidad del stent. (tablas 1 y 2). De los 36 pacientes a los que se le realizó ATP hace más de 10 años, hubo 15 exitus a lo largo del seguimiento (2 de ellos por causas oncológicas - uno de ellos, el del stent bilateral- y 13 por causas no recogidas en la historia) y 4 pérdidas. Página 3 de 10

4 17 pacientes permanecen con vida, 7 de los cuales se negaron a la realización del control clínico y radiológico a muy largo plazo por diferentes razones. Clínicamente se encontraron 5 eventos adversos cardioembólicos (4 infartos agudos de miocardio, 1 isquemia de miembros inferiores). De los 10 stents carotídeos implantados antes del 1998, 8 están permeables (80 %) (fig 1), 1 presenta una estenosis asintomática del 50% (fig 2) y 1 una oclusión. El stent ocluido fue el que se colocó como tratamiento del pseudoaneurisma (fig 3). Discusión La angioplastia y colocación de stent es una técnica cada vez más presente en la práctica médica, como alternativa a la endarterectomia para el tratamiento de estenosis carotídeas extracraneales. Los ratios de eficacia y morbi-mortalidad son similares a los de la reparación quirúrgica, según está aceptado hoy en día. No obstante no hay mucha experiencia sobre la durabilidad del procedimiento. Muy pocas series han evaluado a largo plazo el estado clínico y la permeabilidad del stent. (Ref 1). A nuestro modo de ver esta cuestión no está todavía esclarecida en la literatura, por ello el objetivo de nuestro estudio es revisar nuestros casos centrándonos en las complicaciones cardio-vasculares y las características radiológicas de los stents implantados hace más de una década. Como en todo estudio retrospectivo existen problemas metodológicos inherentes. La base de datos a la que tuvimos acceso había tenido varias puestas al día, perdiendo parte de la información de los casos más antiguos, agravado por el hecho de que al ser nuestro hospital de referencia en el tratamiento neuro-endovascular para la provincia de Alicante, una vez realizada la intervención, los pacientes retornaban para el seguimiento a su hospital de origen. Teniendo en cuenta que los pacientes a los que se les realiza una angioplastia carotídea con stent normalmente presentan un contexto clínico complicado con numerosos factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades, y la elevada edad media de los pacientes a los que se les aplicó el procedimiento (alrededor de 69 años) podría explicarse el número elevado de pérdidas de seguimiento (rechazaban ser reevaluados por elevada edad, desmotivación, institucionalización, o pluripatologías). El 80% de los stents de hace más de 10 años revisados, no presentaban alteraciones. Si excluimos el caso de oclusión cuya indicación no fue por enfermedad aterotrombótica sino por pseudoaneurisma, el porcentaje de complicaciones fue de un 11%. Indicando un elevado nivel de permeabilidad a muy largo plazo. Página 4 de 10

5 El pequeño número de eventos embólicos en el seguimiento indican un elevado nivel de protección. En relación a estos hallazgos podemos confirmar que la angioplastia mediante colocación de stents es una técnica efectiva y segura a largo plazo. Considerando estos resultados, la elevada esperanza de vida no nos parece un argumento decisivo a la hora de indicar tratamiento quirúrgico de la estenosis carotídea en vez de tratamiento endovascular. Images for this section: Fig. 1: Mujer de 64 años con una estenosis de la carótida interna izquierda de un 95%. A, B, C: Imágenes de angiografía antes y después de la colocación del stent. D,E: Ecografía Doppler de seguimiento a muy largo plazo, que muestra un flujo carotídeo adecuado. F: Imagen sagital de Reconstrucción MIP de un angiotc de control, que muestra la morfología normal del stent. Página 5 de 10

6 Fig. 2: Mujer de 79 años con alto grado de estenosis de la carótida interna izquierda. A, B: Angiografía que muestra alto grado de estenosis de la carótida interna izquierda, e imagen de la colocación del stent. C, D, E: Ecogarfía Doppler de control en el seguimineto a largo plazo que muestra estenosis del 50%. Página 6 de 10

7 Fig. 3: Varón de 62 años en el que se colocó stent por pseudoaneurisma del bulbo carótideo izquierdo. A,B: Angiografía en la que se aprecia un pseudoaneurisma en bulbo carotídeo izquierdo. C: Imagen de la colocación del stent carotídeo izquierdo. D,E: Ecografía Doppler color que muestra oclusión del stent en el seguimiento a largo plazo. Página 7 de 10

8 Table 1: Seguimiento a corto plazo: Seguimiento 1-3 años tras la colocación de stent carotídeo. Seguimiento a medio plazo: Seguimiento de 3 a 5 años tras la colocación de stent carotídeo. Seguimiento a largo plazo: Seguimiento de 5 a 9 años tras la colocación de stent carotídeo. Seguimiento a muy largo plazo: Seguimiento # 10 años tras la colocación de stent carotídeo. OK: Pacientes que están clínica y radiológicamente bien tras la colocación de un stent carotídeo. XXXX: Pacientes con pérdida de seguimiento. VIVO: Pacientes que están vivos tras más de 10 años de la colocación de un stent carotídeo. Est: Estenosis. IAM: Infarto agudo de miocardio. IAMMII: Isquemia aguda periférica de miembros inferiores. : Fallecido. (continúa en tabla 2) Página 8 de 10

9 Table 2: Seguimiento a corto plazo: Seguimiento 1-3 años tras la colocación de stent carotídeo. Seguimiento a medio plazo: Seguimiento de 3 a 5 años tras la colocación de stent carotídeo. Seguimiento a largo plazo: Seguimiento de 5 a 9 años tras la colocación de stent carotídeo. Seguimiento a muy largo plazo: Seguimiento # 10 años tras la colocación de stent carotídeo. OK: Pacientes que están clínica y radiológicamente bien tras la colocación de un stent carotídeo. XXXX: Pacientes con pérdida de seguimiento. VIVO: Pacientes que están vivos tras más de 10 años de la colocación de un stent carotídeo. Est: Estenosis. IAM: Infarto agudo de miocardio. IAMMII: Isquemia aguda periférica de miembros inferiores. : Fallecido. Página 9 de 10

10 Conclusiones La ATP con implantación de stents para el tratamiento de estenosis carotídeas es un método eficaz a muy largo plazo, constituyendo una opción terapéutica para los pacientes más jóvenes con esperanza de vida larga. Bibliografía: Referencia 1: Kappelle LG, Eliasziw M, Fox AJ, Barnett HJ. Small, unruptered intracranial aneurysms and management of symptomatic carotid artery stenosis: North American symptomatic carotid endarterectomy trial group. Neurology 2000;55: Página 10 de 10