Anexo 3 Convenio modificatorio al Convenio específico de financiamiento

Transcripción

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2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Fondo de Investigación en Salud (FIS) Convenio Modificatorio al Convenio Específico de Financiamiento Convenio modificatorio Número (1) relativo al Convenio específico de financiamiento del protocolo (2) ; que celebraron por una parte EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, en su carácter de Fideicomitente del Fideicomiso denominado Fondo de Investigación en Salud, al que en lo sucesivo se denominará EL INSTITUTO, representado en este acto por el Coordinador de Investigación en Salud y Presidente del Comité Técnico del Fondo de Investigación en Salud el C. (3) asistido en este acto por el C. (4) en su calidad de Secretario Administrativo del Comité Técnico del Fondo de Investigación en Salud y por la otra parte el C. (5) como RESPONSABLE TÉCNICO y el C. (6) como RESPONSABLE ADMINISTRATIVO, al tenor de las siguientes DECLARACIONES Y CLÁUSULAS: D E C L A R A C I O N E S I.- Declara EL INSTITUTO por parte de su Representante Legal que: I.1. Es un Organismo Público Descentralizado con personalidad jurídica y patrimonio propios en términos de los artículos 4 y 5 de la Ley del Seguro Social, y que esta facultado para realizar toda clase de actos necesarios para el cumplimiento de sus finalidades. I.2. Con fecha 15 de agosto de 2008, celebró con el Banco Nacional de México, S.A., en su carácter de Institución Fiduciaria, el contrato de fideicomiso para la Constitución y Administración del Fondo de Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico, denominado Fondo de Investigación en Salud, de conformidad con lo previsto en la Ley de Ciencia y Tecnología; instrumento jurídico que administra el Titular de la Coordinación de Investigación en Salud. I.3. De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 169 del Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social, los recursos financieros que se obtengan para la realización de investigaciones en salud por concepto de aportaciones y donativos de personas físicas, instituciones, empresas y organizaciones filantrópicas, públicas o privadas, nacionales o extranjeras, otorgados para el apoyo de la investigación que se realiza en el Instituto, se administrarán a través de los mecanismos administrativos que éste determine, considerándose como tal, para efectos del presente Convenio, al Fondo de Investigación en Salud, en adelante EL FONDO Página 2 de 16 Clave:

3 I.4. El Coordinador de Investigación en Salud de EL INSTITUTO, se encuentra facultado para suscribir el presente instrumento jurídico, según consta en la Escritura Pública número (7) de fecha (8) otorgada ante la fe del Notario Público número (9) de (10), (11), el Licenciado (12). I.5. Con fecha (13) celebró con el C. (14) en su carácter de RESPONSABLE TÉCNICO y con el C. (15) en su carácter de RESPONSABLE ADMINISTRATIVO, el Convenio Específico de Financiamiento con el objeto de canalizar los recursos económicos para el desarrollo de las actividades de investigación en salud, para llevar a cabo la realización del (16) de investigación en salud titulado (17), con número de registro institucional correspondiente ante la Comisión Nacional de Investigación Científica o el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud (18) y número de referencia en el Fondo de Investigación en Salud (19), cuyo desglose presupuestal fue debidamente autorizado. El cual están de acuerdo en modificar en (20) por motivo de (21). I.6. Señala como domicilio para los efectos legales que se deriven del presente Convenio, el ubicado en Avenida Cuauhtémoc No. 330, 4o. Piso, Colonia Doctores, Código Postal 06720, México, Distrito Federal. II.- Declara EL RESPONSABLE TÉCNICO que: II.1. Es un trabajador en activo del Instituto Mexicano del Seguro Social, que cuenta con el número de matrícula (22), con categoría de (23). II.2. Se encuentra adscrito a (24) cuyo centro de trabajo se encuentra ubicado en (25). II.3. Cuenta con el Título Profesional de (26). II.4. Para los efectos del presente Convenio señala como su domicilio particular el ubicado en (27). (En caso de Convenio modificatorio por cambio del RESPONSABLE TÉCNICO ): II.5. Declara EL RESPONSABLE TÉCNICO sustituto que: II.6. Es un trabajador en activo del Instituto Mexicano del Seguro Social, que cuenta con el número de matrícula (28), con categoría de (29). II.7. Se encuentra adscrito a (30) cuyo centro de trabajo se encuentra ubicado en (31). II.8. Cuenta con el Título Profesional de (32) Página 3 de 16 Clave:

4 II.9. Para los efectos del presente Convenio señala como su domicilio particular el ubicado en (33). II.10. Hace constar que recibió de conformidad los avances en la administración y la realización del (34) titulado (35), que forma parte de este Convenio modificatorio como Anexo número 1. III. Declara el RESPONSABLE ADMINISTRATIVO que: III.1. Es un trabajador activo del Instituto Mexicano del Seguro Social, que cuenta con número de matrícula (36), con categoría (37). III.2. Se encuentra adscrito a (38), cuyo centro de trabajo se encuentra ubicado en (39). III.3. Para los efectos del presente Convenio señala como su domicilio particular el ubicado en (40). (En caso de Convenio modificatorio por cambio del RESPONSABLE ADMINISTRATIVO ): III.4. Declara el RESPONSABLE ADMINISTRATIVO sustituto que: III.5. Es un trabajador activo del Instituto Mexicano del Seguro Social, que cuenta con número de matrícula (41), con categoría (42). III.6. Se encuentra adscrito a (43), cuyo centro de trabajo se encuentra ubicado en (44). III.7. Para los efectos del presente Convenio señala como su domicilio particular el ubicado en (45). III.8. Hace constar que recibió de conformidad el acta entrega-recepción con los avances en la administración y la realización del (46) titulado (47), que forma parte de este Convenio modificatorio como anexo número 1. Expuesto lo anterior, las partes otorgan las siguientes: C L Á U S U L A S (En caso de Convenio modificatorio por el monto de financiamiento): PRIMERA.- MODIFICACIÓN. LAS PARTES convienen en modificar la CLAÚSULA SEGUNDA, que se refiere al monto del apoyo financiero, la cual quedará de la siguiente manera: Página 4 de 16 Clave:

5 SEGUNDA.- EL MONTO DE APOYO FINANCIERO. EL FONDO por conducto de LA FIDUCIARIA ministrará al RESPONSABLE TECNICO y al RESPONSABLE ADMINISTRATIVO la cantidad de $ (48) ( (49) 00/100 M. N.), conforme a lo establecido en el desglose presupuestal contenido en el Anexo Número 1, la cual se (50), por las siguientes razones: (51) ; por lo tanto, queda como cantidad total del monto $ (52) ( (53) 00/100 M. N.) conforme a lo establecido en el nuevo desglose presupuestal contenido en el Anexo Número 1. (En caso de Convenio modificatorio por la vigencia): PRIMERA.- MODIFICACIÓN. LAS PARTES convienen en modificar la CLAÚSULA DECIMA QUINTA, que se refiere a la vigencia del apoyo financiero, la cual quedará de la siguiente manera: SEGUNDA.- VIGENCIA. Las partes convienen que en la vigencia del Convenio específico de financiamiento con el objeto de canalizar los recursos económicos para el desarrollo de las actividades de investigación en salud, para llevar a cabo la realización del proyecto de investigación en salud titulado (54), con número de registro institucional correspondiente ante la Comisión Nacional de Investigación Científica o el Comité Local de Investigación y Ética e Investigación en Salud (55) y número de referencia en el Fondo de Investigación en Salud (56) se modifica para comprender a partir del día de su firma y hasta el (57). (En caso de Convenio modificatorio por cambio del RESPONSABLE TÉCNICO ): PRIMERA.- MODIFICACIÓN. El presente Convenio modificatorio que celebran las partes, se da por la razón de que el RESPONSABLE TÉCNICO se (58), lo cual se acredita con el documento denominado (59), tal como se desprende del oficio número (60) de fecha (61) de la Comisión Nacional de Investigación Científica o del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud correspondiente. SEGUNDA.- SUSTITUCIÓN. Como consecuencia de lo anterior, se hace la sustitución del C. (62) suscriptor inicial como RESPONSABLE TÉCNICO, designando en su lugar al C. (63), quien se obliga mediante el presente Convenio a cumplir con todas y cada una de las cláusulas pactadas en el Convenio FIS/IMSS/ (64). (En caso de Convenio modificatorio por cambio RESPONSABLE ADMINISTRATIVO ): PRIMERA.- MODIFICACIÓN. El presente Convenio modificatorio que celebran las partes, se da por la razón de que el RESPONSABLE ADMINISTRATIVO se (65), lo cual se acredita con el documento denominado (66). SEGUNDA.- SUSTITUCIÓN. Como consecuencia de lo anterior, se hace la sustitución del C. (67) suscriptor inicial como RESPONSABLE ADMINISTRATIVO, designando en su lugar al C. (68), quien se obliga mediante el presente Convenio a cumplir con todas y cada una de las cláusulas pactadas en el Contrato FIS/IMSS/ (69) Página 5 de 16 Clave:

6 TERCERA. LAS PARTES acuerdan, que salvo la modificación que se menciona en la cláusula anterior, las cláusulas pactadas en el Convenio especifico de financiamiento FIS/IMSS (70), se ratifican todas y cada una de ellas para quedar en los mismos términos en que se acordaron en el protocolo mencionado con anterioridad, sin que sufra cambio alguno las mismas, por lo que las partes siguen igualmente obligadas a su cumplimiento hasta la finalización del objetivo que se fijó en dicho Convenio, que precisamente es el (71). Leído que fue el presente y enteradas las partes de sus alcances legales, lo ratifican y firman en la Ciudad de México, el día de (72) de 20, por quintuplicado quedando un ejemplar en poder de EL RESPONSABLE TECNICO y los restantes en poder de EL INSTITUTO Página 6 de 16 Clave:

7 POR EL INSTITUTO ASISTE (73) (NOMBRE COMPLETO Y FIRMA) Coordinador de Investigación en Salud Presidente del Comité Técnico del Fondo de Investigación en Salud (74) (NOMBRE COMPLETO Y FIRMA) Secretario Administrativo del Comité Técnico del Fondo de Investigación en Salud RESPONSABLE TÉCNICO RESPONSABLE ADMINISTRATIVO (75) (NOMBRE COMPLETO Y FIRMA) (76) (NOMBRE COMPLETO Y FIRMA) En caso de sustitución de RESPONSABLE TÉCNICO RESPONSABLE TÉCNICO SUSTITUTO (77) (NOMBRE COMPLETO Y FIRMA) En caso de sustitución de RESPONSABLE ADMINISTRATIVO RESPONSABLE ADMINISTRATIVO SUSTITUTO (78) (NOMBRE COMPLETO Y FIRMA) Las firmas que anteceden, se refiere al Convenio modificatorio de fecha (79), del protocolo titulado (80) Página 7 de 16 Clave:

8 No DATO ANOTAR 1 Convenio modificatorio Número El número consecutivo que le corresponda al Convenio modificatorio del Convenio específico de financiamiento. 2 Del protocolo Título del protocolo de investigación en salud con apoyo financiero. 3 El C. El o los nombre (s) y los apellidos paterno y materno completos del Titular de la Coordinación de Investigación en Salud y Presidente del Comité Técnico del Fondo de Investigación en Salud. 4 Por el C. El o los nombre (s) y los apellidos paterno y materno completos del Secretario Administrativo del Comité Técnico del Fondo de Investigación en Salud. 5 Parte el C. El o los nombre (s) y los apellidos paterno y materno completos de la persona que funja como Responsable Técnico. 6 Y el C. El o los nombre (s) y los apellidos paterno y materno completos de la persona que funja como Responsable Administrativo. 7 Escritura Pública Número El número de testimonio del poder notarial. 8 De fecha El día, mes y año de emisión del testimonio del poder notarial. 9 Notario Público Número El número de la Notaria Pública que otorgó el testimonio del poder notarial. 10 De La ciudad donde se encuentra la Notaría Pública. Página 8 de 16 Clave:

9 No. DATO ANOTAR 11 La entidad federativa donde se encuentra la Notaría Pública. 12 El Licenciado El o los nombre (s) y los apellidos paterno y materno completos del Notario Público. 13 Con fecha Fecha en que se celebró el Convenio específico de financiamiento. 14 Con el C. El o los nombre (s) y los apellidos paterno y materno completos de la persona que funja como Responsable Técnico. 15 Y con el C. El o los nombre (s) y los apellidos paterno y materno completos de la persona que funja como Responsable Administrativo. 16 La realización del <Protocolo de investigación en salud> o <Proyecto para el desarrollo de la Investigación> según aplique. 17 Titulado Título del protocolo de investigación en salud con apoyo financiero. 18 En salud Número de registro institucional que se haya otorgado al protocolo de investigación en salud al ser autorizado por la Comisión Nacional de Investigación Científica o el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud. 19 En el Fondo de Investigación en Salud El número de referencia en el Fondo de Investigación en Salud. 20 Modificar en La modificación que se efectúa al Convenio específico de financiamiento. Página 9 de 16 Clave:

10 No. DATO ANOTAR 21 Motivo de El motivo por el que se efectúa la modificación al Convenio específico de financiamiento. 22 Número de matrícula El número de matrícula asignada al Responsable Técnico por el Instituto Mexicano del Seguro Social que aparece en su comprobante de pago. 23 Categoría de El nombre de la categoría contractual asignada al Responsable Técnico por el Instituto Mexicano del Seguro Social que aparece en su comprobante de pago. 24 Adscrito a El servicio o área de trabajo de adscripción del Responsable Técnico como se describe en el comprobante de pago. 25 Ubicado en El nombre de la calle, el número interior y número exterior, la colonia, el municipio o delegación política, la entidad federativa y el código postal del centro de trabajo del Responsable Técnico. 26 Título Profesional de El nombre completo de los estudios profesionales acreditados por la Universidad o Centro de Estudios Superiores que otorga el título. 27 El ubicado en El nombre de la calle, el número interior y número exterior, la colonia, el municipio o delegación política, la entidad federativa y el código postal del domicilio particular del Responsable Técnico. 28 Número de matrícula El número de matrícula asignada al Responsable Técnico por el Instituto Mexicano del Seguro Social que aparece en su comprobante de pago. Página 10 de 16 Clave:

11 No. DATO ANOTAR 29 Categoría de El nombre de la categoría contractual asignada al Responsable Técnico por el Instituto Mexicano del Seguro Social que aparece en su comprobante de pago. 30 Adscrito a El servicio o área de trabajo de adscripción del Responsable Técnico como se describe en el comprobante de pago. 31 Ubicado en El nombre de la calle, el número interior y número exterior, la colonia, el municipio o delegación política, la entidad federativa y el código postal del centro de trabajo del Responsable Técnico. 32 Título Profesional de El nombre completo de los estudios profesionales acreditados por la Universidad o Centro de Estudios Superiores que otorga el título. 33 El ubicado en El nombre de la calle, el número interior y número exterior, la colonia, el municipio o delegación política, la entidad federativa y el código postal del domicilio particular Responsable Técnico. 34 La realización del <Protocolo de investigación en salud> o <Proyecto para el desarrollo de la Investigación> según aplique. 35 Titulado Título del protocolo de investigación en salud con apoyo financiero. 36 Número de matrícula El número de matrícula asignada al Responsable Administrativo por el Instituto Mexicano del Seguro Social que aparece en su comprobante de pago. Página 11 de 16 Clave:

12 No. DATO ANOTAR 37 Categoría de El nombre de la categoría contractual asignada al Responsable Administrativo por el Instituto Mexicano del Seguro Social que aparece en su comprobante de pago. 38 Adscrito a El servicio o área de trabajo de adscripción del Responsable Administrativo como se describe en el comprobante de pago. 39 Ubicado en El nombre de la calle, el número interior y número exterior, la colonia, el municipio o delegación política, la entidad federativa y el código postal del centro de trabajo del Responsable Administrativo. 40 El ubicado en El nombre de la calle, el número interior y número exterior, la colonia, el municipio o delegación política, la entidad federativa y el código postal del domicilio particular Responsable Administrativo. 41 Número de matrícula El número de matrícula asignada al Responsable Administrativo sustituto por el Instituto Mexicano del Seguro Social que aparece en su comprobante de pago. 42 Categoría de El nombre de la categoría contractual asignada al Responsable Administrativo sustituto por el Instituto Mexicano del Seguro Social que aparece en su comprobante de pago. 43 Adscrito a El servicio o área de trabajo de adscripción del Responsable Administrativo sustituto como se describe en el comprobante de pago. Página 12 de 16 Clave:

13 No DATO ANOTAR 44 Ubicado en El nombre de la calle, el número interior y número exterior, la colonia, el municipio o delegación política, la entidad federativa y el código postal del Centro de Trabajo del Responsable Administrativo sustituto. 45 El ubicado en El nombre de la calle, el número interior y número exterior, la colonia, el municipio o delegación política, la entidad federativa y el código postal del domicilio particular Responsable Administrativo. 46 La realización del <Protocolo de investigación en salud> o <Proyecto para el desarrollo de la investigación> según aplique. 47 Titulado Título del protocolo de investigación en salud con apoyo financiero. 48 Cantidad de $ Cantidad de dinero en número, en pesos mexicanos. 49 ( ) Cantidad de dinero en letra, en pesos mexicanos. 50 Cual se Situación del recurso. 51 Razones Motivo de la situación el recurso. 52 Del monto Cantidad de dinero en número, en pesos mexicanos. 53 ( ) Cantidad de dinero en letra, en pesos mexicanos. 54 Titulado Título del protocolo de investigación en salud con apoyo financiero. Página 13 de 16 Clave:

14 Nº DATO ANOTAR 55 En salud Número de registro que se haya otorgado al protocolo de investigación en salud al ser autorizado por la Comisión Nacional de Investigación Científica o el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud. 56 En el Fondo de Investigación en Salud El número de referencia del Fondo de Investigación en Salud. 57 Hasta el Registrar la fecha de término de la vigencia. 58 A razón de que el RESPONSABLE TECNICO se Motivo por el cual se origina el presente Convenio, especificar causa ya sea por jubilación, defunción, renuncia, etc. 59 Documento denominado Especificar documento con que acredita el punto anterior. 60 Oficio número Registrar número del oficio de la Comisión Nacional de Investigación Científica o Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud. 61 De fecha Registrar fecha del oficio de la Comisión Nacional de Investigación Científica o Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud. 62 Se hace la sustitución del C. 63 Designando en su lugar al C. Registrar nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Responsable Técnico anterior. Registrar nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Responsable Técnico que asumirá el cargo. Página 14 de 16 Clave:

15 No. DATO ANOTAR 64 Del FIS/IMSS/ El número del Convenio específico de financiamiento. 65 A razón de que el RESPONSABLE ADMINISTRATIVO se Motivo por el cual se origina el presente Convenio, especificar causa ya sea por jubilación, defunción, renuncia, etc. 66 Documento denominado Especificar documento con que acredita la circunstancia del Responsable Administrativo. 67 Se hace la sustitución del C. 68 Designando en su lugar al C. Registrar nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Responsable Administrativo anterior. Registrar nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Responsable Administrativo que asumirá el cargo. 69 Del FIS/IMSS/ El número del Convenio específico de financiamiento. 70 FIS/ IMSS/ El número del Convenio específico de financiamiento. 71 Es el Objetivo del Convenio específico de financiamiento. 72 El día Día, mes y año en la que se celebra el Convenio modificatorio 73 Por EL INSTITUTO Registrar nombre (s) y apellidos paterno y materno del Coordinador de Investigación en Salud, Presidente del Comité Técnico del Fondo. Página 15 de 16 Clave:

16 No. DATO ANOTAR 74 ASISTE Registrar nombre (s), apellido paterno y apellido materno Secretario Administrativo del Comité Técnico del Fondo. 75 RESPONSABLE TECNICO 76 RESPONSABLE ADMINISTRATIVO 77 RESPONSABLE TECNICO 78 RESPONSABLE ADMINISTRATIVO Registrar nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Responsable Técnico que suscribió el Convenio específico de financiamiento. Registrar nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Responsable Administrativo que suscribió el Convenio específico de financiamiento. Registra nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Responsable Técnico que sustituye al original. Registra nombre (s), apellido paterno y apellido materno del Responsable Administrativo que sustituye al original. 79 Fecha Día, mes y año en la que se celebra el Convenio modificatorio. 80 Titulado Título del protocolo de investigación en salud con apoyo financiero. Página 16 de 16 Clave: